CARDIOMIOPATIE Processi morbosi che colpiscono elettivamente il muscolo cardiaco e non sono la conseguenza di altre affezioni cardiovascolari, quali l’ipertensione arteriosa, la cardiopatia ischemica, le valvulopatie e le cardiopatie congenite

CARDIOMIOPATIE Classificazione eziologica Primitiva: malattie del muscolo cardiaco da causa sconosciuta Secondaria: malattia del miocardio da causa nota o associata a malattie che coinvolgono altri apparati

CARDIOMIOPATIE Le principali forme cliniche sono: IPERTROFICA RESTRITTIVA DILATATIVA

Cardiomiopatia Ipertrofica Forma primitiva Oltre il 50% dei casi è una malattia ereditaria con trasmissione di tipo autosomica dominante. Forme secondarie: glicogenosi, feocromocitoma, distrofie muscolari, atassia di Friedreich, neurofibromatosi, sindromi genetiche (s. di Leopard, Noonan, Costello)

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA E’ caratterizzata da un’importante ipertrofia del ventricolo sinistro, che non è associata a dilatazione (la cavità ventricolare è anzi piccola) e non è associata alle condizioni che notoriamente producono ipertrofia ventricolare sinistra, come l’ipertensione arteriosa o la stenosi aortica.

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA Differisce dalle forme di ipertrofia secondaria in quanto interessa soprattutto il setto interventricolare e talvolta la parete anterolaterale, con cospicua differenza tra spessore del setto e della parete posteriore. E’ inoltre caratterizzata da una bizzarra forma di ipertrofia delle cellule miocardiche, con anomalie della struttura, dell’orientamento e della distribuzione, un disarrangiamento (disarray), soprattutto a carico del setto interventricolare

Cardiomiopatia Ipertrofica Malattia genetica a carico delle catene pesanti della β-miosina Anomala formazione e distribuzione dei filamenti contrattili “disarray” Ipertrofia del miocardio

Cardiomiopatia Ipertrofica Severa ed inappropriata ipertrofia coinvolgente, nella maggiorparte dei casi, il ventricolo sn. con volume cavitario normale o ridotto. Causa del 50% dei casi di MI

Cardiomiopatia Ipertrofica In circa il 90% dei paz. l’ipertrofia coinvolge sproporzionalmente il setto interventricolare (Ipertrofia Settale Asimmetrica). Classificazione di Maron Tipo I – 10% SIV anteriore Tipo II – 20% SIV anteriore e posteriore Tipo III – 50% SIV e parete antero-laterale del VS Tipo IV – 18% Parete laterale, SIV post., regioni apicali

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA Accentuata contrattilità ventricolare, con una frazione d’eiezione del ventricolo sinistro superiore al normale. Esiste una forma “ostruttiva”: L’ipertrofia del setto fa sì che durante la sistole si crei un’ostruzione dinamica allo svuotamento del VS in aorta (stenosi aortica dinamica) E’ sempre accompagnata da un anomalo movimento sistolico della mitrale verso il setto interventricolare (SAM) e c’è una stretta correlazione tra il tempo di contatto del SAM ed il grado di ostruzione.

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA FISIOPATOLOGIA La compliance del ventricolo sinistro è ridotta, il ventricolo è rigido, non cedevole. Inoltre la cavità ventricolare è relativamente piccola. Da ciò deriva aumento della pressione che deve esercitare l’atrio sinistro per spingere sangue nel ventricolo sottostante.

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA FISIOPATOLOGIA Ostruzione all’efflusso Ipertrofia settale Deformazione della geometria del tratto di efflusso Spostamento sistolico del lembo anteriore della mitrale (SAM) verso il setto, provocata dall’alta velocità del flusso ematico nel tratto di efflusso (effetto Venturi) Ostruzione all’efflusso

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA Sintomatologia La maggior parte dei pazienti è asintomatica e la malattia viene diagnostica occasionalmente L’ostruzione all’efflusso determina grave difficoltà ad aumentare la gittata quando il paziente compie sforzi e, conseguentemente, dispnea da sforzo, lipotimie o sincopi da sforzo, nonchè dilatazione dell’atrio sinistro e stasi che, alla lunga, si ripercuote sul circolo polmonare.

