Convegno Azioni ed attività progettuali sul tema del RATIN ASL Rischio Clinico: Implementazione ed applicazione della "procedura per la prevenzione delle cadute dei pazienti Dr. Egidio Sesti 12 giugno 2008

Protocollo Sperimentale di Monitoraggio degli Eventi Sentinella - 1° Rapporto (Settembre 2005-Febbraio 2007) 123 segnalazioni Protocollo Sperimentale di Monitoraggio degli Eventi Sentinella - 1° Rapporto (Settembre 2005-Febbraio 2007) 123 segnalazioni Qualità e sicurezza dei pazienti, primo Rapporto sul monitoraggio degli eventi sentinella ASL ROMA B nei primi 5 mesi 2008 n. 39 cadute accidentali pazienti ricoverati n. 30 infortuni occorsi ai dipendenti ASL ROMA B nei primi 5 mesi 2008 n. 39 cadute accidentali pazienti ricoverati n. 30 infortuni occorsi ai dipendenti

EVENTI SENTINELLA: Eventi avversi di particolare gravità, potenzialmente evitabili, che possono comportare morte o grave danno al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad unindagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dellorganizzazione. EVENTI SENTINELLA: Eventi avversi di particolare gravità, potenzialmente evitabili, che possono comportare morte o grave danno al paziente e che determinano una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad unindagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dellorganizzazione.

Distribuzione di frequenza del tipo di evento Tipo di eventon°% 1. Paziente sbagliato11% 2. Parte del corpo sbagliata22% 3. Suicidio in paziente ricoverato2016% 4. Materiale ritenuto1411% 5. Reazione trasfusionale (ABO)97% 6. Errore di terapia farmacologica65% 7. Travaglio e/o parto76% 8. Violenza o maltrattamento11% 9. Morte o disabilità permanente in neonato sano 1210% 10. Altro evento avverso5141%

Categorizzazione dellevento n° 10: Altro evento avverso Categorie evento n Altro evento avverson°% 1. Morte o grave danno imprevisti a seguito dellintervento chirurgico 1427% 2. Gestione emergenza1122% 3. Complicanza post-anestesia612% 4. Cadute di pazienti48% 5. Embolia36% 6. altro1325% Tali casi saranno inseriti tra le specifiche categorie nella versione aggiornata del protocollo di monitoraggio, compreso la stesura della relative raccomandazioni.

70% degli incidenti ospedalieri – 1% dei dimessi (845)

Attuazione del programma di gestione del rischio:prevenzione delle cadute dei pazienti rischio: prevenzione delle cadute dei pazienti Attuazione del programma di gestione del rischio:prevenzione delle cadute dei pazienti rischio: prevenzione delle cadute dei pazienti La migliore soluzione a tale problematica è lo studio dei nostri errori e la condivisione delle conoscenze apprese tramite lo sviluppo dei sistemi di segnalazione degli eventi avversi (Lucian Leape; WHO).

Non punitivo: NON sanzioni o punizioni Confidenziale Indipendente da ogni autorità con potere punitivo nei confronti di chi segnala Analizzato da esperti Tempestivo (attualmente …..?…..), a regime i dati saranno analizzati in tempi congrui e le raccomandazioni rapidamente divulgate Orientato ai cambiamenti del sistema e dei processi Reattivo dissemina i rapporti, le raccomandazioni e ne valuta limplementazione Non punitivo: NON sanzioni o punizioni Confidenziale Indipendente da ogni autorità con potere punitivo nei confronti di chi segnala Analizzato da esperti Tempestivo (attualmente …..?…..), a regime i dati saranno analizzati in tempi congrui e le raccomandazioni rapidamente divulgate Orientato ai cambiamenti del sistema e dei processi Reattivo dissemina i rapporti, le raccomandazioni e ne valuta limplementazione Caratteristiche del sistema di monitoraggio degli infortuni adottato dalla Azienda

I principali obiettivi del sistema di monitoraggio sono: la raccolta delle informazioni riguardanti gli infortuni ai pazienti, visitatori e dipendenti; la segnalazione degli eventi è basata sulla documentazione in uso. lanalisi dei fattori contribuenti e determinanti per laccadimento degli eventi, focalizzata sui sistemi e sui processi. lelaborazione ed implementazione di raccomandazioni specifiche rivolte a tutte le UU.OO. il ritorno informativo ai diversi professionisti, per consentire loro di valutarli e dar luogo, ove e quando necessario, a cambiamenti finalizzati al miglioramento. I principali obiettivi del sistema di monitoraggio sono: la raccolta delle informazioni riguardanti gli infortuni ai pazienti, visitatori e dipendenti; la segnalazione degli eventi è basata sulla documentazione in uso. lanalisi dei fattori contribuenti e determinanti per laccadimento degli eventi, focalizzata sui sistemi e sui processi. lelaborazione ed implementazione di raccomandazioni specifiche rivolte a tutte le UU.OO. il ritorno informativo ai diversi professionisti, per consentire loro di valutarli e dar luogo, ove e quando necessario, a cambiamenti finalizzati al miglioramento.

