I DISTURBI DI PERSONALITA’

Definizioni Personalità: la p. è costituita da modalità perduranti di percepire, rapportarsi o pensare a sé stessi o all’ambiente. I tratti di p. sono aspetti rilevanti della p. che vengono mostrati in un’ampia gamma di contesti sociali e personali importanti. Solo quando sono rigidi e maladattativi e causano menomazioni funzionali significative o disagio soggettivo configurano un disturbo di personalità

I disturbi di personalità comprendono anomalie pervasive e persistenti del funzionamento generale della personalità che causano difficoltà nell’area della socialità e/o distress soggettivo, ma che non sono dovute ad episodici disturbi dello stato mentale e che non sono il risultato di processi di pensiero qualitativamente disturbati

Disturbi di personalità GRUPPO A DP PARANOIDE: sfiducia, sospettosità (le motivazioni degli altri vengono interpretate come malevole, per cui è pronta a contrattaccare), porta costantemente rancore (non perdona), sospetta della fedeltà del partner

GRUPPO A DP SCHIZOIDE: distacco nelle relazioni sociali e gamma ristretta di espressività emotiva, in contesti interpersonali (solitudine, empatia difficoltosa, distacco emotivo, rigidità e ostinato perseguimento di interessi speciali, ipersensibilità, paranoie occasionali, a volte ipercomunicabilità, a volte mutismo elettivo)

GRUPPO A DP SCHIZOTIPICO : tratti positivi: sospettosità, idee di riferimento, credenze bizzarre, pensiero magico, esperienze percettive insolite, linguaggio circostanziato e tangenziale, depersonalizzazione, ts tratti negativi: affettività coartata o inappropriata, bizzarrie, povertà di linguaggio, rare emozioni forti, indifferenza alle lodi o critiche, nessuna relazione intima

GRUPPO B DP ANTISOCIALE DP BORDERLINE DP ISTRIONICO DP NARCISISTICO

GRUPPO C DP EVITANTE: inibizione, sentimenti di inadeguatezza, ipersensibilità ai giudizi negativi, evitamento della scuola o delle att. Lavorative, visione di sé come inetto, personalmente non attraente o inferiore

GRUPPO C DP DIPENDENTE: quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo, legato a un eccessivo bisogno di essere accudito

GRUPPO C DP OSSESSIVO COMPULSIVO: preoccupazione per l’ordine, perfezionismo e esigenze di controllo

Struttura di Personalità (Bergeret) Relazione oggettuale Meccanismi di difesa Livello di angoscia

DISTURBO BORDERLINE Criteri del DSM IV Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività con impulsività notevole, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno 5 o più dei seguenti elementi: 1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari e automutilanti considerati in 5) 2) modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza di di iperidealizzazione e svalutazione 3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile

DISTURBO BORDERLINE Criteri del DSM IV 4) impulsività in almeno 2 aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (esclusi i comportamenti automutilanti considerati in 5) 5) ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante 6) instabilità affettiva causata da una marcata reattività dell’umore (ad esempio intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che dura di solito poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni) 7) sentimenti cronici di vuoto 8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia 9) gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata a eventi stressanti

ICD- 10 Disturbo di personalità emotivamente instabile Disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo impulsivo Disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo borderline “Il DP tende a manifestarsi nell’i. o nell’a. Quindi è improbabile che la diagnosi sia appropriata prima dei 16-17 anni”

esiste il disturbo borderline di personalità ?

esiste il DPB in età evolutiva? . esiste il DPB in età evolutiva?

Disturbo Borderline di Personalità “E’ sufficiente un solo paziente con una grave patologia borderline per distruggere l’equilibrio della vita del terapeuta a causa delle sue continue richieste di trattamenti “speciali”, disponibilità assoluta, contatto fisico e talvolta sessuale, perfetta sintonia e sforzi eroici per prevenire autolesioni o suicidio; d’altra parte, tutti gli sforzi del terapeuta vengono ripagati solo con disprezzo, rimproveri, ostilità e, talvolta, attacchi fisici diretti” Fonagy, Attaccamento Sé Riflessivo e D. Borderline. In Attaccamento e Funzione Riflessiva. 2001

disturbo borderline Età d’esordio: infanzia adolescenza (entro la prima età adulta) Prevalenza: 2% popolazione generale 10% dei pazienti psichiatrici ambulatoriali 20% dei pazienti psichiatrici ricoverati

disturbo nel processo di separazione individuazione disturbo borderline Etiopatogenesi: trauma disturbo nel processo di separazione individuazione attaccamento disorganizzato abuso fisico o sessuale (75%) Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività

DISTURBO BORDERLINE passaggio all'atto Sintomatologia: sintomi molto diversi, ma soprattutto: (aggressioni, gesti impulsivi, tentativi di suicidio, abuso di sostanze psicoattive, furti) passaggio all'atto

