Riflessioni sulla porta del Pronto Soccorso Triage, code e See and Treat

Guardiamoci intorno… Grande variabilità in USA (codice di priorita’ fra 2 e 5 livelli)‏ Attuale “trend”per l’uso di 5 livelli ENA e ACEP joint assessment in favore del sistema a 5 ( 2003)‏ Aumentano le evidenze in favore dei 5 livelli

Guardiamoci intorno… Australasian Triage Scale (ATS)‏ Manchester Triage Group (UK ,Canada)‏ Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)‏ Emergency Severity Index ( USA)‏

Australia National Triage System Sistema numerico bilanciato Attenzione all’emergenza – urgenza Derivazione inglese

Canada Codici di priorità Codice Tempo Definizione 1 0 Emergenza 2 20’ Urgenza 3 24 ore Non Urgente 4 Indef. Inappropriato 5 Indef. Programmato Tra i laghi ed i boschi canadesi il sistema prevede la codifica anche per gli accessi programmati, la necessità di proteggere le vere urgenze determina attese siderali per le altre utenze, notare anche i 20' per il secondo codice.

Canada Codici di priorità Codice Tempo Definizione 1 0 Rianimazione 2 0 Emergenza 3 30’ Urgenza 4 60’ Urgenza minore 5 120’ Non urgenza Nel continente australe codici numerici e tempi d'attesa contenuti.

Canada Canadian Triage and Acuity Scale Sistema numerico bilanciato Attenzione al dolore Ottima diffusione e controllo qualità

USA 100 milioni di accessi nel 2000 Realtà disomogenea Rinnovata attenzione al triage

USA ENA 2001 National Benchmark guide ED 4000 ED survey Triage globale 63%, di bancone 24%

USA Tre livelli 66% (emergent, urgent, non urgent) (red, yellow, green) Quattro livelli 11% Cinque livelli 3%

USA Gold standard ENA five level priority Gli infermieri che usano un sistema a cinque non tornerebbero a quello a tre o quattro livelli di priorità

ESI: Emergency Severity Index Presented By: Duane A. Young-Kershaw RN, BSN Emergency Dept BIDMC, Boston Massachusetts, USA

What is Triage? 1 : the sorting of and allocation of treatment to patients and especially battle and disaster victims according to a system of priorities designed to maximize the number of survivors 2 : the sorting of patients, in an emergency room, according to the urgency of their need for care

Purpose of Triage Right person Right place Right time Right reason

How has it been done? 3 Tier acuity rating system Level 1 Emergent Immediate Cardiac Chest Pain Level 2 Urgent <2.5hrs Abd Pain, open FX Level 3 Non-Urgent >2hrs Rash, Cough

What is wrong with a 3 or 4 Level Triage System Does not tell us much about needed assets Subjective inconsistencies with multiple Triage Nurses decisions

The need for Change In the united States there are greater than 100 million Emergency department visits each year. Why this Large number? ED volume increasing beyond resources for immediate care Emergency Dept becoming primary care for many patients

The need for a better System With a greater stress on the Emergency Department Resources a better system was adapted and designed to better allocate these resources. The Emergency Severity is designed with asset allocation in mind.

Emergency Severity Index

ESI Based on Resources Needed Research has shown that patient acuity can accurately predict: Admission rates ED Resource Consumption ED length of stay Mortality

What does the ESI do for us Greater emphasis on asset allocation Better places the patient In the right place In the adequate amount of time For the right reason

What Information Is Necessary An organized radio report is important and inclusive of: Prehospital unit or company Base hospital/receiving facility Request to speak to MD or Nurse Patient acuity level Location of incident Age, weight, sex Problem/chief complaint/injury Mechanism of injury/LOC Pertinent history related to primary/secondary survey, including meds Current vital signs

Triage: Repetitive Or Necessary? “ Do the nurses at triage need the same information again?” Yes and for several reasons: To verify the radio report, document changes that occurred en route, define a patient acuity level, ensure appropriate patient placement in the department and resources change.

EMS Report/ED Nurse Charting The triage note taken from the EMS report includes the following: Verification of those things reported in the radio call Time of arrival Mode of transportation Condition on arrival History/meds/allergies Prehospital interventions/results Any evidence of violence experienced by patient

ED Triage Note, cont’d Current vital signs Results of primary/secondary survey from the field Next of kin information Collection of rhythm strips or labs drawn in field with appropriate labeling and documentation of such is very important

Inghilterra L’impatto della normativa 1992 “ …prima valutazione entro 5’ dall’arrivo in A&Ed…” 1997 “Manchester Triage System” La diffusione nel mondo

MANCHESTER TRIAGE SYSTEM The Essential Concept Jill Windle Lecturer Practitioner in Emergency Nursing Chair Faculty of Emergency Nursing

Manchester Triage System Manchester Triage Group First published 1997 UK wide coverage Eire, Portugal, Holland, Belgium, Sweden NZ, Australia, Japan, Canada Uptake and dissemination of MTS: The system was first published in 1997 (Mackway-Jones, et al) and has been widely adopted in over 80% of UK emergency departments. Internationally MTS is established in Eire, Portugal, Canada, Japan, Australia, New Zealand and most recently Holland.