La letteratura internazionale definisce le cadute accidentali come un improvviso, non intenzionale, inaspettato spostamento verso il basso dalla posizione ortostatica, o assisa, o clinostatica; Tutte le cadute sono da segnalare sia che il paziente abbia subito un danno sia che non vi siano danni apparenti. La letteratura internazionale definisce le cadute accidentali come un improvviso, non intenzionale, inaspettato spostamento verso il basso dalla posizione ortostatica, o assisa, o clinostatica; Tutte le cadute sono da segnalare sia che il paziente abbia subito un danno sia che non vi siano danni apparenti.

Luogo dove si sono verificati gli eventi frequenza delle cause e dei fattori che possono aver contribuito al verificarsi degli eventi stato di completezza ed accuratezza di compilazione delle schede analisi di cause e fattori contribuenti al verificarsi dellevento (identificazione cause profonde – fattori primari) effetti e lincidenza delle cadute Piani di azione RISULTATI ATTESI Descrivere e monitorare

Il principale fattore contribuente emerso dallanalisi delle possibili cause è stata la carente applicazione o la totale assenza di appropriate procedure e linee guida: Tra gli altri fattori contribuenti sono stati segnalati il carente inquadramento, valutazione o osservazione dei pazienti modesta percentuale di piani dazione compilati In ospedale, le cadute accidentali sono da includere tra gli eventi sentinella, potenzialmente evitabili, indicatori di qualità assistenziale.

La scheda di segnalazione, così come attualmente utilizzata, sia nella fase di compilazione che successivamente (viene protocollata e conservata negli archivi della direzione sanitaria), è uno strumento di tutela giuridica e non anche di analisi per un possibile cambiamento. La scheda di segnalazione, così come attualmente utilizzata, sia nella fase di compilazione che successivamente (viene protocollata e conservata negli archivi della direzione sanitaria), è uno strumento di tutela giuridica e non anche di analisi per un possibile cambiamento. Alle unità operative non rimangono e/o non ritornano i dati globali relativi in questo caso alle cadute accidentali verificatesi in un arco temporale definito.

livello operativo: Introduzione di uno strumento di predizione del rischio di cadute accidentali e sperimentazione del sistema di segnalazione ed analisi delle cadute, come modulo inserito allinterno del sistema aziendale di gestione del rischio clinico. livello operativo: Introduzione di uno strumento di predizione del rischio di cadute accidentali e sperimentazione del sistema di segnalazione ed analisi delle cadute, come modulo inserito allinterno del sistema aziendale di gestione del rischio clinico. La costruzione di strumenti di integrazione tra la struttura sanitaria e il territorio, indicazioni operative tra operatori e familiari - continuità nella prevenzione delle cadute accidentali La costruzione di strumenti di integrazione tra la struttura sanitaria e il territorio, indicazioni operative tra operatori e familiari - continuità nella prevenzione delle cadute accidentali Attivazione di interventi formativi Attivazione di interventi formativi finalizzati ad accrescere le conoscenze sul tema della qualità e a favorirne lapplicazione

Per tentare di evitare le cadute è importante individuare quali sono i pazienti a rischio. In letteratura si trovano diversi strumenti di valutazione, con punteggi che permettono di esprime se il paziente è più o meno a rischio di cadere sulla base della valutazione di una serie di variabili. Questa valutazione viene effettuata su tutte le persone (età >65 anni) ammesse in regime di ricovero ordinario, medico, chirurgico, entro ore e qualora le condizioni del paziente si modifichino. Stimare la validità della scala. Valutazione dei pazienti a rischio di caduta

Scala di Conley La scala di Conley è composta da 6 fattori Che classificano il rischio di cadere ed individuano un valore soglia di 2 punti su 10 per indicare la presenza di rischio.

