PERCHE' IL TRAPIANTO DI RENE? I pazienti portatori di trapianto renale hanno un'aspettativa di vita maggiore ed una miglior qualità della vita anche rispetto ai pazienti in dialisi in attesa di trapianto Mortalità annua/100 pz Tutti i pz in dialisi Pz in lista di attesa Pz con trapianto renale 16.1 6.3 3.8 Questo vale anche per i pazienti con età > 60 anni (60-70% dei nuovi ingressi in dialisi) Aspettativa media di vita 8.17 vs 4.32 anni

Curiosità… L’ Italia è stato uno dei primi Paesi a darsi una normativa che regolamentasse il prelievo di organi a scopo di trapianto terapeutico (legge 644 del 1975). Terribilmente ambigua però: considerava la morte finalizzata al prelievo degli organi e non definiva la morte in quanto tale. Si è dovuto attendere più di quindici anni affinché la legge si adeguasse alle conoscenze scientifiche ed identificasse la morte del cervello come la morte dell’individuo.

La politica dei piccoli passi….. Legge 29 Dicembre 1993, n. 578: Norme per l’accertamento e certificazione della morte Decreto Ministero Sanità 22 Agosto 1994, n. 582 Regolamento recante le modalità per l’accertamento e certificazione della morte Legge 1 Aprile 1999, n. 91 Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi e tessuti

Legge 1 Aprile 1999, n. 91 Art. 7 ORGANIZZAZIONE DEI PRELIEVI E DEI TRAPIANTI DI ORGANI E TESSUTI (Principi organizzativi) CENTRO NAZIONALE PER I TRAPIANTI CONSULTA TECNICA PERMANENTE PER I TRAPIANTI CENTRI REGIONALI O INTERREGIONALI PER I TRAPIANTI STRUTTURE PER I PRELIEVI STRUTTURE PER LA CONSERVAZIONE DEI TESSUTI PRELEVATI STRUTTURE PER I TRAPIANTI AZIENDE UNITA’ SANITARIE LOCALI

CENTRO NAZIONALE PER I TRAPIANTI Direttore Istituto Superiore sanità Direttore Generale Un rappresentante per ciascun Centro Interregionale per i trapianti CENTRO NAZIONALE PER I TRAPIANTI Gestisce le urgenze per i progammi definiti a livello nazionale Cura il sistema Informativo delle liste Individua il fabbisogno Nazionale di trapianti e stabilisce la soglia minima annuale di attività per ogni struttura Definisce parametri tecnici per l’inserimento dei dati Definisce criteri Per il controllo di qualità Definisce protocolli per l’assegnazione degli organi Definisce linee guida Promuove e coordina i Rapporti con le istituzioni estere

CONSULTA TECNICA PERMANENTE PER I TRAPIANTI Direttore Istituto Superiore di sanità Coordinatori Centri Regionali ed Interregionali Rappresentanti delle Regioni con Centro Interregionale Direttore Generale Centro Nazionale Tre clinici esperti in materia di trapianto Tre esperti delle Associazioni nazionali CONSULTA TECNICA PERMANENTE PER I TRAPIANTI Predispone indirizzi tecnico operativi per lo svolgimento delle attività di prelievo e di trapianto. Svolge attività tecnico consultiva a favore del Centro Nazionale

CENTRI REGIONALI E INTERREGIONALI Istituiti e controllati tra Regioni convenzionate Sede presso una struttura pubblica Si avvalgono di uno o più laboratori di Immunologia Operativamente Coordina le attività di raccolta e trasmissione dati delle persone in attesa di trapianto, rispettando i criteri stabiliti dal Centro Nazionale Coordina le attività di prelievo. i rapporti con i reparti di rianimazione e le strutture per i trapianti, in collaborazione con i coordinatori locali Assicura il controllo sui test immunologici necessari per il trapianto Procede all’assegnazione degli organi applicando i criteri stabiliti dal Centro Nazionle Assicura il controllo sull’esecuzione dei test di compatibilità Immunologica nei territori di competenza Coordina il trasporto di campioni biologici, delle èquipes sanitarie degli organi e dei tessuti nel territorio di competenza Cura i rapporti di collaborazione con autorità sanitarie e associazioni di volontariato

AIRT NITp OCST Associazione InterRegionale Trapianti Nord Italian Transplant Program OCST Organizzazione Centro Sud Trapianti