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA SINTOMATOLOGIA Altro sintomo è l’angina da sforzo, conseguenza soprattutto dell’alterato equilibrio tra domanda e apporto di ossigeno ad un muscolo ipertrofico. Il 20% dei pazienti presenta sincope o lipotimie, che talvolta possono comparire da sforzo o nella posizione eretta. Potenziali meccanismi della sincope possono essere anche: aritmie ventricolari e sopraventricolari, malattia del nodo del seno e del nodo A-V.

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA SINTOMATOLOGIA Pazienti asintomatici Sintomatologia moderata (dispnea, angina, lipotimia, sincope, astenia) Forma gravi ad evoluzione verso lo scompenso cardiaco (ortopnea, dispnea notturna ed edemi periferici) Aritmie (TV, FV, BEV, FA) Morte Improvvisa

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA SEGNI CLINICI All’ispezione sono presenti itto presistolico intenso o doppio itto, espressione di una vigorosa contrazione ventricolare. All’ascultazione può essere presente un soffio mesotelesistolico al mesocardio, espressione dell’ostruzione dinamica.

Cardiomiopatia ipertrofica Test diagnostici Monitoraggio elettrocardiografico e Holter Rx del torace Ecocardografia trantoracica Non invasivi Cateterismo cardiaco Coronarografia ETE Invasivi

CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA ELETTROCARDIOGRAMMA PSEUDONECROSI CON ONDE Q IPERTROFIA VENTRICOLARE SINISTRA ONDE T NEGATIVE

Cardiomiopatia ipertrofica Monitoraggio elettrocardiografico e Holter Segni di IVS Anomalie dell’onda Q che simulano un IM Onde T invertite simmetriche nel precordio (CMI apicale) Al monitoraggio ambulatoriale Holter: 1. TPSV 2. battiti ectopici prematuri 3. TVNS 4. FA (25-30% dei pz anziani)

Cardiomiopatia ipertrofica Ecocardiografia Il rilievo di ispessimento parietale all’ECO B-Mode in assenza di altre possibili cause è fondamentale per la diagnosi di CMI Oggi... In passato... Ipertrofia settale asimmetrica in cui il rapporto tra spessore settale e parietale posteriore superava 1.3/1 L’Ipertrofia può essere distribuita su tutto il miocardio. La distribuzione più comune è il coinvolgimento di tutto il setto interventricolare

Cardiomiopatia ipertrofica Prognosi Quadro clinico stazionario Evoluzione verso la cardiomiopatia dilatativa La mortalità annua è del 2-4% /anno negli adulti e 4-6% in età pediatrica. È frequentemente di tipo improvvisa (50-90%). Si manifesta più frequentemente in età <18 anni rispetto all’età adulta (1,2% vs 0,6%).

CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA La cardiomiopatia restrittiva è più rara rispetto alle forme ipertrofica e dilatativa. In generale si definisce restrittiva una malattia del miocardio caratterizzata da alterata distensibilità dei ventricoli, che sono di normali dimensioni e con funzione sistolica normale o poco alterata.

CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA PRIMARIA La forma primaria è caratterizzata da un’alterata funzione diastolica ventricolare in assenza di un grado di ipertrofia parietale che possa spiegarla. La funzione sistolica è, di solito, normale. All’istologia il reperto più frequente è la fibrosi interstiziale.

CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA PRIMARIA L’aumentata rigidità è imputabile alla fibrosi e non all’ipertrofia di parete. La ridotta distensibilità di entrambi i ventricoli si traduce in un aumento della pressione telediastolica, di solito più rilevante a sinistra. L’aumentata pressione di riempimento ventricolare causa aumento della pressione negli atri, che si dilatano, e dei distretti venosi sistemico e polmonare.

CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA PRIMARIA I sintomi più frequenti sono l’astenia e la dispnea da sforzo. Obiettivamente sono spesso presenti i segni periferici dello scompenso del cuore destro (edemi declivi, epatomegalia, turgore delle giugulari) e/o sinistro (rumori inspiratori umidi polmonari).

