La Gestione del Rischio in Laboratorio: LABORATORIO UNICO PROVINCIALE Unità Operativa Medicina di Laboratorio La Gestione del Rischio in Laboratorio: Incident Reporting e FMEA/FMECA 2010 Dott.ssa Enrica Montanari TSLB Dott. Luca Boccafogli

11 Segnalazioni introdotte in archivio (alcune in fase di valutazione) PROGETTO INCIDENT REPORTING ANNO 2009 11 Segnalazioni introdotte in archivio (alcune in fase di valutazione) TSLB Biologi Medici Personale Amministrativo Criticità: Far calzare una scheda non proprio ad immagine e somiglianza Comprendere il livello di coinvolgimento del Laboratorio Logistica INCIDENT REPORTING

43 Segnalazioni introdotte in archivio (alcune in fase di valutazione) PROGETTO INCIDENT REPORTING ANNO 2010 43 Segnalazioni introdotte in archivio (alcune in fase di valutazione) TSLB Biologi Medici Personale Amministrativo Novità: Nuova scheda in fase di sperimentazione (EXPO’ Sanità Bologna Maggio ’10) Nuovo sistema di CLASSIFICAZIONE e TASSONOMIA incident LUP INCIDENT REPORTING

PROGETTO INCIDENT REPORTING ANNO 2010

PROGETTO INCIDENT REPORTING ANNO 2010

Azioni e Accorgimenti intrapresi: PROGETTO INCIDENT REPORTING ANNO 2010 Azioni e Accorgimenti intrapresi: Audit organizzativi sistemici Rilascio recapito telefonico Riunioni informative … Non si segnala x non entrare nel merito o perché non sicuri di dire la cosa giusta Coinvolgimento: i non segnalato sono NO= 66%si e 33% no Prob org : i non segnalato sono no:siamo circa 50% INCIDENT REPORTING

FMEA: Failure Mode and Effect Analysis FMEA/FMECA FMEA: Failure Mode and Effect Analysis UNITA’ OPERATIVA: Medicina di Laboratorio Ospedale del Delta Processo critico: Gestione urgenze 8-14

FMEA e mappatura dei rischi prioritari 1 1 Gruppo di lavoro Gruppo di lavoro R 5.3 Campione non idoneo (preparazione campione) R 6.6 Dati incongruenti (processazione) R 1.1 Mancato caricamento paziente R 9.9 Blocco parziale/totale rete informatica R 3.2 Utilizzo campione non idoneo (accettazione) R 6.6 Mancata rilevazione dato oltre la soglia di sensibilità o linearità R 7.1 Dati incompatibili (validazione dati) R 8.1 Mancata comunicazione del valore di panico Elenco Rischi prioritari Probabilità di accadimento Gravità del danno BASSO ALTO 3 2 1 4 5 10 15 20 25 Area ad alto rischio Area a rischio medio Area a basso rischio Matrice dei rischi e collocazione dei rischi prioritari R 5.3 R 6.6 R 1.1 R 9.9 R 3.2 R 7.1 R 8.1 2 2 FMEA e mappatura dei rischi prioritari FMEA e mappatura dei rischi prioritari 3 Azioni di contenimento, risultati e rivalutazione dell’Indice Rischio Clinico

R 5.3 Campione non idoneo (preparazione campione) DISPOSITIVI PER IL PRELIEVO EMATICO NORME RELATIVE AL PAZIENTE SCELTA DEL PUNTO DI PRELIEVO RACCOMANDAZIONI NORME RELATIVE AL CAMPIONAMENTO

R 6.6 Dati incongruenti (processazione)

Rivalutazione degli indici di rischio Aprile 2010: 108 Settembre 2010: 56 Riduzione: – 48,15 % Indice di rischio complessivo del processo ad Aprile ‘10 925 a Sett. ‘10 = 873(5,62%)

I prossimi passi I prossimi passi (2010-2011) Trattare le aree di rischio che cadono in area: Affrontare gli altri accadimenti di rischio medio R 6.6 Mancata rilevazione dato oltre la soglia di sensibilità o linearità Completare le attività di monitoraggio delle azioni relative a campione non idoneo B. Sviluppare la FMEA su un altro processo critico

…in corso Criticità Scheda specifica I.R. per il Laboratorio Alfabetizzazione Personale A.O. S.Anna Nuovo obiettivo strategico (AUSL+ A.O.S.Anna) Progetto CUP ISES Criticità Assenza interfacce sul territorio per la segnalazione di incident (centri prelievo) Segnalazione di incident Screening Tumore colon retto (farmacie)

Gli sbagli sono un fatto della vita… è la risposta allo sbaglio quella che conta. Nikki Giovanni Grazie