Prof. Roberta Siliquini BISOGNI DI SALUTE FONTI INFORMATIVE Prof. Roberta Siliquini

DOMANDA BISOGNO ESPRESSA ! OFFERTA SERVIZI AREA DEL MAL CONTENTO AREA DI SOTTOUTILIZZO OFFERTA SERVIZI AREA DELLO SPRECO

DOMANDA BISOGNO ESPRESSA ! OFFERTA SERVIZI AREA DEL MAL CONTENTO AREA DI SOTTOUTILIZZO OFFERTA SERVIZI AREA DELLO SPRECO Dove collochereste i seguenti casi? 1) Le donne extracomunitarie non accedono ai servizi per la sorveglianza delle gravidanze messi a loro disposizione 2) Il ripetersi di incidenti stradali all’uscita di una scuola produce la protesta dei genitori per l’assenza di misure di prevenzione

Bisogno LATENTI: non percepiti come bisogni dall’individuo o dalla comunità nel suo insieme o talora dagli operatori della salute PERCEPITI: consapevolezza, nell’individuo o nella comunità della presenza di un bisogno ESPRESSI: il bisogno si traduce in domanda alle strutture deputate a risolverlo. La DOMANDA PUO’ ESSERE POTENZIALE, cioè LETTA dagli OPERATORI, ma NON ANCORA ESPRESSA dalla COMUNITA’

COLORO CUI NON PIACE PRENDERE DECISIONI NON DOVREBBERO DIVENTARE PROFESSIONISTI DI SANITA’ PUBBLICA D. Pencheon Oxford Handbook public Health Practice, 2003 Oxford University Press

PROBLEMA Scarto tra atteso osservato SPIEGABILE CON IL CONTRIBUTO DI…. Causa A Causa B Causa C Cause non note AGGREDIBILI CON SOLUZIONI PERTINENTI Tecnologie da rinnovare Modificazioni organizzative Ricerca Formazione FATTIBILI RISPETTO A RISORSE E VINCOLI

21 30 Scarto=9 Non ho studiato 50% Non ho capito 10% Antipatia prof 5% L’esame non coerente 5% altro 30% Compagni Prof CEPU 1. studio 1. fiori 100% 50% 80% 100% 70% 0% 30% 50% 0% 0% (5%) 0% (5%) 0% (30%) 70% (50%) 80% (10%) 35% + 8% + 0 + 0 + 0 = 43% dello scarto= 3,87. OBIETTIVO= 24,87

STANDARD OPERATIVO GOLD (benchmarking) …………….. confronti geografici ……………… confronti temporali …………….. confronti geografici ……………… norme/ leggi

EFFICACIA TEORICA: EFFICACIA PRATICA: Capacità di un intervento di raggiungere gli obbiettivi in condizioni sperimentali e controllate EFFICACIA PRATICA: Capacità di un intervento di raggruppare gli obbiettivi in condizioni sperimentali e controllate

20% 10% Scarto=10 Errata gestione 15% Errata Prescrizione 15% Sistemi a Circuito aperto 70% Formazione infermieristica Formazione medica Sistemi circuito chiuso 100% 100% 100% 100% 50% 70% 70% (15%) 50% (15%) 100% (70%) + + 70% + 7,5% + 10,5% = 88% dello scarto= 8,8 = OBIETTIVO 24,87

misurazione dello scarto BISOGNO DI SALUTE: scarto tra osservato e atteso che sottintende un obiettivo, una mancanza misurabile dall’obiettivo ed un mezzo per raggiungere l’obiettivo stesso misurazione dello scarto valutazione di efficacia tecnologie valutazione di risorse e limiti

ELEMENTI COSTITUTIVI DELL’ANALISI DEI PROBLEMI DI SALUTE Eventi che si inscrivono nella storia naturale Oggetti… la cui espressione varia nel tempo, nello spazio geografico, sociale… Fonti, indicatori, metodi che si misurano… risolvibili… Prove di efficacia attraverso un processo di intervento Progettazione

SCELTA DI PRIORITA’ DA DECISIONE ARBITRARIA… …A PROCEDURA FORMALE DA GIUDIZI IMPLICITI… …A PROCEDURA FORMALE …A STRUTTURAZIONE DEL GIUDIZIO