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA Malattia del miocardio caratterizzata da dilatazione e depressa funzione sistolica del ventricolo sinistro. Può essere secondaria a numerose malattie sistemiche. Si manifesta anche in associazione a malattie valvolari, ipertensione arteriosa o cardiopatia ischemica

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA L’eziologia della cardiomiopatia dilatativa nella maggior parte dei casi è ignota, per cui viene definita idiopatica. In circa un quarto dei pazienti si presenta come malattia familiare, dimostrata dalla presenza di più soggetti con le stesse caratteristiche della malattia nella stessa famiglia o sospetta anamnesticamente. La modalità con cui viene ereditata è prevalentemente di tipo autosomico dominante.

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA È stata ipotizzato che parte dei casi idiopatici derivino da un meccanismo autoimmune, conseguenza, a sua volta, di un’infezione virale in un soggetto predisposto. In alcuni casi la malattia è sicuramente dovuta all’effetto tossico dell’alcool sul miocardio, si può assistere infatti alla regressione della disfunzione ventricolare in seguito all’astensione dall’alcool. Può anche manifestarsi al termine della gravidanza o dopo il parto. In queste pazienti la gravidanza può avere svelato una patologia preesistente o aver determinato l’insorgenza della cardiopatia, verosimilmente attraverso un processo autoimmune

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA ANATOMIA PATOLOGICA Il cuore è globalmente ingrandito e le cavità sono dilatate, con pareti inizialmente di spessore normale, ma che, con il passare del tempo, si assottigliano progressivamente Gli apparati valvolari e le coronarie sono anatomicamente normali. Istologicamente si apprezzano alterazioni aspecifiche, comunemente presenti in altre situazioni caratterizzate da importante dilatazione ventricolare.

Sezione trasversale in una CMD, con dilatazione biventricolare ed assottigliamento delle pareti

Cardiomiopatia dilatativa Marcata dilatazione biventricolare con assottigliamento delle pareti

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA FISIOPATOLOGIA La fisiopatologia della CMD è caratterizzata dalla riduzione della contrattilità miocardica e dalla riduzione della funzione sistolica ventricolare, di solito prevalentemente del ventricolo sinistro. La dilatazione mantiene, inizialmente, la gittata sistolica e la portata cardiaca, ma tende a far aumentare la pressione telediastolica ventricolare.

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA FISIOPATOLOGIA La dilatazione del ventricolo sinistro non si accompagna ad un grado di ipertrofia sufficiente a mantenere nella norma lo stress di parete, misura del post-carico ventricolare. Ciò determina un aumentato consumo di ossigeno e crea le conseguenze per il deterioramento delle funzioni del ventricolo sinistro con conseguente riduzione della portata cardiaca.

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA FISIOPATOLOGIA La dislocazione dei muscoli papillari, dovuta alla dilatazione del ventricolo sinistro, determina un’insufficienza mitralica secondaria. L’aumento della pressione telediastolica e il rigurgito mitralico determinano l’aumento della pressione nelle cavità a monte (atrio sinistro, vene e capillari polmonari) e la comparsa dei sintomi e segni dello scompenso sinistro.

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA FISIOPATOLOGIA Si instaura progressivamente l’ipertensione polmonare, che contribuisce a deteriorare la funzione del ventricolo destro, con comparsa del reflusso tricuspidale. Il reflusso tricuspidale e l’aumento della pressione telediastolica del ventricolo destro determinano l’aumento della pressione nell’atrio destro e nelle vene sistemiche, con la comparsa dei segni dello scompenso destro.

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA SINTOMATOLOGIA DISPNEA ASTENIA CARDIOPALMO

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA ESAME OBIETTIVO All’ascultazione presenza di: III tono Rumore protodiastolico che si verifica quando il ventricolo è dilatato ed ha una ridotta distensibilità. Si verifica durante la fase di riempimento diastolico passivo Soffio cardiaco puntale Dovuto all’insufficienza mitralica secondaria

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA ESAMI STRUMENTALI RADIOGRAFIA DEL TORACE valuta l’entità della cardiomegalia e dà un’idea sulla gravità della stasi venosa polmonare ELETTROCARDIOGRAMMA frequente il reperto di fibrillazione atriale, alterazioni del QRS compatibili con sovraccarico ventricolare sinistra e blocco di branca sinistra di grado variabile