ORGANIZZAZIONE BORDERLINE SECONDO KERNBERG Manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io 2. Predominanza di difese psicologiche meno mature, quali scissione, proiezione, e identificazione proiettiva, che portano a: 3. un’identità diffusa e una connessa specifica patologia delle relazioni con gli oggetti interni, in cui le rappresentazioni degli altri sono frammentate e fortemente connotate positivamente o negativamente. E’ inclusa una ampia gamma di disturbi di personalità tra cui: d. antisociale, d. narcisistico, p. “come se”, d. schizoide

DISTURBO BORDERLINE Criteri del DSM IV Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività con impulsività notevole, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno 5 o più dei seguenti elementi: 1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari e automutilanti considerati in 5) 2) modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza di di iperidealizzazione e svalutazione 3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile

Diffusione di Identità Clarkin, Yeomas, Kernberg Psicoterapia della personalità Borderline, 1999 Diffusione di Identità Mancanza di un concetto integrato di sé e degli altri significativi (evidente nelle descrizioni non riflessive, contraddittorie o caotiche di sé e degli altri, e nell’incapacità di integrare o persino di divenire consapevole di queste contraddizioni)

DISTURBO BORDERLINE Criteri del DSM IV Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività con impulsività notevole, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno 5 o più dei seguenti elementi: 1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari e automutilanti considerati in 5) 2) modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza di di iperidealizzazione e svalutazione 3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile

DISTURBO BORDERLINE Criteri del DSM IV 4) impulsività in almeno 2 aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (esclusi i comportamenti automutilanti considerati in 5) 5) ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante 6) instabilità affettiva causata da una marcata reattività dell’umore (ad esempio intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che dura di solito poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni) 7) sentimenti cronici di vuoto 8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di controllo della rabbia 9) gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata a eventi stressanti

Esame di Realtà INTEGRO ma: . Esame di Realtà INTEGRO ma: Comportamento irragionevole, impulsivo, caotico, affettivamente fluttuante (comportamento razionalizzato e accettato dal pz.) Sotto stress regressione a posizioni paranoidee

La diagnosi strutturale in età evolutiva F. Palacio Espasa e J. Manzano Disturbi di personalità lievi (organizzazioni paranevrotiche) Disturbi intermedi (organizzazioni paradepressive) Disturbi gravi (organizzazione borderline) Sindrome ipomaniacale Sindrome Depressivo-Schizoide borderline Disturbo d’identità (Disturbo narcisistico grave)

Caratteristiche del DBP nel bambino vs psicosi e nevrosi (Verhulst 1984) Angosce di annichilimento – processi di pensiero primario – livelli di funzionamento dell’Io mutevoli – disturbo dell’identità –meccanismi di difesa primitivi – stati micropsicotici – funzionamento superegoico inefficace – stranezze del comportamento motorio - marcata attività di fantasia – discrepanze tra interessi e talenti e funzionamento effettivo – fluttuazioni tra ritiro e richiestività, adesività, legami imprevedibili

Caratteristiche del DBP nel bambino vs psicosi e nevrosi (Verhulst 1984) Disturbo dell’identità: item singolo che differenzia meglio dai nevrotici Fluttuazioni della relazione, meccanismi di difesa, livelli mutevoli di funzionamento dell’Io, stati micropsicotici e sentimenti di solitudine : differenze principali dai bambini psicotici

. Bambini psicotici: ritiro e comportamento solitario, relazioni finalizzate al soddisfacimento dei bisogni, peculiarità nel linguaggio, interessi speciali o talento in un’unica area, resistenza al cambiamento nell’ambiente

Condizioni in Asse I associate o in diagnosi differenziale DDAI Disturbo della condotta iposocializzato e aggressivo-ipo. e non aggressivo - socializzato e aggressivo Ansia di separazione Disturbi iperansiosi Mutismo elettivo Problemi d’identità Disturbi dissociativi Disturbi alimentari (a.n. e b.n.)

