IL PRE-TRAPIANTO DI RENE Divisione di Nefrologia e Dialisi Ospedale S. Giovanni Bosco Direttore: Dr. Francesco QUARELLO IL PRE-TRAPIANTO DI RENE BUON GIORNO SONO GREMO SIMONA INFERMIERA PROFESSIONALE DELL’OSPEDALE G. BOSCO DI TORINO E LAVORO IN EMODIALISI.. SIMONA GREMO

DEFINIZIONE TRAPIANTO E’ l’inserimento nell’ organismo di un individuo , detto Ricevente, nel quale un processo patologico ha definitivamente compromesso una funzione vitale, di un organo sano proveniente da un individuo detto Donatore, in grado di ripristinarla

PARLIAMO DI . . . DONATORE RICEVENTE PREPARAZIONE DEL CANDIDATO AL TRAPIANTO DI RENE COMPATIBILITA’

IL DONATORE

La fascia di eta’compresa fra i 14 e 55 aa concide con i migliori risultati di sopravvivenza del rene . DONATORE

L’incidenza dei cosidetti donatori “ideali” e’ in costante diminuizione. I cosidetti donatori “marginali” sono in costante crescita.

ipertensione,diabete e DONATORE MARGINALE Eta’ Anamnesi positiva per ipertensione,diabete e pregressa patologia cardiovascolare

Donatore anziano (Eta’) Doppio TX Biopsia rene Donatore Marginale Mai rischi zero Clearance sec. Cockroft Gault Causa di morte Fattori Comorbidi Biopsia Prostatica

Nel trapianto in genere , ma in particolare nel caso del donatore marginale … Si deve prendere atto che si opera sempre in condizioni di rischio minimo, MAI in condizioni di rischio ZERO e questa condizione deve essere condivisa con il paziente in termini di consenso informato dettagliato

BIOPSIA - SCORE Score 1:lesione vasi < 20% Score tra4-6:doppio tx e cok tra 30-70 Score 2:lesioni vasi 20%-50% Score < a 3 + cok >70 in pz >50 aa tx singolo Score 3:lesioni vasi > 50% Score 7 non utilizzato

TX DA VIVENTE Sufficiente compatibilita’ ABO e cross-match neg Numerosi vantaggi: > sopravvivenza < attesa programmazione < costi < rischio di trasmissione

(asse iliaco-femorale) Doppio Trapianto Indicazioni: Controindicazioni: Rene policistici >50aa 2° Trapianto Vasi compromessi (asse iliaco-femorale)

Trapianto combinato Rene-Pancreas Rene-Fegato Rene-Cuore

IL RICEVENTE

Controindicazioni al trapianto ASSOLUTE Neoplasie in atto o non adeguatamente risolte Insufficienze di organi salvavita non sostituibili Gravi vasculopatie generalizzate Psicopatie non compatibili con un’adeguata compliance

Controindicazioni al trapianto RELATIVE Eta’ maggiore di …… Fattori comorbidi(cardiovascolari,malattie complesse,gastroenterici,etc) Malattie renali ad elevata recidiva Obesita’(BMI >30) Malformazioni maggiori delle vie urinarie Neoplasie in anamnesi

Preparazione del candidato al trapianto di rene

Scelta del candidato Richiesta del pz Valutazione del medico e infermiere Eta’ Condizioni fisiche e psico sociali

C A N D I T O TX RENE-PANCREAS TX RENE TX RENE TX RENE AMBULATORIO TX RENE TX RENE AMBULATORIO TX TX RENE TX RENE-PANCREAS EMODIALISI TX RENE-FEGATO TX DA VIVENTE

Valutazione dell’idoneita’ del p.te S.Neoplasie S.Nefropatia originaria S. Polmonare S.epatico S.cardiovascolare S.Infettivologico S. cerebrale S.vascolare perif. S.urologico S. gastrointestinale Sfera psichica Rischio individuale

SCREENING NEOPLASTICO POSITIVO OCCULTE MAMMOGRAFIA NON IDONEO PAP-TEST PSA COLONSCOPIA RX TORACE VIS.PNEUMOLOGICA

SCREENING INFETTIVOLOGICO INFEZIONI ATTIVE NO TX HIV MANTOUX PANORAMICA UROCULTURA RX TORACE IDONEITA’ VIS.NEFROLOGO DELL’ODONTOIATRA

SCREENING NEFROPATIE ORIGINARIE Valutazione clinica del medico Biopsia renale

SCREENING POLMONARE SPIROMETRIA PNEUMOLOGO AUTOCERTIFICAZIONE FUMO

SCREENING EPATICO VALUTAZIONE ANAMNESTICA ENZIMI EPATICI ETG ADDOME COMPLETO BONIFICA

SCREENING CARDIOLOGICO ECG+ VIS.CARDIOLOGICA ECOCARDIOGRAMMA SCINTIGRAFIA MIOCARDICA N E G P O S L.A.T. CORONAROGRAFIA BONIFICA