REGIONALI ED INTERREGIONALI COORDINATORE CENTRI REGIONALI ED INTERREGIONALI Medico che abbia esperienza nel settore dei trapianti Coadiuvato dai responsabili delle strutture per i prelievi, per i trapianti e da un funzionario delle rispettive regioni COORDINATORE LOCALE Medico azienda sanitaria competente Assicura immediata comunicazione dei dati del donatore al Centro InterRegionale ed al Centro Nazionale Coordina gli atti amministrativi relativi agli interventi di prelievo Cura i rapporti con le famiglie dei donatori Organizza attività di informazione e di educazione alla donazione

STRUTTURE PER I PRELIEVI Strutture sanitarie accreditate dotate di rianimazione STRUTTURE PER LA CONSERVAZIONE DEI TESSUTI PRELEVATI Strutture sanitarie pubbliche che conservano e distribuiscono i tessuti certificandone idoneità e sicurezza STRUTTURE PER I TRAPIANTI Strutture sanitarie accreditate identificate dalla Regione idonee ad effettuare trapianti di organi e tessuti

ORGANIZZAZIONE DEL TRAPIANTO RENALE PIEMONTE e Valle d’AOSTA Centro di Coordinamento per il Trapianto di organi e tessuti S.C Immunologia dei Trapianti Centro Trapianto Renale “A. Vercellone”. Torino Centro Trapianto Renale Ospedale della Carità. Novara Centro Trapianto Renale Pediatrico Osp. Regina Margherita. Torino 23 Centri di Nefrologia e Dialisi con uno o più Referenti per il trapianto renale

Verbania Aosta Borgomanero Biella Ivrea Novara Cirié Vercelli Rivoli Casale Torino Pediatrico Pinerolo Chieri Asti Alessandria Alba Ceva Cuneo

4186 pazienti in trattamento sostitutivo REGISTRO PIEMONTESE DIALISI E TRAPIANTO (RPDT) 31/12/2003 4186 pazienti in trattamento sostitutivo 3010 in trattamento emodialitico 28% 1176 in trapianto renale 314 pazienti residenti IN LISTA DI ATTESA ATTIVA 26% 106 non residenti

588 nuovi pazienti anno 140 INCIDENZA ANNUALE NUOVI PAZIENTI UREMICI AVVIATI ALLA DIALISI (per milione di abitanti) 140 588 nuovi pazienti anno 25% Inchiesta 2004 Centro Coordinamento Trapianti Organi e Tessuti Regione Piemonte Tasso di trapiantabilità pool dialitico piemontese Necessità di eseguire 147 trapianti anno per compensare i nuovi ingressi regionali

169 da cadavere 11 da vivente N° assoluto di PAZIENTI TRAPIANTATI di RENE (01/01/2004 – 31 /12/2004) 169 da cadavere 11 da vivente 140 p.m.p nuovi ingressi in dialisi 36 p.m.p

PER UN TRAPIANTO RENALE TEMPO DI ATTESA MEDIO PER UN TRAPIANTO RENALE (Da donatore cadavere) 2.8 anni

OVERLAP ORGANIZZATIVO GESTIONALE CENTRO TRAPIANTO RENALE REFERENTI REGIONALI IMMUNOLOGIA DEI TRAPIANTI

Centro di Coordinamento Regionale per il Trapianto di organi e tessuti ORGANIZZAZIONE DEL TRAPIANTO RENALE PIEMONTE e Valle d’AOSTA Centro di Coordinamento Regionale per il Trapianto di organi e tessuti (Dir. Prof. G. Segoloni)

S.C. IMMUNOLOGIA DEI TRAPIANTI (Dir. Prof. Antonio Amoroso) Azienda Ospedaliera S.Giovanni di Torino Gestisce la LISTA DI ATTESA UNICA del programma Piemonte e Valle d’Aosta di trapianto renale Sede operativa del Centro Regionale

Verbania Aosta Borgomanero Biella Ivrea Novara Cirié Vercelli Rivoli Casale Torino Pediatrico Pinerolo Chieri Asti Alessandria Alba Ceva Cuneo

