I TUMORI DEL RENE

I TUMORI DEL RENE

I TUMORI DEL RENE collettori anteriori collettori intermedi collettori la rete linfatica superficiale e profonda confluisce a destra in TRE collettori linfatici che raggiungono i linfonodi lomboaortici collettori posteriori

I TUMORI DEL RENE Epiteliali Benigni adenoma corticale <3cm oncocitoma vero Maligni adenocarcinoma (T. Grawitz) Connettivali fibroma lipoma leiomioma angioma angiomiolipoma sarcoma

TUMORE DI WILMS IL NEFROBLASTOMA (T. DI WILMS) è un tumore embrionale e RAPPRESENTA IL 5% DEI TUMORI RENALI PRIMITIVI ED E' IL PIU' FREQUENTE TUMORE SOLIDO DEL BAMBINO La presentazione clinica prevalente è la massa addominale con dolore e incremento volumetrico dell'addome STORIA NATURALE La neoplasia, generalmente confinata all'organo di origine, può talvolta superarne i limiti anatomici e infiltrare i tessuti circostanti. Metastasi a distanza possono essere evidenti già alla diagnosi nel 10% dei casi, coinvolgendo principalmente i polmoni.

TUMORE DI WILMS STRATEGIA TERAPEUTICA L'intervento chirurgico di nefrectomia con eventuale dissezione dei linfonodi regionali e para-aortici omolaterali al tumore costituisce il momento terapeutico più importante.

STRATEGIA TERAPEUTICA TUMORE DI WILMS STRATEGIA TERAPEUTICA CHIRURGIA + Chemio terapia pre o post operatoria (actinomicina-D, vincristina e adriamicina) risultati ottenuti con queste due strategie sono di fatto sovrapponibili.

TUMORE DI WILMS Stadio 1. Il tumore che interessa solo il rene è stato eliminato completamente con l’intervento chirurgico: si esegue la chemioterapia per circa 2 mesi. Stadio 2. Il tumore è stato operato completamente, però coinvolgeva anche le strutture che si trovano accanto al rene: la chemioterapia dura circa 3 mesi. Stadio 3. La massa viene asportata ma resta un residuo, oppure si rompe durante l’intervento, oppure vi sono dei linfonodi vicino al tumore che contengono cellule tumorali, oppure alcune cellule tumorali sono attaccate alla parete delle vene dell’addome o ai muscoli vicini al rene o al peritoneo, la membrana che riveste l’intestino: la chemioterapia dura circa 1 anno, e deve essere eseguita anche la radioterapia, cioè l’emissione di radiazioni che hanno la capacità di uccidere le cellule tumorali. Stadio 4. Sono presenti metastasi al fegato o ai polmoni: la chemioterapia dura circa 1 anno e la radioterapia viene eseguita sia sul tumore sia sulle metastasi. Stadio 5. Il tumore è presente in entrambi i reni. Il rene con la massa più grossa viene tolto, mentre nell’altro rene si cerca di asportare solo la parte con il tumore: se ciò non si può fare subito, prima si esegue qualche settimana di chemioterapia. La chemioterapia dura circa 1 anno e la radioterapia è necessaria

TUMORE DI WILMS Nei bambini con tumore di Wilms in stadio 1 e 2 si ha la guarigione in 8-9 bambini su 10. Nello stadio 3 ne guariscono circa 8 su 10 Nello stadio 4 e nei casi ad istologia sfavorevole la guarigione si verifica in oltre la metà dei casi.

IL CARCINOMA RENALE IL CARCINOMA RENALE (T. DI GRAWITZ O IPERNEFROMA) RAPPRESENTA OLTRE IL 90% DEI TUMORI PRIMITIVI DEL RENE I tumori renali sono classificati al 13° posto per frequenza tra tutte le neoplasie e costituiscono circa il 3-6% di tutti i tumori maligni nell’uomo. In Italia il carcinoma renale rappresenta il 6% di tutte le neoplasie con 5000 nuovi casi all’anno. Il picco di incidenza è compreso tra il quinto e il settimo decennio di vita. Il rapporto maschi-femmine è di circa 2:1 e non vi è una significativa differenza tra il coinvolgimento del rene destro o sinistro.