CRITERI DI PRIORITA’ DI UN PROBLEMA DI SALUTE -FREQUENZA Incidenza prevalenza -GRAVITA’ morbosità mortalità disabilità -RISOLVIBILITA’ efficacia tecnologia risorse -TRASVERSALITA’ problema soluzioni -COSTI in cash sociali -ALLARME SOCIALE

METODI DI ORDINAMENTO METODO DI HANLON GRIGLIA DI ANALISI DICOTOMICA

Dimensione del problema METODO DI HANLON Dimensione del problema Gravità Efficacia Fattibilità Da 0 a 10 Da 0 a 10 Da 0.5 a 1.5 Da 0 a 5 B) (A + * C * D

GRIGLIA DI ANALISI DICOTOMICA ASSOCIAZIONE CON F.d.R. EFFICACIA FATTIBILITA’ SCORE P IMPORTANZA + - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 + - + - + - P

Mortalità in Liguria

DATI sequenza dei momenti coinvolti nella trasformazione delle osservazioni in azioni INFORMAZIONI

VALIDITA’= i dati riguardano quello che voglio studiare? BIAS DI SELEZIONE = i dati sono rappresentativi della popolazione in studio? BIAS DI CLASSIFICAZIONE = esiste un effetto non casuale nella classificazione dei dati? SIGNIFICATIVITA’ STATISTICA = è ragionevole ritenere che le differenze si siano verificate non per caso?

QUALI TIPI DI FONTI DI DATI?

Principali Fonti disponibili Principali fonti disponibili per la raccolta dei dati statistico-epidemiologici in Italia Tipo di fonte Accessibilità censimento della popolazione ISTAT schede di morte Asl---Regioni---ISTAT schede di nascita ISTAT notifica malattie infettive Asl---Regioni---ISTAT registri di patologia(es. registro tumori) Sede del registro scheda di dimissione ospedaliera Asl---Regioni---ISTAT registro di strutture sanitarie e cartelle cliniche Direzioni sanitarie dati socio-economici ISTAT, ministeri infortuni sul lavoro e malattie professionali INAIL, ISPELS invalidità INPS, ministeri, associazioni malattie ed esposizione dei lavoratori Datori di lavoro assenze scolastiche Autorità scolastiche parametri ambientali Ministero dell’ambiente, associazioni ambientalistiche

SORGENTE ROUTINE Cartelle cliniche FORZA completezza DEBOLEZZA accuratezza nascita/aborto mortalità Standardizzazione Proxi inaccurati Notifica malattie infettive OK per il trend intempestive inaccurate Registri patologia Identificazione gruppi a rischio incompleti Registri disabilità funzionali Incompleti misurano qualità servizi Dati da agenzie sociali rilevanti Scarsa qualità incompleti non confrontabili SURVEY nazionali disponibilità Non generalizzabili alla popolazione locale/qualità variabili

DEMOGRAFIA = caratteristiche di base della popolazione CARATTERISTICHE LEGATE A SALUTE E FATTORI DI RISCHIO = livello di deprivazione condizioni di vita impiego domicilio misurazioni fisiologiche 3. BISOGNI DI SALUTE = frequenze dei diversi interventi indicazioni per un certo intervento

4. MORTALITA’ = decessi e cause di morte persona luogo tempo 5. MORBOSITA’ = esperienza di malattia incidenza prevalenza 6. USO DEI SERVIZI SANITARI = diagnosi, interventi, procedure chi eroga la prestazione dove si eroga la prestazione 7. DATI ECONOMICI = costi interventi distribuzione attività

RACCOLTA, RAGGRUPPAMENTO, DIFFUSIONE DI ROUTINE (CORRENTI) disponibili ad intervalli di tempo regolari mirate a rendere possibile una valutazione di trend codificate secondo standard nazionali e internazionali B. AD HOC mirati ad uno studio specifico limitato nel tempo codificati a seconda delle intenzioni di coloro che svolgono l’indagine

CLASSIFICAZIONE INTRINSECA DEI DATI PIU’ HARD precisi o intesi come precisi spesso numerici o codificati secondo un protocollo specifico riproducibili PIU’ SOFT qualitativi,mirati a catturare le sottigliezze dell’esperienza umana spesso raccolti in forma narrativa con un certo grado di soggettività

