EPIDEMIOLOGIA- DIMENSIONI NUMERICHE del Ca MAMMARIO in ITALIA CARCINOMA DELLA MAMMELLA EPIDEMIOLOGIA- DIMENSIONI NUMERICHE del Ca MAMMARIO in ITALIA 7-8000 < 50 anni Nuovi Casi Anno = 30.000 13-14000 50-70 anni 8-10000 > 70 anni Tasso Incidenza Anno = 1 %o Tasso Incidenza Cumulativo = 10 % (2% < 50 anni) (0-79 anni) Senologia Molinette - C. Coluccia

EPIDEMIOLOGIA-FATTORI DI RISCHIO CARCINOMA DELLA MAMMELLA EPIDEMIOLOGIA-FATTORI DI RISCHIO Fattori demografici-sociali popolazione occidentali ricche classi sociali agiate migrazione in Paesi ricchi in età prepubere o pubere Fattori individuali familiarità ad alto rischio elevato peso alla nascita menarca precoce nulliparità prima gravidanza tardiva mancato allattamento menopausa tardiva Fattori ambientali radiazioni ionizzanti (età prepubere/pubere) terapie ormonali dieta ricca scarsa attività fisica alcool Senologia Molinette - C. Coluccia

EPIDEMIOLOGIA - SOPRAVVIVENZA CARCINOMA DELLA MAMMELLA EPIDEMIOLOGIA - SOPRAVVIVENZA 1978-81 82-85 86-89 1 a. dalla diagnosi 93 94 95 3 a. dalla diagnosi 77 81 84 5 a. dalla diagnosi 65 71 75 NEGLI ULTIMI 5 ANNI E’ STATO REGISTRATO AUMENTO DELL’INCIDENZA E DIMINUZIONE DELLA MORTALITA’ Senologia Molinette - C. Coluccia

CAUSE EPIDEMIOLOGIA – DIMINUZIONE MORTALITA’ CARCINOMA DELLA MAMMELLA EPIDEMIOLOGIA – DIMINUZIONE MORTALITA’ CAUSE Aumentata attenzione della donna Aumento di diagnosi precoce Attivazione programmi di screening Senologia Molinette - C. Coluccia

REGIONE PIEMONTE – “PREVENZIONE SERENA” CARCINOMA DELLA MAMMELLA EPIDEMIOLOGIA – PROGRAMMI DI SCREENING REGIONE PIEMONTE – “PREVENZIONE SERENA” dal 1991 tutte le donne residenti in Piemonte in fascia di età compresa fra i 49 e i 69 anni sono invitate ad eseguire una mammografia biennale : NEGATIVA FOLLOW UP (ripetizione esame dopo 2 anni) ES. CLINICO POSITIVA ECOGRAFIA AGOASPIRATO BENIGNO : FOLLOW UP SOSP./ MALIGNO : INTERVENTO Senologia Molinette - C. Coluccia

DIAGNOSI CARCINOMA DELLA MAMMELLA AUTOESAME: il 60% delle donne scopre da sola di avere un tumore ESAME CLINICO: sensibilità < 60% MAMMOGRAFIA: > 85 % (sopra i 40 anni) ECOGRAFIA: ECO + MX = sensibilità 90%, specificità 98% (R.M.) (Galattografia) (Scintigrafia mammaria) Senologia Molinette - C. Coluccia

DIAGNOSI CARCINOMA DELLA MAMMELLA citologia microistologia macrobiopsia (Mammotome - ABBI) AGOASPIRATO: Citologia: benigno o maligno (no infiltrazione) Microistologia: tipizzazione istologica – fattori prognostici GUIDA: clinica, ecografica, mammografica, stereotassi VALORE PREDITTIVO POSITIVO > 99% Senologia Molinette - C. Coluccia

DIAGNOSI STADIAZIONE Rx TORACE ECOGRAFIA ADDOME SCINTIGRAFIA OSSEA CARCINOMA DELLA MAMMELLA DIAGNOSI STADIAZIONE Rx TORACE ECOGRAFIA ADDOME SCINTIGRAFIA OSSEA APPROFONDIMENTI: TAC – RM - PET Senologia Molinette - C. Coluccia