Centro Trapianti Renali “A. Vercellone” S.C.U Nefrologia Dialisi e Trapianto (Dir. Prof. G. Segoloni) Azienda Ospedaliera S.Giovanni di Torino 1981 inizio attività, all’attivo 1744 trapianti (30/06/2004) 1998 programma di doppio trapianto renale 1999 iniziato programma trapianto rene-pancreas 2000 programma di prelievo laparoscopico da donatore vivente 2002 attivazione iniziale programma per trapianto di insule pancreatiche Centro Trapianti Renali S.C.U Nefrologia Dialisi e Trapianto (Dir. Prof. P. Stratta) Ospedale della Carità. Novara 1998 inizio attività, all’attivo 301 trapianti (30/06/2004) 2004 programma di doppio trapianto renale

PERCORSO ASSISTENZIALE DEL POTENZIALE CANDIDATO AL TRAPIANTO RENALE

Fase di immissione e mantenimento in lista di attesa Fase “predialitica” Fase importante di informazione svolta dai Nefrologi curanti Possibilità di trapianto da vivente per l’adulto uremico Possibilità di trapianto da cadavere per uremici diabetici di tipo I, trapianto pediatrico, combinato fegato-rene per ossalosi Fase di immissione e mantenimento in lista di attesa Presa in carico del paziente dal Medico Referente del Centro di appartenenza Dossier clinico protocollare unico inviato al Centro Trapianti Valutazione Idoneità all’immissione in Lista Attiva presso Centro Trapianti Valutazione dossier Valutazione collegiale La valutazione è ripetuta ogni 5 anni oppure 2 anni a seconda dell’età del candidato Il Referente, il Centro Trapianti, l’Immunologia dei trapianti collaborano al mantenimento in lista attiva

Fase di Trapianto Scelta riceventi tramite computer centrale operante presso l’Immunologia dei Trapianti con Algoritmo HLA-correlato non modificabile (Urgenze gestite in valutazione collegiale su indicazione del Referente) Trapianto renale e degenza Dimissione con appoggio ambulatoriale integrato Referente Centro di appartenenza Ambulatorio Centro Trapianti

Fase di Follow-up ambulatoriale Gestione integrata: Ambulatorio del Centro Trapianti Ambulatorio Referenti del Centro di appartenenza Dossier clinico unico

Gestione complicanze intercorrenti Collaborazione tra: Medico Referente, Centro Nefrologico di appartenenza , Centro Trapianti Pertinenza Istituzionale Centro Trapianti Modificazioni qualitative protocollo immunodepressivo Procedure di accertamento bioptico Complicanze urologiche Competenze Centro di appartenenza/Referenti Gestione generale delle condizioni cliniche Modificazioni quantitative terapia immunodepressiva Diagnosi e cura delle complicanze ritenute in grado di gestire Procedura di immissione in dialisi in caso di cessata funzione Vengono generalmente appoggiate al Centro Trapianti: Gravi infezioni, Complicanze addominali maggiori, Procedure di espianto

N. PAZIENTI IN DIALISI E TRAPIANTATI PER OGNI SINGOLO CENTRO 31/12/2002 Centri Dialisi

DISTRIBUZIONE DEI RICOVERI DEI PAZIENTI CON TRAPIANTO RENALE 68,7% 27,8% 3,5%

IL-2 IMMUNOBIOLOGIA DEL RIGETTO D’ORGANO HLA DR HLA A-B T4+ cells APC Ag Ag APC T3 T3 T4 T8 Classe II Classe I B2 Macrofago IL-2 IL-1 T T Helper Citotossiche

Il riconoscimento solo dell’antigene non è sufficiente ad attivare pienamente i CD4, occorre un secondo segnale costimolatore che proviene da altre interazioni recettoriali. APC MHC Classe II LFA3 B7 CD40 ICAM-1 LFA1 ? TCR ICAM-1 CD28 LFA1 CD154 CD4 CD45 CD2 CD3 T cell INTERAZIONI COSTIMOLANTI MEGLIO CARATTERIZZATE: - CD 28/B7 - CD 154/CD40 Anticorpi monoclonali o agenti “bloccanti questi recettori di superficie a livello ancora sperimentale sono effettivamente immunomodulatori

Riduzione delle crisi di rigetto acuto (attualmente 25% vs 14%) PER UNA BUONA SOPRAVVIVENZA DEL TRAPIANTO RENALE. Riduzione delle crisi di rigetto acuto (attualmente 25% vs 14%) Ripresa diuretica immediata (brevi tempi di ischemia fredda, evitare nefrotossicità) Dose nefronica ottimale Trapianto da vivente (anche da non apparentato?) Matching HLA ?