Rx del torace che mostra marcata cardiomegalia

Rx del torace che mostra marcata cardiomegalia e segni di ipertensione venosa centrale (vene ingrossate e dirottamento ematico verso i campi polmonari superiori)

ECG di un paziente con CMD e BBS completo

ECG di un paziente con CMD, con segni di sovraccarico ventricolare sin e turbe diffuse aspecifiche della ripolarizzazione

ECG di un paziente con CMD, F. A ECG di un paziente con CMD, F.A. e mancata progressione della R da V1 a V4

ECG di un paziente con CMD che mostra T ECG di un paziente con CMD che mostra T.V sostenuta (registrato durante episodio lipotimico)

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA ESAMI STRUMENTALI ECG HOLTER documenta spesso aritmie ventricolari, dall’extrasistolia monorfa alla tachicardia ventricolare sostenuta ECOCARDIOGRAMMA fornisce la maggior parte degli elementi utili alla diagnosi. Consente di quantificare la dilatazione, la ridotta funzione sistolica globale e la depressa contrattilità

ECO di un paziente con CMD, in proiezione parasternale, che mostra marcata dilatazione dell’atrio e del ventricolo sn

Diagnosi dfferenziale delle cardiomiopatie

Displasia aritmogena del ventricolo destro (ARVD) Malattia del muscolo cardiaco caratterizzata dalla presenza di infiltrazione fibro-adiposa del ventricolo destro. La presentazione clinica avviene tra la I e IV decade di vita, con palpitazioni e/o sincope, determinate dalla comparsa di aritmie ventricolari (battiti isolati o aritmie maligne) che possono portare fino alla M.I. Nei pz. più anziani prevalgono i segni da scompenso cardiaco destro o biventricolare, insieme alle aritmie. Causa più frequente di M.I. nei giovani e negli atleti (circa 13%).

Epidemiologia Familiarità di tipo autosomica dominante: si è riusciti ad identificare sei diversi loci cromosomici: La prevalenza stimata è di circa 1:5.000, ma quella esatta è sconosciuta e potrebbe essere più elevata, a causa di numerosi casi non diagnosticati La mortalità, spesso improvvisa, varia da 0.1 a 3%/anno negli adulti con diagnosi certa ed in trattamento, mentre è sconosciuta e potrebbe essere più elevata negli adolescenti ed in giovani adulti

Patogenesi e fisiopatologia La sostituzione fibro-adiposa del miocardio ventricolare dx inizia dall’epicardio e si estende progressivamente fino all’endocardio L’atrofia miocardica è progressiva nel tempo e non è presente alla nascita Alterazione della parete libera del Vdx con dilatazione e aneurisma, tipicamente localizzata alle regioni infero-basale, apicale e infundibolare (“triangolo della displasia”)

Patogenesi e fisiopatologia La sostituzione fibro-adiposa interferisce con la conduzione elettrica (potenziali tardivi, onda epsilon) ed innesca il fenomeno del rientro

Manifestazione clinica Fase occulta Fase conclamata della malattia aritmica Fase dello scompenso ventricolare destro Fase della insufficienza biventricolare

Manifestazione clinica Fase occulta o silente Alterazioni strutturali del ventricolo dx sfumate, associate o meno a manifestazioni aritmiche minori La M.I. può rappresentare la prima e definitiva manifestazione clinica della malattia, soprattutto in soggetti giovani impegnati in attività fisica o competizioni sportive

Manifestazione clinica Fase di malattia elettrica conclamata Comparsa di palpitazioni e sincope La manifestazione più caratteristica è la T.V. ad origine dal ventricolo dx (morfologia a BBS), che può precipitare in F.V. e arresto cardiaco Evidenti alterazioni morfofunzionali del ventricolo destro

Manifestazione clinica Fase di scompenso cardiaco destro Dovuta alla progressiva perdita di miocardio ventricolare dx, con progressiva disfunzione contrattile, in presenza di conservata funzione di pompa del ventricolo sn Fase di scompenso cardiaco biventricolare Caratterizzata dal coinvolgimento del setto e del ventricolo sn. (simula una cardiomiopatia dilatativa biventricolare) che porta allo scompenso congestizio ed alle complicanze correlare (F.A. con o meno eventi tromboembolici) I pazienti con forma biventricolare sono meno giovani e presentano più spesso aneurismi a destra. L’infiltrazione fibroadiposa a sinistra non è mai trasmurale. In questa fase le aritmie possono essere polimorfe