DIAGNOSI SI’ SINTESI: benigno sospetto (basso, medio, alto) CARCINOMA DELLA MAMMELLA DIAGNOSI ESAME CLINICO NO NEGATIVO Lesione palpabile SI’ caratteristiche: nodo – tumefazione – addensamento rapporti con i tessuti circostanti dimensioni alterazioni cutanee: (buccia d’arancia, ulcerazione, necrosi…) capezzolo: secrezione eventuale stato linfonodale: (ascelle, fosse sopra- sotto claveari…) NON PALPABILE SINTESI: benigno PALPABILE sospetto (basso, medio, alto) Senologia Molinette - C. Coluccia

DIAGNOSI MAMMOGRAFIA ECOGRAFIA R 1 negativo 2 benigno CARCINOMA DELLA MAMMELLA DIAGNOSI MAMMOGRAFIA R 1 negativo 2 benigno 3 dubbio prob. benigno 4 dubbio prob. maligno 5 maligno U ECOGRAFIA Senologia Molinette - C. Coluccia

DIAGNOSI MAMMOGRAFIA oltre R deve anche indicare: CARCINOMA DELLA MAMMELLA DIAGNOSI MAMMOGRAFIA oltre R deve anche indicare: Tipo di alterazione: nodo, opacità, addensamento asimmetria, adenosi sclerosante microcalcificazioni Dimensioni e/o estensione sia la Mammografia che l’Ecografia devono anche segnalare l’eventuale presenza di linfonodi ascellari sospetti ( eventuale agobiopsia linfonodale) Numero delle lesioni Senologia Molinette - C. Coluccia

MAMMOGRAFIA: Individuazione dei quadranti laterale mediale superiore inferiore

Opacità irregolare

Nodo

Opacità stellare

Microcalcificazioni

DIAGNOSI CITOLOGIA MICROISTOLOGIA 1 non idoneo 2 benigno CARCINOMA DELLA MAMMELLA DIAGNOSI 1 non idoneo 2 benigno 3 dubbio prob. benigno 4 dubbio prob. maligno 5 maligno CITOLOGIA C B MICROISTOLOGIA Il B 5 deve anche indicare: B 5 a = Ca in situ B 5 b = Ca invasivo Senologia Molinette - C. Coluccia

CARCINOMA DELLA MAMMELLA DIAGNOSI TRIPLETTA DIAGNOSTICA ESAME CLINICO ESAME MAMMOGRAFICO ed ECOGRAFICO ESAME CITO e/o MICROISTOLOGICO Solo a questo punto si può procedere alla programmazione del trattamento terapeutico che è sempre multidisciplinare Senologia Molinette - C. Coluccia

REQUISITI MINIMI REFERTO ISTOLOGICO CARCINOMA DELLA MAMMELLA DIAGNOSI REQUISITI MINIMI REFERTO ISTOLOGICO Tipo istologico Dimensioni Orientamento Eventuale multicentricità multifocalità Lesioni associate (% in situ) Margini (distanza dalla lesione) Grading Recettori Fattori prognostici N° tot. linfonodi N° linf. metastatici Stato linfonodale O metastasi N° linfonodi L S. isolate (emboliche) mts micrometastasi massive Requisito necessario del pezzo di exeresi: ORIENTATO – NON SEZIONATO Senologia Molinette - C. Coluccia

CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO CHIRURGIA e/o TERAPIA MEDICA NEOADIUVANTE RADIOTERAPIA (post-operatoria e/o intraoperatoria) TERAPIA MEDICA ADIUVANTE (chemio-ormono terapia) Discussione multidisciplinare della tempistica e della modalità di trattamento Senologia Molinette - C. Coluccia

TRATTAMENTO CHIRURGICO CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO CHIRURGIA CONSERVATIVA CHIRURGIA DEMOLITIVA (CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA) MAMMELLA NO DISSEZIONE ASCELLARE (NO D.A.) LINFONODO SENTINELLA (L.S.) DISSEZIONE ASCELLARE RADICALE (D.A.) ASCELLA Senologia Molinette - C. Coluccia

TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CHIRURGIA DEMOLITIVA = MASTECTOMIA Halsted : mammella + grande pettorale + piccolo pettorale Patey : mammella + piccolo pettorale Madden: mammella Adenomammectomia exeresi della sola ghiandola risparmiando cute e complesso areola e capezzolo sottocutanea(AMS): (AMSPI) : mastectomia skin spearing = exeresi della sola ghiandola risparmiando la cute ma non il complesso areola e capezzolo Mastect. nipple-sparing: evoluzione recente della mastectomia che prevede conservazione dell’areola e del capezzolo con l’irradiazione di questo complesso (studio in atto) Senologia Molinette - C. Coluccia

TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DOPO MASTECTOMIA In relazione ai tempi di intervento: IMMEDIATA: ricostruzione definitiva contemporanea alla mastectomia- UNICO INTERVENTO DIFFERITA: posizionamento espansore contemporaneo alla mastectomia 2-3 INTERVENTI Senologia Molinette - C. Coluccia

TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DOPO MASTECTOMIA In relazione al materiale usato: ETEROLOGA: impiego di protesi AUTOLOGA : lembo di cute/cute + muscolo (toraco-dorsale/ retto-addominale) MISTA : protesi + lembo Senologia Molinette - C. Coluccia

TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA DOPO MASTECTOMIA STANDARD = RICOSTRUZIONE PROTESICA DIFFERITA 3 TEMPI 1° TEMPO – mastectomia + posizionamento espansore 2° TEMPO – sostituzione espansore e protesi definitiva 3° TEMPO – rimodellamento mammella controlaterale Senologia Molinette - C. Coluccia

TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CHIRURGIA CONSERVATIVA QUART AMPIA RESEZIONE LIMITATA ALLARGATA TUMORECTOMIA LIMITATA = BIOPSIA Senologia Molinette - C. Coluccia

TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CHIRURGIA CONSERVATIVA La chirurgia conservativa deve essere effettuata sempre quando è possibile asportare una porzione di ghiandola mammaria comprendente il tumore assicurando l’integrità dei margini Senologia Molinette - C. Coluccia

TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CHIRURGIA CONSERVATIVA PROBLEMA: non esiste consenso unanime sulla definizione di integrità dei margini: 1 cm? 5 mm? 2 mm? rapporto col tipo di tumore? Senologia Molinette - C. Coluccia

TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO MAMMELLA INDICAZIONI ALLA MASTECTOMIA 1- Rapporto dimensioni tumore/mammella tale da impedire la chirurgia conservativa 2- Tumori multipli (multifocali multicentrici) 3- Posizione del tumore (reg. areolare) - relativa 4- Impossibilità di effettuare radioterapia Senologia Molinette - C. Coluccia

CHIRURGIA DEMOLITIVA: Mastectomia sec. Madden corretta non corretta Senologia Molinette - C. Coluccia

T1c N0 T1c N0 CHIRURGIA DEMOLITIVA: Mastectomia sec. Madden + posizionamento espansore Senologia Molinette - C. Coluccia

CHIRURGIA CONSERVATIVA : QUART non corretta corretta Senologia Molinette - C. Coluccia

T1c N0 CHIRURGIA CONSERVATIVA: Resezione ampia Senologia Molinette - C. Coluccia

CHIRURGIA CONSERVATIVA: Resezione limitata Senologia Molinette - C. Coluccia

2- Exeresi solo linfonodo sentinella CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA 1- Astensione 2- Exeresi solo linfonodo sentinella 3- Dissezione ascellare radicale (D.A.) Senologia Molinette - C. Coluccia

ma : TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA ASTENSIONE : nei carcinomi in situ ma : Ca. lobulare in situ (CLIS) LIN < 5 cm. basso/medio grado Ca. duttale in situ (CDIS/DIN) non microinvasione Senologia Molinette - C. Coluccia

lobulare pleomorfo Ca. in situ duttale Ca. infiltrante CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA EXERESI LINFONODO SENTINELLA lobulare pleomorfo Ca. in situ > 5 cm. duttale alto grado sospetta microinvasione T < 3 cm. Ca. infiltrante T non multicentrici assenza di adenopatia clinicamente sospetta Senologia Molinette - C. Coluccia

Ca. infiltrante TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA DISSEZIONE ASCELLARE RADICALE Linfonodi clinicamente sospetti e/o con agoaspirato positivo (L5) Ca. infiltrante T > 3 cm. T multiplo Senologia Molinette - C. Coluccia

Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo ( o linfonodi) CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA DEFINIZIONE: Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo ( o linfonodi) che riceve linfa dal tumore VALORE PREDITTIVO POSITIVO = 97% VALORE PREDITTIVO NEGATIVO = 95% Senologia Molinette - C. Coluccia

LINFONODI ASCELLARI CLINICAMENTE NEGATIVI NO TUMORI MULTICENTRICI CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA INDICAZIONI: T < 2.5-3 cm LINFONODI ASCELLARI CLINICAMENTE NEGATIVI NO TUMORI MULTICENTRICI Senologia Molinette - C. Coluccia