DACLIZUMAB OKT3 BASILIXIMAB STEROIDI CICLOSPORINA SIROLIMUS TACROLIMUS SIERO ANTILINFOCITARIO ALG SIERO ANTITIMOCITICO ATG MONOCLONALI OKT3 DACLIZUMAB BASILIXIMAB STEROIDI AZATIOPRINA CICLOSPORINA MICOFENOLATO SIROLIMUS TACROLIMUS SDZ-RAD FTY 720

Lisi complemento mediata Opsonizzazione e clearance Target molecolare Effetti molecolari Side effects Lisi complemento mediata Opsonizzazione e clearance Modif. recettori di superficie Malattia da siero Piastrinopenia Granulocitopenia Antigeni multipli o cellule linfoidi ATG/ALG Lisi complemento mediata Opsonizzazione e clearance Modifiche recettore CD3 Cytokine release syndrome (febbre cefalea, edema polm) OKT3 CD3 T cells DACLIZUMAB BAXILIXIMAB Anticorpi monoclonali umanizzati che bloccano una sub -unità del recettore dell’IL2 Lunga emivita, rarissimi effetti collaterali.

Interleukin-2 gene promoter Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 Ca2+ Interleuchina 2 Sintesi purine de novo Calcineurina attivata NFAT G1 S P Ciclo cellulare STEROIDI NFAT G2 M Interleukin-2 gene promoter

ANTICALCINEURINE CICLOSPORINA FK 506 (TACROLIMUS)

Ciclosporina

Interleukin-2 gene promoter Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 CyA Ca2+ Ciclofillina Interleuchina 2 Sintesi purine de novo Calcineurina attivata NFAT G1 S P Ciclo cellulare NFAT G2 M Interleukin-2 gene promoter

CICLOSPORINA Microemulsione (Neoral) - Maggiore biodisponibilità e stabilità ematica Effetti collaterali: NEFROTOSSICITA’ (anticalcineurina) Irsutismo Ipertrofia gengivale (soprattutto se associata a Calcio antagonisti) Iperuricemia Iperglicemia Ipercolesterolemia Disturbi neurologici (tremori soprattutto) Tendenza ad ipertensione e ritenzione idrosodica Ipomagnesiemia Target trough levels T2 > 800 ng/ml -

CICLOSPORINA Interferenze Farmacologiche Cimetidina Ciprofloxacina Clotrimoxazolo Eritromicina Diltiazem Conazolici Ca-Antagonisti Barbiturici Anticonvulsivanti Rifampicina Isoniazide Induttori enzimatici Livelli ematici Naringenina

FK 506 “ Tacrolimus”

Interleukin-2 gene promoter Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 FK 506 Ca2+ FK binding protein Interleuchina 2 Sintesi purine de novo Calcineurina attivata NFAT G1 S P Ciclo cellulare NFAT G2 M Interleukin-2 gene promoter

NEFROTOSSICITA’ (Anticalcineurina) NEUROTOSSICITA’ IPERGLICEMIA FK 506 (tacrolimus) Effetti collaterali: NEFROTOSSICITA’ (Anticalcineurina) NEUROTOSSICITA’ IPERGLICEMIA Bassa incidenza di: Iperlipidemia Irsutismo Ipertensione arteriosa

CyA FK506 Riassunto complicanze potenziali degli inibitori delle calcineurine CyA FK506 Nefrotossicità +++ +++ Neurotossicità + +++ Intoll. Glucidica + +++ Irsutismo +++ - Ipertensione +++ ++ Iperplasia Gengivale +++ - Dislipemia ++ +

AGENTI ANTIPROLIFERATIVI AZATIOPRINA MICOFENOLATO SIROLIMUS

Interleukin-2 gene promoter Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 Ca2+ Interleuchina 2 Sintesi purine de novo Calcineurina attivata NFAT G1 S P Ciclo cellulare NFAT G2 M Interleukin-2 gene promoter

A mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Z A T I O P R I N A

AZATIOPRINA Analogo delle purine che inibisce la sintesi del DNA impiegato sin dal 1960. Ricordarsi sempre dell’interazione nefasta sul midollo dell’associazione con l’allopurinolo perché ne aumenta a dismisura l’emivita non essendo in grado di degradarla Principale effetto collaterale: soppressione midollare Curiosità: Esistono demetilatori veloci e lenti dell’azatioprina e questo ne spiega la particolare sensibilità midollare in alcuni individui