COSA USO? Check list Definizioni chiare e appropriate? Popolazioni target? Metodi di raccolta dati corretti? Dati completi accurati rilevanti e tempestivi? Significatività statistica? Potrebbe essere sufficiente una fonte di dati più semplice e può esistere? BILANCIARE IL BISOGNO IDEALE CON QUELLO CHE E’ REALMENTE FATTIBILE Abramson JH (1994) Making sense of data (2nd edition). Oxford University Press, New York

VALUTARE I TREND SANITARI NEL BREVE PERIODO: LA SORVEGLIANZA Raccolta, aggregazione e analisi continua e sistematica dei dati e pronta diffusione dei risultati a coloro che devono conoscere tali informazioni per poter intraprendere un data azione

1986:definizione di “sorveglianza epidemiologica” dei Centers for Diseases Control “La sorveglianza epidemiologica è la raccolta sistematica (continued) e progressiva (ongoing), l’analisi e l’interpretazione di dati sulla salute essenziali alla pianificazione, al miglioramento, alla valutazione di attività in Sanità Pubblica, strettamente integrati con una periodica diffusione a quanti ne hanno necessità. L’obbiettivo finale è l’uso di questi dati per la prevenzione e il controllo.Un sistema di sorveglianza comporta una capacità funzionale di raccogliere, analizzare e diffondere i dati necessari ai programmi di salute pubblica.” …….una sorveglianza “una tantum” o lo studio epidemiologico occasionale non sono “sorveglianza”

SISTEMA INFORMATIVO Insieme dei metodi, delle procedure e degli strumenti necessari per gestire l’informazione Gestire l’informazione: raccolta, classificazione, associazione, conservazione dell’informazione

OBIETTIVI DELLA SORVEGLIANZA: Fornire segnali tempestivi di eventuali cambiamenti di incidenza Individuare tempestivamente le epidemie Valutare efficacia interventi Identificare gruppi a rischio

INPUT: PROCESSO: OUTPUT: SISTEMA INFORMATIVO processo output input DATI (provenienti da varie fonti) PROCESSO: GESTIONE DATI IN ARRIVO REGISTRAZIONE DATI TRASMISSIONE DIFFUSIONE DATI ANALISI DATI OUTPUT: INDICATORI DI SALUTE RELAZIONI-PUBBLICAZIONI AZIONI-PROVVEDIMENTI

MOMENTI DELLA SORVEGLIANZA Raccolta dati (es. patologie infettive) - notifica obbligatoria - risultati di laboratorio - unità sentinella - mortalità - dati sulla somministrazione di cure (vaccinazioni) B. Aggregazione dei dati C. Analisi dei dati D. Diffusione

CARATTERISTICHE DELLA SORVEGLIANZA - semplicità - rapidità - natura standardizzata - natura continua - feedback

TIPI DI SORVEGLIANZA passiva: aspetto i dati attiva: verifico che chi raccoglie sia efficace negativa: chi aggrega i dati obbliga chi raccoglie a segnalare anche l’assenza di casi

collezionare, codificare DATI MONDO REALE collezionare, codificare DATI processare, interpretare, presentare INFORMAZIONI mondo politico, commitment AZIONI

LIMITI DEI SISTEMI DI SORVEGLIANZA C ompletezza A ccuratezza R ilevanza/rappresentatività T empestività

LIMITI 1. Completezza -tolleranza ma uniformità 3. Rappresentatività 2. Accuratezza - errori di diagnosi o complicazioni 3. Rappresentatività - quanto esprime il quadro reale? es. ricoveri 4. Tempestività - natura della patologia (SARS, malaria)

I REGISTRI DI PATOLOGIA Si possono basare su casi definiti secondo i seguenti parametri: - stato di malattia ( diagnosi di…..) - stato dei fattori di rischio ( esposizioni o fattori genetici) - interventi o trattamenti (trapianti)

- lo stato tende a variare poco nel tempo PER QUALI PATOLOGIE? - lo stato tende a variare poco nel tempo - affidabilità della diagnosi - bisogno di assistenza - incertezze epidemiologiche (mucca pazza)

ANONIMATO? Bias di selezione CON QUALI SISTEMI? identificare con precisione i casi garantire la confrontabilità dei criteri di inclusione rendere minime le possibilità di una copertura inadeguata garantire che non si inseriscano più volte gli stessi casi mantenere sempre aggiornato il registro (morti, guarigioni, persi al follow up) ANONIMATO? Bias di selezione