SCREENING CEREBRALE ECODOPPLER CAROTIDEO

SCREENING VASCOLARE PERIFERICO ECODOPPLER AORTO-ILIACO RX ADDOME

Screening Urologico ESAME UROCULTURA URINE CISTOURETROGRAFIA BONIFICHE MINZIONALE BONIFICHE

SCREENING GASTROENTEROLOGICO HB feci Gastroscopia Clisma opaco Biopsia+ Helicobacter Bonifica Terapia

SFERA PSICHICA VISITA PSICOLOGICA Pz con storia di alcool o stupefacenti Pz con sindromi mentali organiche, psicosi o ritardi mentali Pz con ambivalenza del desiderio e del gradimento del tx,disordini della personalita’

RISCHIO INDIVIDUALE PARATORMONE OBESITA’ DIETA PARATIREIDECTOMIA

OBESITA' RISCHI SE BMI > 30 Complicanze post –tx Cardiovascolari Decessi Infettivi Polmonari Anestesiologico Diabetico Minore sopravvivenza rene tx Ritardata cicatrizzazione ferita chirurgica

Casistica nel nostro centro lista attiva

Casistica preparazioni nel nostro centro

Riassumendo... Paziente in dialisi Cronica che desidera sottoporsi al tx Nefrologi e ip del centro Per la tipizzazione necessaria per il CROSS-MATCH Centro trapianti Verifica di idoneita’ Nefrologo,chirurgo,urologo, psicologo,anestesista Centro di riferimento per la tipizzazione tessutale Immunologia dei tx

Compilazione cartella Paziente in dialisi cronica che desidera sottoporsi al tx nefrologi e ip del centro dialisi 4 mesi 4 mesi Paziente diabetico ambulatoriale Esecuzione esami Compilazione cartella 1 mese 3 mesi TX Centro trapianti Verifica di idoneita nefrologo, chirurgo, psicologo, urologo,anaestesista,diabetologo 6 mesi 2 ½ anni

CONSENSO INFORMATO DIALISI VITA SOCIALE PRE- OPERATORIO DA FARE FIRMARE AL PAZIENTE DOPO AVERGLI FORNITO TUTTE LE INFORMAZIONI PRECAUZIONI POST- OPERATORIO DURATA TRAPIANTO TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA COMPLICANZE

INSERIMENTO IN LISTA TRAPIANTI D’URGENZA BONUS ESAURIMENTO ACCESSI VASCOLARI BONIFICHE BONUS ATTESA IN LISTA ATTIVA MAGGIORE AI 7 ANNI ETA’ MAGGIORE DI 70 ANNI IPERIMMUNI

Pazienti con pannello anticorpale > 75% IPERIMMUNI CHI SONO ? Pazienti con pannello anticorpale > 75% CAUSA… ? Pz con lunga lista di attesa Pz che hanno trasfuso sacche con GR non filtrati Gravidanze Sensibilizzazione a precedenti trapianti COSA FARE NEL TX? scegliere un rene altamente compatibile Avere almeno 2 identita’ nell’HLA- e 1 in B

Pz in lista attiva INVIO CITOTOSSICI: Sieri necessari per la ricerca di anticorpiLinfocitotossici e per effettuare il cross-match (prova di compatibilita’) pre-trapianto .

PAZIENTE IN LISTA ATTIVA Aggiornamento clinico Collegamento con il centro tx sui cambiamenticlinici perche’ potrebbero determinare un fuori lista momentaneo. Controlli periodici ECG,Rx Torace Ecocardiogramma Mammografia,Pap-Test e Visita cardiol. e ginecologica

PAZIENTE IN LISTA ATTIVA Trasfusioni Entro 15 gg dalla trasfusione inviare citotossici al centro Immunologia di riferimento Revisione Torino < a 55 aa ogni 5aa > a 55 aa ogni 2 aa

Si attiva l’equipe chirurgica per il prelievo In una Rianimazione Un ricoverato decede in morte cerebrale e viene segnalato come potenziale DONATORE se manca volontà espressa si chiede il consenso Si informa il centro tx SI Si valuta idoneità clinica degli organi e si invia provetta di sangue per tipizzazione al… Tipizzazione del donatore HLA :A2,A21-B7,B35;DR4,DR5 Si attiva l’equipe chirurgica per il prelievo CROSS-MATCH Centro di Riferimento per la tipizzazione tessutale Immunologia dei Trapianti