CARCINOMA RENALE 2% DEI TUMORI DELL'ADULTO 16000 NUOVI CASI/ANNO (USA) INCIDENZA 9-16 / 100000 RAPPORTO M/F 2/1 RARO PRIMA DELLA TERZA DECADE MAGGIOR FREQUENZA NELLA V E VI DECADE I tumori renali sono generalmente monolaterali (nel 2-5% dei casi bilaterali sincroni o asincroni)

FATTORI DI RISCHIO Genetici: Ambientali: Patologie predisponenti: - Delezione regione 13p cromosoma 11 - Traslocazione 3:8 (rare forme familiari) delezione parte terminale regione 3p (73% dei casi sporadici) Ambientali: - Fumo di sigaretta - Piombo, cadmio, tricloroetilene, asbesto, torotrast, esposizione a radiazioni ionizzanti, fenacetina, dieta ricca di proteine e grassi Patologie predisponenti: - Obesità - Malattia policistica del rene - Ipertensione - Sdr. di Von Hippel Lindau (emangioblastomi del cervelletto) - Cancro colon-retto

CARCINOMA RENALE ANATOMIA PATOLOGICA MACROSCOPICA TIPICAMENTE ROTONDEGGIANTE PRIVO DI CAPSULA VERA PRESENZA DI ZONE EMORRAGICHE ENECROTICHE

CARCINOMA RENALE ANATOMIA PATOLOGICA MICROSCOPICA ORIGINA DAL TUBULO CONTORTO PROSSIMALE A CELLULE CHIARE A CELLULE GRANULOSE A CELLULE TUBULOPAPILLARI A CELLULE SARCOMATOIDI A CELLULARITA' MISTA

CARCINOMA RENALE METASTASI LINFATICHE SONO PRESENTI IN CIRCA IL 20% DEI CASI ALLA DIAGNOSI I LINFONODI ILARI SONO COINVOLTI SOLO NEL 30% CIRCA DEI CASI I LINFOCENTRI PRIMARI SONO RAPPRESENTATI DAI LINFONODI RETROPERITONEALI PRE-PARA- RETRO ED INTERAORTO-CAVALI PER I TUMORI DI DESTRA PRE- PARA- RETRO-AORTICI ( E INTERAORTOCAVALI) PER I TUMORI DI SINISTRA I LINFONODI MEDIASTINICI E SOPRACLAVEARI SONO INTERESSATI IN FASI TARDIVE

CARCINOMA RENALE METASTASI A DISTANZA POLMONE 60-75% SCHELETRO 40-50% SONO PRESENTI NEL 25-35% DEI CASI ALLA DIAGNOSI POLMONE 60-75% SCHELETRO 40-50% ENCEFALO 2-13% FEGATO 8-10% CUTE 9-11% ALTRE 15-20%

CARCINOMA RENALE INVASIONE VENOSA IL CARCINOMA RENALE E' CARATTERIZZZATO DA UNO SPICCATO VENOTROPISMO VENE PARENCHIMALI NEL 28% DEI CASI VENE SINUSALI E VENA PRINCIPALE NEL 20-49% VENA CAVA NEL 4-19% ATRIO DESTRO NEL 1-5%

CARCINOMA RENALE STADIAZIONE TNM Tx La neoplasia non può essere identificata T0 Non evidenza della neoplasia primitiva T1 Ca <7 cm limitato al rene T2 Ca >7 cm limitato al rene T3 La neoplasia invade i vasi venosi maggiori o il surrene o i tessuti perirenali, ma non va oltre la fascia di Gerota T3a La neoplasia invade il surrene o i tessuti perirenali, ma non oltre la fascia di Gerota T3b La neoplasia invade la vena renale o la vena cava sotto il diaframma T3c La neoplasia si estende nella vena cava fin sopra il diaframma T4 La neoplasia invade e supera la fascia di Gerota