Diagnosi Alterazioni della struttura e della funzione del Vdx Alterazioni ECGrafiche e aritmie con morfologia a BBS Sostituzione fibroadiposa del miocardio Presenza di storia familiare

Alterazioni della struttura e della funzione del Vdx Diagnosi Alterazioni della struttura e della funzione del Vdx Alterazioni ECGRafiche e aritmie con morfologia a BBS Sostituzione fibroadiposa del miocardio Presenza di storia familiare

Valutazione ecocardiografica Approccio diagnostico di prima linea per la valutazione dei pz. con sospetto di ARVD o per lo screening dei familiari Permette, mediante controlli seriati, di seguire l’evoluzione della patologia Consente di identificare anomalie funzionali e strutturali In presenza di reperto ecocardiografico tipico si possno evitare l’angiografia o la RMN

Ecocardiografia Dilatazione del Vdx Alterazioni cinetiche del Vdx Ridotta funzione sistolica del Vdx Disarrangiamento trabecolare Banda moderatrice ispessita ed iperecogena

Risonanza Magnetica Nucleare Indagine incruenta principe nella valutazione della dilatazione e/o disfunzione del Vdx e soprattutto per la localizzazione delle aree di infiltrazione adiposa, avendo una sensibilità più elevata rispetto alla sola biopsia endomiocardica Studi recenti avrebbero dimostrato un alto grado di variabilità inter-osservatore nell’dentificazione dell’ infiltrazione adiposa, che può essere presente anche in cuori normali La cine-RMN può essere utile per valutare il volume del VDx, le anomalie della motilità parietale e la presenza di discinesia e di aneurisma V D V S

Angiografia Gold standard per la diagnosi di ARVD L’evidenza angiografica di una prominenza a/discinetica nella regione infundibolare, apicale e sottotricuspidale ha un’alta specificità diagnostica (>90%)

Alterazioni ECGrafiche e aritmie con morfologia a BBS Diagnosi Alterazioni della struttura e della funzione del Vdx Alterazioni ECGrafiche e aritmie con morfologia a BBS Sostituzione fibroadiposa del miocardio Presenza di storia familiare

Elettrocardiogramma La presenza di onda Epsilon o QRS>110 msec in V1-V3 è un criterio maggiore

Elettrocardiogramma Onde T negative in V2 e V3 in assenza di BBDx in individui >12 aa sono un criterio minore

Sostituzione fibroadiposa del miocardio Diagnosi Alterazioni della struttura e della funzione del Vdx Alterazioni ECGrafiche e aritmie con morfologia a BBS Sostituzione fibroadiposa del miocardio Presenza di storia familiare

Biopsia endomiocardica Criterio diagnostico maggiore Permette la caratterizzazione tissutale, con la dimostrazione della sostituzione fibroadiposa del miocardio della parete libera del VDx Un reperto di miocardio residuo <45% conseguente a sostituzione fibro-adiposa è stato dimostrato avere un’elevata accuratezza diagnostica

Criteri diagnostici CRITERI MAGGIORI: Anomalie strutturali del ventricolo destro Alterazione miocardica del ventricolo destro con infiltrazione fibroadiposa Anomalie della conduzione all’ECG (QRS >100 msec o presenza di onda epsilon) Storia familiare di ARVD confermata da risultato autoptico CRITERI MINORI: Anomalie strutturali lievi del ventricolo destro Anomalie della ripolarizzazione all’ECG con onde T negative in V2 e V3 e presenza di potenziali tardivi Aritmie ventricolari come TV sostenuta o non sostenuta con morfologia tipo BBS o >1000 BEV/h Storia familiare di morte improvvisa giovanile o di ARVD Si conferma la diagnosi se sono presenti: 2 criteri maggiori o 1 maggiore + 2 minori o 4 minori di gruppi diversi

Segni prognostici negativi Giovane età Familiarità maligna Dispersione QT> 40msec Onda T negativa oltre che in V1 Coinvolgimento del ventricolo sinistro Sincopi/pregresso arresto cardiaco Tachicardie ventricolari Disfunzione ventricolare sinistra