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA TECNICHE DI IDENTIFICAZIONE TRACCIANTE RADIOATTIVO: 99m Tc (0.2 mCi) % di identificazione 60-94% -COLORANTE VITALE: patent blue (2-4 cc) % di identificazione 60-94% - PUNTO di INOCULO: subdermico peritumorale Senologia Molinette - C. Coluccia

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA CONFRONTO TRA LE TECNICHE VANTAGGI SVANTAGGI aumento costi strumentazione dedicata inoculazione 12-24 h prima dell’intervento necessità della Medicina Nucleare RADIOISOTOPO > identificazione costo quasi inesistente nessuna strumentazione inoculazione 10 m’ prima dell’intervento < identificazione -COLORANTE VITALE Senologia Molinette - C. Coluccia

TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA MOTIVAZIONI elevata % di complicanze (30%) D.A. nei T < 2.5-3 cm bassa probabilità di interessamento linfonodale (30%) Senologia Molinette - C. Coluccia

CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’ASCELLA BIOPSIA DEL LINFONODO SENTINELLA N.B.: La tecnica del linfonodo sentinella rappresenta un’alternativa alla D.A. che deve essere eseguita solo in Centri qualificati che abbiano acquisito sufficiente esperienza specifica, trattino un elevato numero di casi e che mantengano un costante monitoraggio della propria attività, previa chiara informazione alla paziente su rischi, benefici, incertezze Senologia Molinette - C. Coluccia

INDICAZIONI: TRATTAMENTO - RADIOTERAPIA CARCINOMA DELLA MAMMELLA DOPO CHIRURGIA CONSERVATIVA – MAMMELLA RESIDUA: SEMPRE DOPO MASTECTOMIA – PARETE TORACICA: infiltrazione cute Ca. infiammatorio margini infiltrati IRRADIAZIONE STAZIONI LINFONODALI: > 4 linfonodi interessati Senologia Molinette - C. Coluccia

NOVITA’: TRATTAMENTO - RADIOTERAPIA CARCINOMA DELLA MAMMELLA DOSI RIDOTTE SULLA MAMMELLA in tumori a basso rischio di recidiva IORT: radioterapia intraoperatoria BRACHITERAPIA: infissione di fili di Iridio 192 riduzione tempi riduzione effetti collaterali Senologia Molinette - C. Coluccia

INDICAZIONI: TRATTAMENTO – CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO – CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE INDICAZIONI: DIMENSIONI: T > 2 cm. GRADING: G 3 RECETTORI ORMONALI: NEGATIVI STATO LINFONODALE: POSITIVO (FATTORI PROGNOSTICI): ? riduzione tempi riduzione effetti collaterali Senologia Molinette - C. Coluccia

Ca. localmente avanzati in cui la riduzione del volume CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO – CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE INDICAZIONI: Ca. infiammatori Ca. localmente avanzati in cui la riduzione del volume permetterebbe una chirurgia conservativa Senologia Molinette - C. Coluccia

SEMPRE QUANDO I RECETTORI SONO POSITIVI CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO – ORMONOTERAPIA INDICAZIONI: SEMPRE QUANDO I RECETTORI SONO POSITIVI Età > 30 anni Recettori positivi G 1 T < 1 cm. DISCUTIBILE rischio minimo (< 10%) Senologia Molinette - C. Coluccia

PRINCIPALI CLASSI DI FARMACI CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO – ORMONOTERAPIA PRINCIPALI CLASSI DI FARMACI ANTIESTROGENI: TAMOXIFENE (Nolvadex) TOREMIFENE (Fareston) INIBITORI AROMATASI: LETROZOLO (Arimidex) FORMESTANE ANASTROZOLO (Faslodex) EXEMESTANE (Aromasin) LHRH-ANALOGHI: LEUPRORELINA (Decapeptyl) TRIPTORELINA (Enantone) Senologia Molinette - C. Coluccia

STANDARD CHIRURGIA CHEMIOTERAPIA RADIOTERAPIA ORMONOTERAPIA CARCINOMA DELLA MAMMELLA TRATTAMENTO – TIMING STANDARD CHIRURGIA CHEMIOTERAPIA RADIOTERAPIA ORMONOTERAPIA Senologia Molinette - C. Coluccia