The System Components Developed via consensus view Presentation flow charts Series of General and specific discriminators To reach patient clinical priority

Manchester Triage System 50 presentations 186 discriminators General Specific 5 priorities

Discriminators Y RED ORANGE YELLOW GREEN BLUE N

The Evidence Growing body of evidence of accuracy, reliability, reproducibility of the system Internal and external validity Estimated 8 million patient’s per annum (in the UK) triaged using MTS Implications for practice: For the first time MTS offered a standard for triage and assigning clinical priority. Emergency departments could match individual practitioners against the Gold Standard and benchmark across other units. At last emerged an accurate, reproducible and auditable system that enabled units to disseminate and maintain triage practice, identify casemix and ensure patients were seen in order of clinical need rather than in order of attendance or department need.

Documentation Specific & guided What to include & what not Prevents negative reporting Legally powerful

Computer Decision Support Units with CDSS are more likely to achieve higher accuracy rates CDSS illustrates the system so every triage assessment = familiarization Reducing nurses ability to make arbitrary decisions improves accuracy and reduces risk of inappropriate decision making

Do’s and Don’ts

Do Treat MTS as a whole system You need all the components for optimum efficiency Use flow charts as they were designed Pain assessment integral to the decision making process

Do Not Mistake MTS as a Protocol MTS guides the decision making process for safe allocation of patient priority Cannot replace the assessment skills required of Emergency Nurses Still need to ask the right questions Nurses require assessment skills, ED experience and triage training to make accurate decisions

Don’t forget PAIN General Discriminator Most cited error for inappropriate priority Most common patient complaint Match patients pain with priority Analgesia at triage

MTS is Dynamic Not limited to ED front door Continues from arrival to admission or discharge Re-assessment is a key principle

Five-level Triage Systems Countries Levels Patient should be seen by provider within Australasian Triage Scale (ATS) (formerly National Triage Scale of Australia)‏ Australia New Zealand 1 - Resuscitation 2 - Emergency 3 - Urgent 4 - Semi-urgent 5 - Nonurgent Level 1 - 0 minutes Level 2 - 10 minutes Level 3 - 30 minutes Level 4 - 60 minutes Level 5 - 120 minutes Manchester England Scotland 1 - Immediate (red) 2 - Very urgent (orange) 3 - Urgent (yellow) 4 - Standard (green) 5 - Nonurgent (blue)‏ Level 1 - 0 minutes Level 2 - 10 minutes Level 3 - 60 minutes Level 4 - 120 minutes Level 5 - 240 minutes Canadian Triage and Acuity Scale Canada 1 - Resuscitation 2 - Emergency 3 - Urgent 4 - Less Urgent 5 - Nonurgent Level 1 - 0 minutes Level 2 - 15 minutes Level 3 - 60 minutes Level 4 - 120 minutes Level 5 - 240 minutes Australasian College for Emergency Medicine, 2002 ; Canadian Association of Emergency Physicians, 2002 ; Manchester Triage Group, 1997

PRIMAVERA 1996 Infermieri, medici, capo sala, coordinatori GRUPPO INTERDISCIPLINARE PER L’ ATTIVAZIONE DEL TRIAGE INFERMIERISTICO IN PRONTO SOCCORSO DI ALCUNE REALTA’ DELL’ EMILIA ROMAGNA, MARCHE, UMBRIA E SAN MARINO FORMAZIONE CORSI RESIDENZIALI CORSI c/o AZIENDE 1996  2004 circa 5.000 Infermieri e medici in tutta Italia 1.300 dei quali negli 12 corsi residenziali CONFRONTO STUDIO RICERCA Contatti con le realtà operative Relazioni a convegni PUBBLICAZIONI Sito internet Articoli su riviste professionali 1997 “Triage Infermieristico in Pronto Soccorso” “GFT news” 2000 “Triage Infermieristico” Consulenza per organi istituzionali (linee guida triage 1996 e 2001, direttive regionali) Infermieri, medici, capo sala, coordinatori OPERANTI IN PRONTO SOCCORSO MARCHE EMILIA ROMAGNA SAN MARINO UMBRIA TRENTINO PIEMONTE VENETO TOSCANA LIGURIA CAMPANIA FRIULI SARDEGNA SICILIA LAZIO LOMBARDIA MOLISE TR. BOLZ.