CARCINOMA RENALE STADIAZIONE TNM Nx I linfonodi regionali non possono essere accertati N0 Assenza di metastasi ai linfonodi regionali N1 Metastasi ad un singolo linfonodo regionale N2 Metastasi a più di un linfonodo regionale Mx Le metastasi a distanza non possono essere accertate M0 Assenza di metastasi a distanza M1 Metastasi a distanza

GRADING CARCINOMA RENALE Si basa sul grado di anaplasia nucleare: Sistema di Fuhrman (1982): G1: nuclei piccoli, tondeggianti, nucleoli poco evidenti G2: nuclei ingrossati, irregolari, nucleoli piccoli G3-G4: nuclei ingrossati, molto irregolari, nucleoli evidenti (aggregati in cromatina in G4) GX Grading non valutabile G1 Ben differenziato G2 Moderatamente differenziato G3 - 4 Poco differenziato/indifferenziato

CARCINOMA RENALE STORIA NATURALE Esso tende inizialmente a comprimere il sistema calico-pielico. Successivamente tende a superare la capsula renale e in fase avanzata la fascia del Gerota che funge da barriera protettiva. Nel 20-25% dei casi metastatizza per via linfatica in particolare ai linfonodi ilari, seguiti dai paraortici e paracavali. Una caratteristica peculiare di tale tumore è lo spiccato veno-tropismo. Infatti nel 20-40% dei casi si estende alla vena renale e nel 4-19% alla vena cava inferiore fino ad arrivare all’atrio destro. Tardivamente può dare lesioni metastatiche soprattutto a polmone (55%), fegato (33%), ossa (32%), SNC (5-7%) e rene controlaterale (11%), anche se in quest’ultimo caso appare incerta una possibile seconda lesione primitiva.

CARCINOMA RENALE SINTOMATOLOGIA TRIADE CLASSICA: EMATURIA DOLORE MASSA LOMBARE E' DIVENUTA ESTREMAMENTE RARA (5-10%)

CARCINOMA RENALE SINTOMATOLOGIA EMATURIA (50%) PERDITA DI PESO FEBBRE MONOSINTOMATICA CAPRICCIOSA PERDITA DI PESO FEBBRE

CARCINOMA RENALE Sindromi paraneoplastiche VES elevata, dovuta alla produzione di una globulina che si lega ai globuli rossi facendoli precipitare; ipertensione arteriosa, dovuta all’eccessiva produzione di renina o alla presenza di shunt artero-venosi in sede neoplastica; poliglobulia, dovuta alla produzione di eritropoietina; ipercalcemia, attribuibile alla produzione di una sostanza PTH-like; Sindrome di Cushing, legata ad un’eccessiva produzione di ormone adrenocorticotropo da parte del tumore; ipoglicemia da iperinsulinemia. Sindrome di Stauffer disfunzione epatica non metastatica (alterazione degli enzimi epatici, leucopenia, febbre e zone di necrosi epatica)

CARCINOMA RENALE DIAGNOSI STRUMENTALE ECOGRAFICA DURANTE ECOGRAFIA PER ALTRI MOTIVI AUMENTATA INCIDENZA DI TUMORI INCIDENTALI DIAGNOSTICATI IN FASE PRECOCE E ASINTOMATICA

CARCINOMA RENALE METODICHE DIAGNOSTICHE ECOGRAFIA UROGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (T.C.) RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RMN) ARTERIOGRAFIA