Procedura aziendale Valutazione proattiva

CHICOSACOME 1 Infermiere che accetta il paziente in Unità Operativa Valuta il rischio di caduta Valutazione del rischio mediante la Scala di Conley in tutti i soggetti con età > 65 aa e/o contraddistinti da fattori di rischio di caduta di natura intrinseca o estrinseca (vedi 4.1 – 4.2) Allegare la Scheda di valutazione in cartella clinico- assistenziale 2Infermiere Mette in atto le misure generiche di sicurezza per i pazienti a rischio Favorire la presenza dei familiari per i pazienti ad alto rischio Collocare il paziente a rischio di caduta possibilmente vicino alla infermeria del reparto Qualora il paziente effettui terapia infusionale, e non vi sia la necessità di infondere i liquidi in modo continuativo nelle 24 ore, programmare la somministrazione lasciando libero il periodo di riposo notturno Utilizzare possibilmente strategie non farmacologiche per favorire il sonno o evitare, su parere medico, le somministrazioni ripetute di sedativi nellarco delle 24 ore per limitarne lutilizzo alle ore notturne Assistere le persone con depressione, agitazione o aggressività attraverso una comunicazione chiara e calma, fornire istruzioni semplici, evitando motivazioni dettagliate ed eccessive spiegazioni 3 Coordinatore infermieristico Infermiere Mette in atto le misure ambientali di sicurezza per i pazienti a rischio Identificare le caratteristiche ambientali che possono aumentare i potenziali rischi di caduta (mobilio basso, cavi elettrici, pavimenti bagnati) Garantire una adeguata illuminazione per aumentare la visibilità soprattutto durante la notte, vicino al letto ed al bagno Identificare i bisogni di sicurezza espressi dal paziente sulla base del suo livello fisico e cognitivo

Segue da sezione preventiva CHICOSACOME 4 Coordinatore infermieristico Infermiere Mette in atto interventi di informazione / educazione sanitaria al paziente ed alla famiglia (caregiver) Mostrare al paziente la stanza di degenza, il bagno, il reparto Quando il paziente è ad alto rischio di caduta, informare del pericolo la persona, i familiari o il care giver Descrivere al paziente o ai familiari le modalità con cui eseguire i cambiamenti posturali in sicurezza Spiegare al paziente limportanza di comunicare preventivamente al personale infermieristico o di supporto lintenzione di allontanarsi dal letto di degenza 5 Coordinatore infermieristico Organizzazione degli interventi Acquisire la modulistica Verificare la conformità degli interventi con il piano di assistenza Verificare luniformità e la corretta esecuzione della valutazione da parte del personale infermieristico 6Medico Adozione delle misure di contenimento specifiche Per i pazienti ad altissimo rischio prescrivere e registrare in cartella clinica le misure di contenimento di sicurezza per il paziente o la somministrazione di farmaci sedativi 7Direzione Sanitaria Verifica della qualità della compilazione della cartella clinica Revisione periodica della documentazione sanitaria

Procedura aziendale Valutazione reattiva

CHICOSACOME 1 Infermiere che soccorre il paziente caduto Valutazione e trattamento iniziale del paziente Prima di mobilizzare la persona, valutare se ha riportato lesioni craniche o traumatismi determinanti fratture Registrare i parametri vitali, valutare lo stato di coscienza e le condizioni generali del paziente per eventuali correlazioni tra alterazioni emodinamiche e la caduta Comunicare al medico la caduta del paziente Documentare le circostanze della caduta relativamente al luogo, allorario, alla attività svolta (allegato B) Osservare la persona per le complicanze tardive nel caso di trauma cranico o frattura 2Medico Valutazione e trattamento del paziente Informare la famiglia della caduta; Compilare la scheda di notifica post-caduta ed inoltra una copia alla Direzione Sanitaria, una in cartella clinica; Documentare le azioni di follow-up. 3 Direttore Sanitario Presidiovalutazione 4Risk Manager Analisi delle cause dellevento avverso Analisi reattiva delle cause profonde

Operatore sanitario Direttore U.O. Risk Manager Direttore sanitario di presidio Direttore sanitario di presidio Centro regionale Rischio clinico Centro regionale Rischio clinico RILEVAZIONE ED ANALISI DELLE CADUTE RATING ASL

Nello sforzo di giungere alla verità ho cercato ovunque informazioni ma era quasi impossibile a c q u i s i re dati ospedalieri che mi permettessero di compararli tra loro. Se fosse stato possibile o t t e n e r l i, essi avrebbero mostrato agli actionnaires come i loro soldi venivano utilizzati, quale bene veniva fatto o se linvestimento non serviva unicamente a nuocere. F. Nightingale, 1863 Nello sforzo di giungere alla verità ho cercato ovunque informazioni ma era quasi impossibile a c q u i s i re dati ospedalieri che mi permettessero di compararli tra loro. Se fosse stato possibile o t t e n e r l i, essi avrebbero mostrato agli actionnaires come i loro soldi venivano utilizzati, quale bene veniva fatto o se linvestimento non serviva unicamente a nuocere. F. Nightingale, 1863

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