SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO (RDS) CONCETTI generalmente in neonati prematuri < 36 w - più dell’80% delle nascite < 32 w è associato ad un’infezione intrauterina --> travaglio, con o senza PROM - vaginosi batterica --> enzimi, fattori infiammatori --> PROM correlata a --> immaturità polmonare --> deficit qualitativo o quantitativo di surfactante STADI DI SVILUPPO DEL POLMONE 1) EMBRIONALE 2) PSEUDOGHIANDOLARE 3) CANALICOLARE 4) ALVEOLARE N.B. Lo sviluppo del polmone continua fino all’8° anno di vita

1) EMBRIONALE: - 3-6 w di gestazione - da bottone endodermico anteriore all’intestino primitivo - formazione bronchi segmentali 2) PSEUDOGHIANDOLARE: - 5-17 w di gestazione - formazione bronchioli terminali 3) CANALICOLARE: - 16-25 w di gestazione - formazione bronchioli respiratori e dotti alveolari - vascolarizzazione - epitelio cuboidale - 22-24 w: comparsa cellule di tipo II (surfactante) 4) ALVEOLARE: - 26 w-termine di gravidanza - fase precoce: assottigliamento epitelio - 34-36 w: adeguate quantità di surfactante

SURFACTANTE CONCETTO DI TENSIONE SUPERFICIALE: somma di forze coesive che tengono insieme un liquido - all’interfaccia liquido-aria (come nell’alveolo), le molecole di liquido esercitano una forza rivolta verso l’interno (tensione superficiale) --> tendenza a ridurre la superficie (l’alveolo tende a collassare) - legge di Laplace P= 2T r cioè: la pressione richiesta per mantenere aperto l’alveolo è direttamente proporzionale al doppio della tensione superficiale e inversamente proporzionale al raggio

SURFACTANTE CONCETTO DI TENSIOATTIVO: sostanza in grado di ridurre la tensione superficiale (il SURFACTANTE è un tensioattivo) riduce la pressione richiesta per stabilizzare gli alveoli --> evita il collasso degli alveoli l’effetto è maggiore quando il raggio è minore (fine espirazione, pretermine) --> estrema importanza nel prematuro sono richieste minori pressioni alla nascita per distendere il polmone DEFICIT QUANTITATIVI E QUALITATIVI DI SURFACTANTE --> MALATTIA DELLE MEMBRANE IALINE

SURFACTANTE COMPOSIZIONE: 90% lipidi, 10% proteine FOSFOLIPIDI: lecitina e fosfatidilglicerolo PROTEINE A, B, C e D - con l’aumentare dell’età gestazionale prevale la lecitina rispetto agli altri fosfolipidi PRODUZIONE: a partire dalle 20 w di gestazione viene prodotto e immagazzinato dalle cellule di tipo II sotto forma di corpi lamellari - secrezione veramente efficace solo a 35 w - con l’uso si trasforma in aggregati più piccoli --> riciclo

EPIDEMIOLOGIA FATTORI DI RISCHIO età gestazionale e peso alla nascita: incidenza circa 60% tra 500 e 1500 g, ma 86% tra 500 e 750 g e 27% tra 1250 e 1500g sesso maschile (effetto negativo degli androgeni sulla maturazione polmonare) razza bianca gravidanza multipla diabete materno non ben compensato (iperinsulinismo --> ridotta produzione LDL --> ridotto colesterolo per la sintesi di steroidi surrenalici e di surfactante)

EPIDEMIOLOGIA FATTORI CHE ACCELERANO LA MATURAZIONE POLMONARE ipertensione materna insufficienza placentare rottura prematura delle membrane “STRESS” FETALE CORTICOSTEROIDI PRENATALI (betametasone o desametasone): indicati nelle donne a rischio di parto pretermine fra 24 e 34 w di gestazione

EPIDEMIOLOGIA CORTICOSTEROIDI PRENATALI - riduzione dell’incidenza di RDS fra 29 e 34 w - riduzione della gravità dell’RDS fra 24 e 28 w - inducono cambiamenti strutturali nel polmone --> produzione surfactante - i cambiamenti sono evidenti dopo 48 ore, ma iniziano già dopo 12 ore --> l’effetto dura 7 gg circa - maturazione dell’intero feto (es. riduzione IVH) - uso fino a quando non ci sono chiari segni di corioamniotite - ripetizione dei cicli solo quando vi è alta probabilità di parto pretermine !! Possibili effetti dannosi: sepsi, soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, IUGR, danni neurologici?

CLINICA TACHIPNEA (aumentata frequenza respiratoria): indica scarsa ossigenazione e ventilazione GEMITO ESPIRATORIO, ALITAMENTO PINNE NASALI, RIENTRAMENTI intercostali, diaframmatici: indicano aumentato lavoro respiratorio e sono fenomeni compensatori atti a mantenere il volume alveolare CIANOSI : indica alto livello di emoglobina ridotta e alterati scambi respiratori APNEA: da grave prematurità o da esaurimento dell’attività respiratoria e grave ipossia SCARSA MOTILITA’: tentativo di risparmiare energie a vantaggio della respirazione

PREMATURITA’ (immaturità e ridotta sintesi di surfactante) PATOGENESI PREMATURITA’ (immaturità e ridotta sintesi di surfactante) Aumento tensione superficiale negli alveoli atelettasia Ipossia, ipercapnia, acidosi Aumento resistenze vascolari polmonari, vasocostrizione Danno dell’epitelio + aumento della permeabilità capillare MEMBRANE IALINE (fibrina, cellule di sfaldamento)

DIAGNOSI Rx TORACE: - aspetto “a vetro smerigliato” o reticolo-granulare - broncogramma aereo - volumi polmonari bassi EMOGASANALISI: - ipossia - ipercapnia - acidosi EMOCROMO: eventuali anemia, neutropenia o neutrofilia (sepsi), trombocitopenia INDICI DI INFEZIONE (proteina C-reattiva) ESAMI COLTURALI: spesso presenza di infezione GLICEMIA ed altri esami (es. calcemia)

TERAPIA MANTENIMENTO DI ADEGUATE VENTILAZIONE E OSSIGENAZIONE, con trattamenti gradualmente più “aggressivi”: sola supplementazione di ossigeno nasal CPAP (“continuous positive airway pressure”), che richiede respiro spontaneo intubazione -->surfactante --> estubazione --> nCPAP ventilazione meccanica - sincronizzata, con sensore di flusso - alta frequenza SURFACTANTE TERAPIA PER LA CHIUSURA DEL DOTTO ARTERIOSO MANTENIMENTO DI ADEGUATE IDRATAZIONE E NUTRIZIONE

TERAPIA USO DEL SURFACTANTE dimostrata efficacia dell’associazione steroidi prenatali + surfactante alla nascita ---> riduzione dell’incidenza di RDS, della gravità dell’RDS, delle IVH gravi e delle complicanze neurologiche severe migliori risultati con i surfactanti naturali (suino, bovino), che contengono anche le proteine del surfactante, rispetto a quelli sintetici uso endotracheale possibile la ripetizione delle dosi: quante? Uso profilattico o terapeutico? Dimostrata miglior efficacia dell’uso precoce (entro 15-20 minuti), soprattutto nei neonati < 28a settimana