Ipertensione nefrovascolare nefropatia ischemica

Prevalenza e storia naturale delle stenosi dell’arteria renale 30%progressione 90% MEDIA 10% FIBRODISPLASTICA >f ; 20-40aa ; 2/3 distale 10% INTIMA e AVVENTIZIA STENOSI ARTERIA RENALE 100%progressione 50% stenosi progressiva in 5 aa (10% occlusione completa) 90% ATEROSCLEROTICA >m ; >50aa ; diabetici;ats diffusa; ostiale e 1/3 prossimale

Renal-artery stenosis Chronic renal failure Renal-artery stenosis and hypertension Hypertension Renal-artery stenosis Renal-artery stenosis, hypertension, and chronic renal failure Renal-artery stenosis and chronic renal failure Chronic renal failure Safian and Textor, NEJM 2001

Caratteristiche cliniche dell’IRV Improvvisa insorgenza di ipertensione dopo i 50 anni Familiarità ipertensiva negativa Ipertensione grave o rapido peggioramento Resistenza alla terapia medica Soffio addominale Retinopatia III-IV stadio Segni di vasculopatia aterosclerotica in altri distretti Ipopotassiemia Insufficienza renale (anche lieve o di natura inspiegabile) Asimmetria renale Proteinuria

 resistenze periferiche Variazioni emodinamiche ed ormonali nell’ipertensione nefrovascolare Ischemia renale  renina  angiotensina  aldosterone  Pressione arteriosa  resistenze periferiche inibizione Sodioritenzione autoregolazione  gittata cardiaca  gittata cardiaca

Modelli di IRV Pressione Arteriosa ARP Volume Plasmatico normale

La diagnostica dell’ipertensione nefrovascolare deve mirare a: Dimostrare l’esistenza di una stenosi Prevederne la curabilità

Incidenza di stenosi dell’arteria renale in pazienti normotesi ed ipertesi Età Normotesi (303) Ipertesi (193) normale stenosi 31-40 7 3 6 10 41-50 26 8 14 22 51-60 99 35 28 50 Oltre 60 69 56 15 48 Totale 201 102 63 130 % 66 34 33 67 Eyler WR, Radiology, 1982

Test attualmente impiegati nella diagnostica dell’IRV Studiare l’attivazione del SRA : Profilo reninico (+ test al captopril) Studiare la funzione renale : Creatininemia; Clearance della creatinina; esame urine Studiare la perfusione renale : Scintigrafia renale con renogramma (+ test al captopril) Studiare l’albero vascolare renale : Ecodoppler arterie renali TC spirale Angiografia RMN Arteriografia a sottrazione digitale Studiare la struttura renale: Biopsia renale (emboli di colesterolo - Nefroangiosclerosi)

Doppler e rene Accurata valutazione morfologica della vascolarizzazione intraparenchimale

Arterie renali normali VRdx VRdx VRsn ARdx VRsn ARsn ARdx Ao ARsn Ao Colonna Colonna

Analisi spettrale In ecografia, l’indice di resistenza intrarenale costituisce uno strumento sensibile per fornire informazioni in chiave fisiopatologica nelle nefropatie mediche nefroangiosclerosi

Analisi spettrale vs vd Indice di resistenza arterioso (IR) = (vs-vd)/vs (valore soglia = 0.70) vs velocità vd tempo

Radioisotopic Renography ( ±Ace-I) Time, minutes Relative activity, % 0 5 10 15 20 25 30 a 25 50 100 75 Time, minutes Relative activity, % 0 5 10 15 20 25 30 b 25 50 100 75 Grade 1 Normal (Grade 0) Normal c Time, minutes Relative activity, % 0 5 10 15 20 25 30 d 25 50 100 75 100 75 Grade 2B 50 Relative activity, % Grade 2A Normal 25 Normal Grade 3 0 5 10 15 20 25 30 Time, minutes Split renal function /L to R ratio; A max; SKGFR (DTPA)/ SKRPF (OIH or MAG 3); T max (DTPA); MTT; % Residual Cortical activity (IOH and MAG 3).

Arteriografia

Interobserver variability in the angiographic assessment of RAS Presence of RAS Grading into 9 categories Grading into 2 categories Radiologists RK LK (< 30%, 30-39 %, 40-49 % etc) (< 50%, 50-100 %) A and B 0.82 0.86 0.65 (0.57-0.63) 0.60 (0.50-0.69) (0.77-0.86) (0.82-0.90) A and C 0.68 0.72 0.70 (0.62-0.78) 0.77 (0.70-0.85) (0.62-0.74) (0.66-0.77) B and C 0.69 0.79 0.66 (0.58-0.74) 0.66 (0.57-0.75) (0.63-0.75) (0.74-0.84) Inter observer agreement was determined with k weighted statistics: k = observed-expected by chance / 1-expected by chance. k <0.2 poor; 0.2-0.4 fair; 0.4-0.6 moderate; 0.6-0.8 good; > 0.8 very good. Numbers in parenthesis are 95% CI. The DRASTIC Study Group, J Hypertens 1999

Diagnostic Tests for Renovascular Hypertension: a metanalysis 100 80 60 CTA, Gadolinium-enhanced MRA Non Gadolinium-enhanced MRA Ultrasonography Captopril renal scintigraphy Captopril test True-Positive Rate (Sensitivity), % 40 20 20 40 60 80 100 False-Positive Rate (1 – Specificity), % 55 articles, 4317 patients G. Boudewijn C. Vasbinder et al., Ann Intern Med 2001

Quantificazione del sospetto clinico come guida nella diagnostica dell’IRV Basso Ipertensione borderline, lieve o moderata in assenza di segni clinici sospetti Medio Ipertensione grave, refrattaria alla terapia Insorgenza improvvisa di ipertensione grave in pz > 50 aa Soffio addominale sospetto Fumo di sigaretta e/o segni di ATS in altri distretti vascolari Elevato Ipertensione grave in presenza di deterioramento della funzione renale o refrattarietà ala Tx Ipertensione accelerata o maligna Aumento creatininemia inspiegato o indotto da ACE-I o ARB Asimmetria delle dimensioni renali

Criteri prognostici della PTRA nella Nefropatia Ischemica I R I R reversibile irreversibile Dimensioni reni > 9-9.5 cm < 9 cm Creatinina < 4 mg/dl > 4mg/dl I.R. intrarenali < 0.8 > 0.8 Scintigrafia Perfusione presente Perfusione assente Arteriografia Albero vasc. Albero vasc Poststenotico poststenotico non visualizzabile visualizzabile

Strategie terapeutiche Angioplastica ± posizionamento di stent di Palmaz Rivascolarizzazione chirurgica Terapia medica

Clinical Suspect of RAS Low ( < 1%) Medium ( 5 - 15%) High ( > 25%) Non invasive evaluation (US Doppler; MRA, CTA) No further Test RAS absent RAS present Follow clinically Treat risk factors Nuclear imaging to estimate fractional flow to each kidney Unilateral RAS and symmetric perfusion Unilateral RAS and asymmetric perfusion Bilateral RAS Consider Revascularization