MODELLO DI TRIAGE INTRAOSPEDALIERO REVISIONE LETTERATURA STRANIERA E.N.A. Manchester Triage Group ESPERIENZA SUL CAMPO Realtà all’ Avanguardia Specifico Professionale Esigenze Realtà Operative Disposizioni Legislative MODELLO DI TRIAGE INTRAOSPEDALIERO G.F.T. TRIAGE GLOBALE ricerca esperienza applicabilità metodologie di valutazione clinica condivise in letteratura Strumenti Nursing Protocolli, pocesso di n., identificazione dei problemi assisten.,ecc. Tecniche Relazionali e di front-hoffice Clinica riguardante i quadri patol. Tipici del P.S.

MODELLO CHE PREVEDE OBIETTIVI Definizione del Sistema di Triage Definizione della metodologia di valutazione Criteri per la stesura dei protocolli Formazione Implementazione

IL PROCESSO DI TRIAGE LA VALUTAZIONE “SULLA PORTA” LA RACCOLTA DATI (VALUTAZIONE SOGGETTIVA E OGGETTIVA) LA DECISIONE DI TRIAGE LA RIVALUTAZIONE

1. VALUTAZIONE SULLA PORTA ASPETTO GENERALE A: PERVIETA’ DELLE VIE AEREE B: RESPIRO C: CIRCOLO D: EVIDENTI DEFICIT NEUROLOGICI O ALTERAZIONI DELLA COSICENZA

2. RACCOLTA DATI / VALUTAZIONE VALUTAZIONE SOGGETTIVA IL SINTOMO PRINCIPALE L’EVENTO PRESENTE  IL DOLORE  I SINTOMI ASSOCIATI LA STORIA MEDICA PASSATA VALUTAZIONE OGGETTIVA DATI OSSERVATI (come appare il paziente) DATI MISURATI (parametri vitali) DATI RICERCATI (esame fisico mirato) P = provocato/alleviato Q = qualità R = irradiazione/regione S = gravità T = tempo A = vie aeree B = respiro C = circolo D = deficit neurologici H = storia/esame completo E = esposizione F = febbre G = parametri vitali T = tetano E = eventi S = storia T = terapie A = allergie CONFERMA DEL SINTOMO PRINCIPALE

3. DECISIONE DI TRIAGE Sistema di codifica a quattro livelli di priorità CODICE GIALLO CODICE ROSSO Pazienti in pericolo di vita Vi è il cedimento di una o più funzioni vitali Pazienti in potenziale pericolo di vita Minaccia incombente di cedimento di una funzione vitale. CODICE BIANCO CODICE VERDE Pazienti che necessitano di prestazione medica differibile nel tempo senza rischi Patologie che non sottendono alcuna Urgenza

TRIAGE Organizzazione della Unita’ Operativa Età, sesso, handicap Protocolli della Unità Operativa CODICE DI PRIORITA’ Esperienza triagista Tipo di struttura ospedaliera Percorsi interni Gestione Sala d’attesa

è prevista la rivalutazione continua dei pazienti in sala d’attesa Tempi in base al codice di gravità assegnato Necessità valutata dall’ operatore A richiesta dell’ utente

Far notare che è importante saper applicare il modello di T in maniera flessibile

Toscana e Italia: diversi perché: Attenzione all’utenza, distribuzione della casistica territorio diverso dall’ospedale per situazione ed obiettivi dal gruppo di lavoro al lavoro di gruppo, di rete Motiviamo perché non ci adeguiamo, popolazione messa in fila meglio più valore alla clinica meno all’ordine di presentazione, triage cieco e triage globale, valore alla condivisione ho tolto il punto sulla polemichetta col GFT riserviamocela a voce

La distribuzione della casistica

Il livello regionale Sede programmatoria sanitaria spazio per la valorizzazione politica dell’attività tecnico professionale livello utile alla condivisione facilitata limite verso lo status quo italiano Non è la prospettiva ma la sottolieatura di quanto già fatto

Maledetti toscani “Una strada, scavata tra poggi di uliveti e di vigne, tra maggesi e campi d’erba medica, tra case di paese colme di anime ed i voci. Su questa strada abbiamo conosciuto l’aria e la polvere, il sole e la nebbia, i sogni e le paure, ma soprattutto abbiamo conosciuto gli uomini e la loro determinazione a costruire qualcosa di grande” Abbiamo fatto strada e ne vorremo fare ancora uscendo dalle nostre splendide colline ma con la stessa determinazione