Psicopatologia dello sviluppo Elementi legati allo sviluppo Borderline in età prescolare: non possono sopportare la separazione dalla madre, non hanno standard stabiliti per definire ciò che è buono e ciò che è cattivo, mostrano incapacità a esprimere un’ampia e modulata varietà di sentimenti e sono incerti riguardo alle distinzioni sessuali

Psicopatologia dello sviluppo Elementi legati allo sviluppo Borderline in età scolare: non mantengono senso di identità di ruolo nel gioco o nella fantasia, il controllo degli impulsi rimane povero, con stai imprevedibili, non mostrano piacere nelle interazioni coi pari né un incremento dell’indipendenza dai genitori né un senso di appartenenza ad una comunità estesa, non hanno risolto il complesso edipico attraverso i canali sublimatori, la rimozione e il raggiungimento della costanza del sé e dell’oggetto

Psicopatologia dello sviluppo Elementi legati allo sviluppo B. preadolescenti e adolescenti: senso di identità non acquisito, pensiero astratto non adeguato all’età, mancata lotta per l’autonomizzazione dalla famiglia, percezione della famiglia non realistica, identità di ruolo sessuale non stabilita, fantasie masturbatorie pregenitali

Evitare i farmaci? Considerando che sintomi psichiatrici (depressione, ideazione suicidaria, ansia o pseudoallucinazioni) e somatici, sono spesso il risultato di conflitti interni, Kernberg suggerisce di affrontarli, e risolverli attraverso l’interpretazione piuttosto che biologicamente, considerato che il farmaco spesso distrae il pz dal materiale altamente investito

Psicofarmacoterapia Non c’è farmaco che non sia stato utilizzato (Kernberg), ma: Utilizzare farmaci solo se esistono sintomi bersaglio

Identificazione Proiettiva (O. Kernberg) Meccanismo di difesa primitivo, che consiste : nel proiettare gli aspetti intollerabili dell’esperienza intrapsichica su un oggetto Nel mantenere l’empatia con gli aspetti proiettati Nel cercare di controllare l’oggetto, come proseguimento dell’esperienza intrapsichica intollerabile Nell’introdurre nella vita inconscia dell’oggetto gli aspetti proiettati nel corso della reale interazione con esso

Proiezione La Proiezione consiste: Nella rimozione di un’esperienza intrapsichica inaccettabile Nella proiezione di quella esperienza su un oggetto Nella mancanza di empatia con ciò che è proiettato Nell’allontanamento ed estraniamento dall’oggetto come efficace completamento del tentativo di difesa Non si ha né empatia con ciò che è proiettato, né induzione nell’oggetto di un’esperienza intrapsichica corrispondente

Criteri DSM IV Disturbo istrionico di personalità Una modalità pervasiva di emotività eccessiva e di ricerca di attenzione, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da almeno 5 dei seguenti elementi: È a disagio nelle situazioni in cui non è al centro dell’attenzione L’interazione con gli altri è spesso caratterizzata da un comportamento sessualmente seduttivo o provocatorio ma inappropriato Esprime emozioni in modo mutevole e superficiale Utilizza molto l’apparenza fisica per attirare l’attenzione

Disturbo istrionico di personalità Criteri DSM IV (2) lo stile dell’eloquio è eccessivamente impressionistico e carente di dettagli Presenta drammatizzazione, teatralità e una eccessiva espressività delle emozioni Presenta suggestionabilità, ad esempio è facilmente influenzabile dagli altri o dalle ciscostanze considera le relazioni più intime di quanto in realtà non lo siano

Dx. differenziale tra Dist. Isterico e Dist Dx.differenziale tra Dist. Isterico e Dist. Istrionico di Personalità (Gabbard: Psichiatria Psicodinamica. Cortina ‘95. Modificato) D. ISTERICO Emotività ristretta e circoscritta Esibizionismo sessuale e bisogno di essere amati Buon controllo degli impulsi Seduttività sottilmente attraente (inconscia) Ambizione e competitività Mature relazioni d’oggetto triangolari Le separazioni dagli oggetti d’amore possono essere tollerate Super-Io rigido e alcune difese ossessive I desideri sessuali nel trasfert si sviluppano gradualmente e sono considerati irrealistici D. ISTRIONICO Emotività florida e generalizzata Esibizionismo avido con un aspetto esigente, orale che è freddo e meno partecipe Impulsività generalizzata Seduttività cruda inadeguata e distanziante Afinalismo e impotenza Primitive diadiche relazioni d’oggetto caratterizzate da adesività, masochismo e paranoia Un’ansia di separazione travolgente si verifica se abbandonati dagli oggetti d’amore Super-io superficiale con predominanza di difese primitive Desideri transferali sex

Criteri diagnostici Bulimia DSM IV A. Ricorrenti abbuffate. Abbuffata: 1) mangiare in un definito periodo di tempo una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili. 2) sensazione di perdere il controllo durante l’episodio

Criteri diagnostici DSM IV (2) B Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatiorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi o altro, diuretici, digiuno o esercizio fisico eccessivo C Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 2 volte la settimana, per 3 mesi. D I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei. E L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di a.n.

Criteri diagnostici DSM IV Specificare il sottotipo: con Condotte di Eliminazione: nell’episodio attuale di b.n. il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o altre pratiche senza Condotte di Eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato altri comportamenti compensatori inadeguati, quali il digiuno o l’esercizio fisico eccessivo, ma senza condotte di eliminazione