MICOFENOLATO MOFETILE

MICOFENOLATO MOFETILE Inibitore altamente selettivo reversibile e non competitivo della inosin monofosfato deidrogenasi (IMPDH). Enzima cruciale nella sintesi de novo della guanosina I linfociti proliferanti sono avidi e completamente dipendenti dalla sintesi de novo della guanosina. Mentre molte altre cellule vivono benissimo sfruttando la sola via di salvataggio I nucleotidi della guanosina sono anche implicati nella glicosilazione delle molecole di adesione linfocitaria e monocitaria. Questo sarebbe il razionale per cui il micofenolato dovrebbe teoricamente ridurre la proliferazione di matrice extracellulare (vedi sclerosi e rigetto cronico)

MICOFENOLATO MOFETILE Dosaggi: max impiegati attualmente 2 g/die, mantenimenti con 1 g/die Effetti collaterali: Gastrolesivo (utile associazione con inibitori pompa protonica) Diarrea (riducendo la dose migliora) Meno frequentemente: leucopenia, epatopatia Possibilità di maggiori infezioni (CMV principalmente) Curiosità: probabilmente inibisce un enzima che è alla base della crescita dello Pneumocistiis Carinii Ricordarsi aggiustamento posologia in IRC (non codificato) Non interferenze con l’allopurinolo

RAPAMICINA “News”

Interleukin-2 gene promoter Costimolazione APC Stimolo antigenico TCR Recettore interleuchina 2 RAPAM FKBP Ca2+ mTOR FKBP Interleuchina 2 Sintesi purine de novo Calcineurina attivata NFAT G1 S P Ciclo cellulare NFAT G2 M Interleukin-2 gene promoter

RAPAMICINA (Sirolimus) La rapamicina blocca la progressione del ciclo cellulare e non è NEFROTOSSICA La sua attività non si limita alle cellule linfoidi, ma in vitro inibisce la proliferazione di cellule tumorali non linfoidi e dei fibroblasti (a concentrazioni + elevate) Sembrerebbe più razionale il suo impiego in associazione a Ciclosporina che FK506 vista l’affinità recettoriale Dose in mg (2-6) mg/die Trough levels variabili (8-12 ng/ml) ancora in base ai trial

RAPAMICINA (Sirolimus) Studi clinici hanno evidenziato: Associazione CyA + Steroide + Rapa max 10% di rigetti acuti Ad un anno lo steroide è praticamente sospeso a tutti i pazienti I pazienti in terapia con steroide e rapamicina presentano ad un anno una migliore funzionalità renale e valori pressori più bassi.

ARTRITI (potenziano la CIPS?) POLMONITI INTERSTIZIALI RAPAMICINA (Sirolimus) Effetti collaterali IPERLIPIDEMIA PIASTRINOPENIA ARTRITI (potenziano la CIPS?) POLMONITI INTERSTIZIALI

TOSSICITA' POLMONARE SIROLIMUS ASSOCIATA Tempo di comparsa anche superiore a 12 mesi 43 casi descritti in letteratura dal 2000 al 2004 (Pham et al, Transplantation 77, 2004) Dose dipendente? Strumentali Rx Torace: addensamenti bilaterali Vetro smerigliato TC: Infiltrati alveolo interstiziali Broncoscopia: Alveolite linfocitaria Emorragia polmonare Biopsia: Polmonite organizzata Bronchiolite obliterante Sintomi Dispnea da sforzo Tosse secca Febbre (50%) Dimagramento Emottisi

AUC RAPAMICINA (Sirolimus) INTERFERENZE FARMACOLOGICHE CONOSCIUTE Ketoconazolo Diltiazem Neoral FK506? Barbiturici Rifampicina AUC

SDZ- RAD (Everolimus) Derivato dalla rapamicina con 1/3 di effetto in vitro ma lo stesso effetto in vivo Dovrebbe indurre minor Iperlipidemia

FTY 720 “The Future?”