LA CHIAMATA AL TRAPIANTO MEDICO DEL CENTRO TRAPIANTI CENTRO DI DIALISI CANDIDATI AL TRAPIANTO IL RESPONSABILE DEL CENTRO TRAPIANTI, DOPO AVER STABILITO LA COMPATIBILITA’ DEL RENE DISPONIBILE, PROVVEDE A TELEFONARE AL CENTRO DI DIALISI OVE E’ PRESO IN INCARICO IL PAZIENTE DA TRAPIANTARE PER VERIFICARE CHE IN QUEL PRECISO ISTANTE IL PAZIENTE SIA IDONEO AL TRAPIANTO E CIOE’ CHE NON VI SIANO IN CORSO DELLE COMPLICANZE (QUALI AD ESEMPIO INFEZIONI – PROBLEMI DENTARI OD ALTRO CHE POTREBBERO COMPORTARE UN RISCHIO NELL’IMMEDIATO POST-TRAPIANTO IN SEGUITO ALLA TERAPIA IMMUNODEPRESSIVA O LEGATO ANCHE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO AD ESEMPIO UN TEMPO DI COAGUALAZIONE TROPPO ELEVATO CHE NON E’ POSSIBILE CORREGGERE FARMACOLOGICAMENTE) ED AVVERTE DELLA POSSIBILITA’ DEL TRAPIANTO SPECIFICANDO LA POSIZIONE IN CUI SI TROVA IL PAZIENTE , INOLTRE PROVVEDE A TELEFONARE AL CANDIDATO AVVERTENDOLO DEL POSSIBILE TRAPIANTO CHIEDENDOGLI CONFERMA DELLA DECISIONE POSITIVA AD ESEGUIRE IL TRAPIANTO E DELLA POSIZIONE IN CUI SI TROVA AL MOMENTO DELLA CHIAMATA (PRIMO – SECONDO – TERZO – RISERVA)

PROTOCOLLO PREPARAZIONE IN DIALISI IN PIEMONTE BLEEDING CONTROLLI EMATOCHIMICI SEDUTA DIALITICA (RAGGIUNGERE PESO IDEALE E K < 4) ESAMI STRUMENTALI VISITA CARDIOLOGICA CONSEGNA CARTELLA CLINICA AL PAZIENTE ED INVIO AL CENTRO TX

COMPATIBILITA'

CONTROLLO DI LABORATORIO ! CONTROLLO DI LABORATORIO TIPIZZAZIONE HLA A-B-DR GRUPPO SANGUIGNO ABO CROSS-MACH PER UNA DISTRIBUZIONE EQUA E TRASPARENTE L’ASSEGNAZIONE DEI RENI AI PAZIENTI AVVIENTE SEGUENDO UN ALGORITMO INFORMATIZZATO. Dopo aver verificato la compatibilità AB0 ed il CROSS-MATCH si procede ad ulteriore compatibilità controllando il requisito biologico dell’HLA A,B, DR. I pazienti che sono iscritti nel POOL LOCALE e quelli iscritti nel POOL GENERALE sono ordinati in CINQUE LIVELLI in base alla compatibilità con il donatore per gli antigeni del sistema HLA ed al grado di immunizzazione. Questi CINQUE LIVELLI hanno delle particolari caratteristiche che sono:                  I°.      PAZIENTI IMMUNIZZATI CON 0-1 INCOMPATIBILTA’ – Anticorpi che reagiscono con più del 30% della popolazione o con un precedente trapianto                II°.      PAZIENTI IMMUNIZZATI CON 2 INCOMPATIBILTA’ E CON ANZIANITA’ DI LISTA SUPERIORE AI TRE ANNI              III°.      PAZIENTI CON 0-1 INCOMPATIBILITA’ NON IMMUNIZZATI             IV°.      PAZIENTI CON 2-4 INCOMPATIBILTA’ NON IMMUNIZZATI               V°.      PAZIENTI CON 5-6 INCOMPATIBILITA’ All’interno di ogni livello si vanno ancora a fare delle selezioni in base AI TEMPI IN ATTESA: 1°     PAZIENTI CON ATTESA MAGGIORE DI 10 ANNI 2°     PAZIENTI CON ATTESA FRA 10 E 3 ANNI 3°     TUTTI GLI ALTRI ORDINATI PER DIFFERENZA DI ETA’ RISPETTO AL DONOTORE Nel POOL GENERALE la precedenza al trapianto viene data ai pazienti iscritti nei Centri Trapianti della stessa Regione dalla quale deriva il rene del donatore. Dopo aver identificato i nominativi dei possibili riceventi, il responsabile del Centro Trapianti provvede a telefonare ai candidati al trapianto ed ad informare i centri dialisi ove i pazienti prescelti sono già in incarico per procedere alla loro preparazione indicando la posizione in cui si trovano nella lista (PRIMO – SECONDO – RISERVA).   Il PRIMO RENE è riservato a pazienti iscritti presso il Centro di Trapianti responsabile dell’area che ha procurato il donatore (POOL LOCALE). Il SECONDO RENE è messo a disposizione dell’intera lista dei pazienti iscritti ai Centri di Trapianto (POOL GENERALE) – prendendo in considerazione sia i pazienti residenti in regioni sia in regioni DIFFERENTI.

Io vivo , con la speranza che si avveri al più presto questo miracolo del trapianto sperando che vada tutto bene e che finisca al più presto questo calvario , per poter riprendere la vita più sereno se ciò non avvenisse meglio morire.

Grazie per l'attenzione