CARCINOMA RENALE Parametri da valutare: DIAGNOSI e STADIAZIONE CLINICA E' SOLO PER IMMAGINI E STRUMENTALE (NON LECITA LA BIOPSIA RENALE) Parametri da valutare: TUMORE PRIMITIVO LINFONODI REGIONALI METASTASI A DISTANZA

DIAGNOSI DEL CARCINOMA RENALE ECOGRAFIA UROGRAFIA T.C. / R.M.N. TUMORE RENALE SCINTIGRAFIA SCHELETRICA RX TORACE ALTRI ESAMI ORGANO-MIRATI ARTERIOGRAFIA

CARCINOMA RENALE ECOGRAFIA PERMETTE DI DIFFERENZIARE MASSE SOLIDE CISTICHE O MISTE PERMETTE DI VALUTARE CON DISCRETA APPROSSIMAZIONE LO STADIO CLINICO

CARCINOMA RENALE DIAGNOSI ECOGRAFICA LE CISTI RENALI SONO TIPICAMENTE ANECOGENE ALL'ECOGRAFIA TUTTE LE MASSE ECOGRAFICAMENTE DIMOSTRABILI E NON ANECOGENE DEVONO INDURRE AD UN APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO

CARCINOMA RENALE UROGRAFIA ALTERAZIONI DEL PROFILO RENALE ALTERATA MORFOLOGIA DELLA VIA ESCRETRICE PERMETTE DI VALUTARE LA FUNZIONALITA' DEL RENE CONTROLATERALE

TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA CARCINOMA RENALE TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA ACCURATEZZA DIAGNOSTICA DEL 95% SUL TUMORE PRIMITIVO BUONA SENSIBILITA' SULLE METASTASI VISCERALI A DISTANZA SCARSA SENSIBILITA' ( < 30%) SULLE METASTASI LINFONODALI

CARCINOMA RENALE ARTERIOGRAFIA DIAGNOSI DIFFERENZIALE NEOPLASIE DELLA VIA ESCRETRICE ONCOCITOMI VALUTAZIONE DELLA VASCOLARIZZAZIONE STRATEGIA CHIRURGICA CHIRURGIA CONSERVATIVA EMBOLIZZAZIONE

CARCINOMA RENALE TERAPIA CHIRURGIA RADICALE CHIRURGIA CONSERVATIVA LA CHIRURGIA RIMANE A TUTTOGGI LA SOLA TERAPIA EFFICACE CHIRURGIA RADICALE CHIRURGIA CONSERVATIVA

CARCINOMA RENALE CHIRURGIA RADICALE NEFRECTOMIA ALLARGATA EXTRAFASCIALE CON SURRENALECTOMIA, LINFADENECTOMIA CONSENSUALE ED EVENTUALE TROMBECTOMIA CAVALE

CARCINOMA RENALE CHIRURGIA CONSERVATIVA NEFRECTOMIA PARZIALE ENUCLEORESEZIONE DI NECESSITA' : PZ MONORENE INSUFFICIENZA RENALE DI ELEZIONE: TUMORI < 5 CM * * NON ANCORA DIMOSTRATA LA PARI EFFICACIA CON LA CHIRURGIA RADICALE

CARCINOMA RENALE FATTORI PROGNOSTICI I FATTORI PROGNOSTICI PIU' IMPORTANTI SONO: STADIO DEL TUMORE PRIMITIVO PRESENZA DI METASTASI SISTEMICHE GRADO DEL TUMORE (sopravvivenza: 90% nei G1; 33% nei G4;non diff. statisticamente significative tra i G1 e i G2) LA PRESENZA DI METASTASI LINFONODALI è ancora un fattore prognostico dibattuto L'INVASIONE VENOSA DI PER SE NON SEMBRA INFLUIRE MOLTO SULLA PROGNOSI, TUTTAVIA QUESTI PAZIENTI PRESENTANO SPESSO METASTASI SISTEMICHE E QUINDI HANNO UNA PROGNOSI INFAUSTA