FTY 720 Ancora scarse le informazioni ma: Modificherebbe l’ “homing” linfocitario (sequestro di linfociti in organi linfatici secondari, che sopprimerebbe la migrazione verso siti infiammatori o organi trapiantati) Effetto collaterale sinora dimostrato (bradicardia con possibilità di arresto cardiaco) Compresse per os Utilizzato in associazione a CyA

Alcune pozioni attualmente in uso

Induzione: Baxiliximab Mantenimento: Ciclosporina + micofenolato + steroide FK 506 + steroide FK 506 + azatioprina + steroide FK 506 + Micofenolato + Steroide Ciclosporina + rapamicina + steroide (poi sospensione CyA) Ciclosporina + RAD + steroide per otto giorni Possibili conversioni: Ciclosporina vs FK 506 + sospensione steroide Rapamicina + riduzione dose CyA + sospensione steroide Micofenolato + riduzione dose CyA + sospensione steroide

COMPLICANZE NEL PAZIENTE PORTATORE DI TRAPIANTO RENALE PRECOCI TARDIVE

PRECOCI (0-12 mesi) Chirurgiche Immunologiche Trombosi arteria renale Rigetto d'organo Stenosi arteria renale Recidiva glomerulosclerosi focale Fistola artero-venosa Neoplastiche Emorragie Linfomi Ostruzioni ureterali Infettive Urinoma Linfocele Ferita chirurgica

STENOSI ARTERIA RENALE Incidenza 2-10% Ipertensione severa Sovraccarico idrico Ecodoppler Aumento Crs Angio TC spirale, Angio RNM PTCA + stenting Informazione pratica: In tutte le condizioni di monorene, evitare somministrazione di ACE o ANGIO II inibitori. Occorre escludere a priori una stenosi dell'arteria renale. Rischio di anuria.

PRECOCI (0-12 mesi) Chirurgiche Immunologiche Trombosi arteria renale Rigetto d'organo Stenosi arteria renale Recidiva glomerulosclerosi focale Fistola artero-venosa Neoplastiche Emorragie Linfomi Ostruzioni ureterali Infettive Urinoma Linfocele Ferita chirurgica

Microoganismi comunitari INFETTIVE 0-1 mese 1-6 mesi > 6 mesi Ferita chirurgica Polmoniti Cistiti Pielonefriti acute Sepsi BATTERICHE BATTERICHE BATTERICHE Listeria Legionella Nocardia Microoganismi comunitari Micobatteri VIRALI Cytomegalovirus Epstein Barr Varicella-Zooster Human Herpes virus 8 Polioma (BK,JC) Parvovirus B19 VIRALI Epatite B e C Corioretinite da CMV VIRALI Herpes simplex Epatiti FUNGINE Candida Aspergillo Criptococco PROTOZOARIE Pnemocystis carinii

VIRUS ED IMMUNODEPRESSIONE Curiosità Epstein Barr: Linfomi B Polmonite, Epatite, Colite emorragica Cytomegalovirus: Anemia severa iporigenerativa, Collapsing FGS Parvovirus B 19: Polioma virus: Danno interstiziale renale, Stenosi uretrali Human Herpes Virus 8: Sarcoma di Kaposi

CONSIDERAZIONI SULL'IMMUNODEPRESSIONE Informazioni pratiche Vaccinazioni con scarso risultato (influenza,etc) Profilassi con immunoglobuline possibile Trattamento antibiotico empirico in ogni caso, per rischio di sovrainfezione batterica (amoxicillina/clavulanico, ciprofloxacina, levofloxacina, amoxicillina/clavulanico + ciprofloxacina)

COMPLICANZE NEL PAZIENTE PORTATORE DI TRAPIANTO RENALE PRECOCI TARDIVE

NEFROPATIA CRONICA DA TRAPIANTO TARDIVE NEFROPATIA CRONICA DA TRAPIANTO (Rigetto subclinico,nefrotossicità, sindrome dismetabolica, polioma, etc) RECIDIVA NEFROPATIA o DE NOVO 8.4% di recidive a 10 anni (GSF, MPGN tipo II, MPGN tipo I. IgAGN, GNM) (Ossalosi, HUS, ITGP, Amiloidosi, LCDD,CrioGn,Diabete,pANCA, LES) Recidive più frequenti negli HLA identici e nel II trapianto

Rischio 3-5 volte > popolazione normale TARDIVE CARDIOVASCOLARI 35-50% della cause di morte 15% di CAD Rischio 3-5 volte > popolazione normale Mortalità cardiovascolare annua dei pazienti con uremia terminale in base al trattamento Popolazione generale Pz con trapianto renale Pz in dialisi 9.2% 0.64% 0.26%