UN ESEMPIO-REGISTRO TUMORI INGLESE REGISTRI LOCALI EUROPEAN NETWORK OF CANCER REGISTRIES INTERNATIONAL ASSOCIATION OF CANCER REGISTRIES

Cosa è riportato sul registro? - PAZIENTE (nome, indirizzo,data di nascita, sesso, medico curante) - NEOPLASIA (sito, tipo istologico, stadio alla diagnosi) - DATA DIAGNOSI - TRATTAMENTO DURANTE I PRIMI 6 MESI - CAUSA DEL DECESSO

Come si utilizzano i dati? - INCIDENZA PATOLOGIA e relativi trend - SOPRAVVIVENZA - SELEZIONARE PAZIENTI per studi ad hoc

NOTIFICHE MALATTIE INFETTIVE CLASSE I malattie per le quali si richiede segnalazione immediata colera botulismo febbre gialla difterite febbri emorragiche virali rabbia febbre ricorrente epidemica tetano peste trichinosi poliomielite influenza con isol. virale tipo esantematico Medico --- USL (entro 12 ore) USL--- Regione Ministero OMS ISS

CLASSE II epatiti scarlattina legionella varicella meningite rosolia Malattie rilevanti perché ad elevata frequenza o passibili di interventi di controllo epatiti scarlattina legionella varicella meningite rosolia parotite morbillo …….. Medico--- USL (entro 2 giorni) USL--- Regione Ministero ISTAT

Malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni CLASSE III Malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni AIDS micobatteriosi non tubercolare lebbra tubercolosi malaria

CLASSE IV malattie per le quali alla segnalazione del singolo caso da parte del medico deve seguire la segnalazione dell’ASL solo quando si verificano focolai epidemici dermatofitosi scabbia pediculosi infezioni a tossinfezioni alimentari

CLASSE V Malattie infettive e diffusive notificate all’USL e non comprese nelle classi precedenti

CENSIMENTO Operazione statistica mediante la quale si calcola, di tempo in tempo e simultaneamente il numero degli abitanti di un territorio, il loro stato biologico (età, sesso ) e sociale ( stato civile, lingua, istruzione, religione, categoria economica o professionale). Ccaratteristica essenziale di un censimento, è che l’enumerazione sia diretta . E’ ciò che distingue un vero e proprio censimento da una valutazione o stima statistica

ISTITUTO GENERALE DI STATISTICA ESEMPIO DI ORGANIZZAZIONE PERIFERICA DI CENSIMENTO ISTITUTO GENERALE DI STATISTICA UFFICIO PROVINCIALE DI CENSIMENTO Vigile sulle operazioni degli uffici comunale UFFICIO COMUNALE DI CENSIMENTO Svolge operazioni sul proprio territorio COMMISSIONE PROVINCIALE DI CENSIMENTO Svolge attività informativa sulla finalità del censimento COMMISSIONE COMUNALE DI CENSIMENTO Fornisce ai censiti informazioni sulla finalità dell’operazione PRESSO OGNI PROVINCIA Unità di rilevazione: IMPRESE UNITA’ LOCALI Censimento generale dell’industria e del commercio RILEVATORI Censimento generale della popolazione PRESSO OGNI COMUNE Unità di rilevazione: FAMIGLIE CONVIVENZE

SPERANZA DI VITA ALLA NASCITA anno 2001(a) Regione masch. Femm. masch. Femm. Piemonte 76,4 82,6(1) Marche 78,0 84,3 Valle d’Aosta 76,4 82,6(1) Lazio 76,9 82,7 Lombardia 76,3 83,1 Abruzzo 77,7 83,8 (2) Bolzano 77.0 84,1 Molise 77,7 83,8 (2) Trento 76,9 83,9 Campania 75,3 81,2 Veneto 76,9 83’7 Puglia 77,6 83,2 F. V. G. 76,6 83,2 Basilicata 77,5 81,2 Liguria 76,5 82,7 Calabria 77,6 82,9 Emilia Romagna 77,2 83,4 Sicilia 76,6 81,9 Toscana 77,3 83,3 Sardegna 76,2 83,0 Umbria 77,8 83,5 totale 76,7 82,9 Valori stimati Valori speranza di vita e relativo all’insieme di Piemonte e Valle d’Aosta Valori speranza di vita e relativo all’insieme di Abruzzo e Molise FONTE: ISTAT, indicatori demografici, stima per l’anno 2001