ONCOCITOMA 3,7% di tutti i tumori renali 94% monolaterale; 6% bilaterali incidentale nel 68% 30% sintomatico Origina dalle cellule epiteliali dei tubuli distali (cellule eosinofile, in nidi o tubuli, con citoplasma ampio granulare Ben circoscritto, rosso brunastro, frequente area fibrosa cicatriziale centrale, rari fenomeni di necrosi, emorragia, degenerazione cistica Comportamento non univoco L’oncocitoma può originare, oltre che a livello renale, anche in altri organi, come tiroide, pancreas, adenoipofisi, ghiandole lacrimali.

ONCOCITOMA La diagnosi solitamente viene eseguita con ecografia, TAC, arteriografia, che spesso evidenziano la presenza di una massa renale senza poterne supporre la natura istologica. L’arteriografia nel 50% dei casi mostra un aspetto caratteristico a ruota raggiata (spoke wheele).

ONCOCITOMA Il tipo di trattamento in caso di oncocitoma è subordinato a una serie di fattori come le dimensioni della neoplasia, la sede, il grado, la ploidia, la multifocalità e le condizioni generali del paziente.

ANGIOMIOLIPOMA L’angiomiolipoma renale, detto anche amartoma, è una rara forma di neoplasia benigna mesenchimale, costituito da tessuto adiposo maturo, tessuto muscolare liscio e da un agglomerato di vasi. Rappresenta il 2-6,4% di tutti i tumori renali. Può presentarsi sotto due forme: isolato o associato alla sclerosi tuberosa.

Sclerosi tuberosa o Sindrome di Bourneville (1880) ritardo mentale, epilessia e angiofibromi del viso Il complesso della sclerosi tuberosa (CST) è un disordine ereditario autosomico dominante, determinato da almeno due loci genici CST1 e CST2, caratterizzato dal coinvolgimento clinico di più organi, con una spiccata variabilità di espressione tra le diverse famiglie affette e tra i diversi soggetti di una stessa famiglia, anche se gemelli identici.

Sclerosi tuberosa o Sindrome di Bourneville (1880) Il gene responsabile del CST1 è stato identificato sul braccio lungo del cromosoma 9 in corrispondenza della regione 34; è un gene che contiene 23 esoni e codifica una proteina di 130 kilodaltons denominata "amartina". Il gene responsabile del CST2 è stato identificato sul braccio corto del cromosoma 16 in corrispondenza della regione 13, in stretta vicinanza con la regione del PKD1. Il gene contiene 41 esoni e codifica una proteina di 198 kilodaltons denominata "tuberina".

Sclerosi tuberosa o Sindrome di Bourneville (1880) a- Lesioni neurologiche: 1- tuberi della corteccia cerebrale; 2- astrocitoma a cellule giganti, 3- noduli gliali subependimali; 4- amartomi retinici. b- Lesioni dermatologiche: 1- angiofibromi del volto; 2- placche fibrose nella fronte; 3- fibromi ungueali 4- chiazze cutanee zigrinate. c- Lesioni di tipo viscerale: 1- angiomiolipomi multipli a sede renale; 2- rabdomiomi multipli cardiaci; 3- cisti renali multiple e bilaterali con un angiomiolipoma; 4- linfoangioleiomiomatosi polmonare con un angiomiolipoma renale.

ANGIOMIOLIPOMA Nella forma isolata (80% dei casi) insorge soprattutto nella quinta decade di vita, colpisce in maniera prevalente il sesso femminile (84%) e la razza bianca (71%), interessa con la stessa percentuale entrambi i reni; nel 12% dei casi è bilaterale. Nei pazienti con sclerosi tuberosa l’angiomiolipoma è presente nel 40-80% dei casi. Solitamente colpisce individui più giovani (30 anni), di sesso femminile (70%) soprattutto di razza bianca (58%); nell’80% dei casi è una forma bilaterale, spesso multipla.