Ipertrofia ventricolare FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE NEL TRAPIANTO RENALE Ipertensione Iperlipidemia > omocisteina (?) Ipertensione Iperlipidemia Diabete Infezioni Malfunzionamento del trapianto Terapia immuno soppressiva Età Sesso maschile Fattori genetici Fattori di rischio irreversibile Malattia Cardiovascolare Dieta Sovrappeso Inattività fisica Fumo Ipertrofia ventricolare sinistra Ipertensione Anemia > Omocisteina Stile di vita Dialisi Malattia di base Diabete Malattie autoimmuni

Guida per la riduzione del rischio cardiovascolare nel trapianto renale Cessazione fumo LDL colesterolo< 100 mg/ml Attività fisica Riduzione sovrappeso Antiaggreganti piastrinici Target pressori: < 125/75 con proteinuria > 1g/24 ore < 130/85 senza proteinuria < 1g/ 24 ore ACE inibitori e Beta bloccanti Estrogeni postmenopausali Trattamento diabete secondario

TARDIVE NEOPLASIE 1-9% Incidenza 3-4 volte > alla popolazione generale comparata per età e sesso In dialisi dati disparati: - Rischio relativo 1.7 di mortalità - 9.9% in una casistica tedesca di pazienti in lista di attesa

Incidenza di neoplasia nei pazienti con trapianto renale e popolazione generale Alta incidenza Bassa incidenza Carcinoma mammario Carcinoma prostatico Carcinoma polmonare Carcinoma del colon Carcinoma vescicale Carcinoma uterino Carcinoma del retto Kaposi (400 -1000 volte) Carcinomi cutanei (100 volte) Carcinomi vulvari ed anali (100 volte) Non Hodgkin (28-49 volte) Carcinoma epatico (20-38 volte) Carcinoma labiale (29 volte) Carcinoma renale (8.9 volte)

ALTRE COMPLICANZE Gastrointestinali Epatobiliari Pancreatiche Muscoloscheletriche Ematologiche

GRAVIDANZA E TRAPIANTO RENALE

GRAVIDANZA E TRAPIANTO RENALE 15.000 gravidanze in 12.000 donne trapiantate 35% non progredisce oltre il III mese Superato il III mese 90% di successo

GRAVIDANZA E TRAPIANTO RENALE Buone condizioni generali con stabilità immunologica e trapianto renale ben funzionante da almeno 2 anni (un anno dopo trapianto da vivente) Nessuna evidenza di rigetto Funzione renale stabile con Crs < 1.5 mg/dl Terapia immunosoppressiva a dosi contenute: - Prednisone < 15 mg - Azatioprina < 2 mg/Kg/die - Ciclosporina 2-4 mg/Kg/die Micofenolato e Sirolimus sospesi da sei mesi prima del concepimento Ipertensione assente o ben controllata (solo un farmaco) Proteinuria assente o moderata (< 500 mg/die) Non dilatazione delle vie escretrici

GRAVIDANZA E TRAPIANTO RENALE Stretta monitorizzazione clinico-laboratoristica - Infezioni (Toxo, Herpes, CMV) - Funzionalità renale - Dosaggio ottimale immunosoppressori - Mantenere Hb > 10 g/dl (EPO) - Controllo P.A ed ottimizzazione - Uroculture seriate e trattamento (Uricemia serve a poco) - ASA dalla 16° settimana - Biopsa renale se sospetto rigetto - Intensificare la terapia steroidea nel peripartum o periabortum - Evitare allattamento

GRAVIDANZA E TRAPIANTO RENALE Stretta collaborazione con ostetrici 50% dei casi parto pretermine (< 37 settimane) (Rottura prematura membrane da terapia steroidea protratta) Principali problemi neonatali: Ritardo di crescita (<2500 g) Prematurità

IL TRAPIANTO DI RENE E' ATTUALMENTE (nei pazienti idonei) LA MIGLIORE TERAPIA DELL'UREMIA TERMINALE Maggiore aspettativa di vita Minore rischio cardiovascolare Migliore qualità di vita ma: Non scevro da complicanze

Xenotrapianto da maiali singenici FUTURO? Xenotrapianto da maiali singenici Barriera specie/specifica Xenotrapianto di "Primordia" renali "Metanephros transplantation" Non interviene presentazione antigenica diretta, solo indiretta controllabile con farmaci Cellule staminali Servirebbero a riparare organi danneggiati Insule, miocardio, Parkinson, Necrosi tubulari acute Non in grado di produrre organi complessi

GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE