PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE LUSSO O NECESSITA’ L’impegno dei MMG per la prevenzione cardiovascolare Dr Fabrizio Peruzzi

Rapporto dell’Ibm global business service (Healthcare 2015: win-win or lose-lose) l’attuale tipo di organizzazione di molti sistemi sanitari in tutto il mondo diventerà insostenibile entro il 2015 Negli ultimi 10 anni i costi sanitari sono aumentati in media del 50% nell’area Ocse, in Italia del 70% “I Paesi devono impegnarsi in maniera diversa, spostando l’attenzione da un tipo di assistenza episodica, spesso poco coordinata, a una visione e gestione coordinata e duratura di un assistenza preventiva, proattiva per malattie acute e croniche” Prevenzione, coordinamento come necessità per la sostenibilità del Sistema Sanitario.

PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE PREVENZIONE INDIVIDUALE Il MMG ha una posizione privilegiata per poter effettuare un efficace menagement della persona in senso preventivo: la conoscenza delle condizioni cliniche, delle motivazioni, del livello soci-economico, delle abitudini di vita, del tipo di lavoro, della famiglia permettono di individualizzare, nel miglior modo possibile, il tipo di intervento PREVENZIONE DI COMUNITA’ Si basa su interventi di Sanità pubblica: agisce a livello di popolazione (misure regolatorie, programmi educativi di popolazioni o gruppi).

FATTORI DI RISCHIO Fattori di rischio non modificabili: età, sesso, storia familiare, pregresse malattie cardiovascolari Fattori di rischio modificabili: fumo, sedentarietà, alimentazione ricca di grassi saturi, elevati valori di colesterolemia totale ed LDL, bassi livelli di colesterolo HDL, elevati livelli di trigliceridi, iperglicemia, ipertensione arteriosa, obesità.

RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE Alla fine degli anni Ottanta, le Linee Guida sulla prevenzione cardiovascolare si fondavano sul trattamento del singolo fattore di rischio Successivamente maggiori ricerche osservazionali e studi clinici controllati hanno focalizzato l’attenzione su valore del Rischio Cardiovascolare Globale che compendia la sinergia e le interazioni potenzianti dei principali fattori di rischio coronarico. Indica la probabilità di subire un evento cardiovascolare in un certo periodo di tempo (Rischio assoluto), generalmente espresso in percentuale per 10 anni Per valutare il Rischio Globale Assoluto si utilizzano funzioni di rischio derivanti da studi longitudinali condotti su gruppi di popolazioni seguiti nel tempo.

PROGETTO CUORE Il Progetto CUORE dell’Istituto Superiore di Sanità nella sua sezione sugli studi longitudinali, ha costruito un database dei fattori di rischio cardiovascolare partendo da alcuni studi longitudinali iniziati tra la metà degli anni ’80 e la metà degli anni ’90 ha realizzato un follow-up della mortalità e morbosità cardiovascolare per stimare il Rischio globale assoluto (inteso come primo evento coronario o cerebrovascolare maggiore) nella popolazione italiana Dodici coorti. Sei appartenevano allo studio MONICA (Brianza 86, 90,e 93, Friuli 86, 89 e 94), le altre sei erano degli studi Brianza-Pamela, Friuli-emostatico, MATISS 83, 87, 93 e Napoli-ATENA.

PROGETTO CUORE Otto fattori di rischio misurati alla linea di base: età, sesso, storia di diabete, fumo di sigaretta, pressione arteriosa sistolica, colesterolemia totale e HDL, terapia antiipertensiva. Sono i fattori che hanno un maggior potere predittivo e di più facile misurazione Sono stati così messi a punto due strumenti: la CARTA DEL RISCHIO e il PUNTEGGIO INDIVIDUALE Calcolo della probabilità di ammalarsi di primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio, ictus, morte coronaria, morte improvvisa e interventi di rivascolarizzazione).

CARTA DEL RISCHIO fascia di età 40-69 anni; follow-up mediano 9,4 anni per gli uomini e 7,9 anni per le donne scelti degli intervalli per i fattori di rischio misurabili (colesterolemia totale, pressione arteriosa sistolica, età); diabete e abitudine al fumo sono stati considerati in due categorie (si/no). Le carte sono divise per sesso il livello di rischio a 10 anni è stato suddiviso in sei categorie di rischio; la categoria di rischio indica quante persone su 100 con quelle stesse caratteristiche hanno la probabilità di ammalarsi nei 10 anni successivi.

CARTA DEL RISCHIO Un singolo paziente viene considerato ad ALTO RISCHIO quando il suo Rischio Globale Assoluto a 10 anni è maggiore od uguale al 20%. La definizione di alto rischio (in termini di stima percentuale di eventi a 10 anni ) corrisponde a quanto adottato dalle linee guida internazionali e da quelle europee in particolare (Carta del rischio SCORE) Offre opzioni multiple al trattamento delle persone con Rischio globale aumentato. In presenza di più fattori di rischio il medico potrà decidere quali trattamenti farmacologici o di stile di vita privilegiare e in che misura nel rispetto delle preferenze della persona. Carta del rischio

PUNTEGGIO INDIVIDUALE fascia di età 35-69 anni; follow-up 9,5 anni per gli uomini, 8 anni per le donne. il punteggio individuale del rischio cardiovascolare è disponibile sul sito web del progetto CUORE www.cuore.iss.it Inserendo nel questionario il sesso e l’età, l’abitudine al fumo di sigaretta, la pressione arteriosa sistolica, la colesterolemia totale e HDL, la presenza di diabete e l’eventuale uso di farmaci antiipertensivi è possibile calcolare il punteggio individuale Questo valore rappresenta il Rischio globale assoluto. Punteggio Individuale

COMPITI DEL MMG applicare al proprio assistito la carta o il punteggio del rischio del Progetto CUORE (screenig del rischio) identificare se presenta un Rischio Globale Assoluto maggiore od uguale al 20% in 10 anni, definito “alto rischio” adeguare al rischio il trattamento, comprensivo della proposta di stili di vita salutari (alimentazione, attività fisica, astensione dal fumo) e di terapia farmacologia se necessaria

COMPITI DEL MMG l’applicazione sistematica del calcolo del Rischio Globale in tutti gli assistiti, per identificare precocemente e trattare i pazienti ad alto rischio, per graduare i nostri interventi di prevenzione cardiovascolare, senza spreco di risorse contribuire alla costruzione del Registro dei pazienti ad Alto Rischio cardiovascolare per l’AUSL 11 condividere l’informazione con il paziente sensibilizzando tutti gli assistiti sul “nuovo” concetto di Rischio Globale Progetto RIACE

PAZIENTI AD ALTO RISCHIO CARDIOVASCOLARE (Adattata da Linee guida europee settembre 2007) Pazienti con patologia cardiovascolare su base aterosclerotica Pazienti con diabete di tipo 2 o di tipo 1 con microalbuminuria Pazienti asintomatici con Rischio globale Assoluto maggiore od uguale al 20% Pazienti con dislipidemia famigliare dimostrata e parenti stretti con malattia cardiovascolare prematura Pazienti con livelli marcatamente aumentati di un singolo fattore di rischio , specie se in associazione a danno di organo

PAZIENTI AD ALTO RISCHIO CARDIOVASCOLARE Pazienti con priorità in prevenzione cardiovascolare perché sono quelli che avranno i maggiori benefici dalla riduzione del rischio Superamento del concetto di Prevenzione primaria, secondaria e terziaria per le malattie cardiovascolari

OBIETTIVI della prevenzione cardiovascolare nella POPOLAZIONE GENERALE (Linee guida europee settembre 2007) Non fumare Consumare 5 porzioni di frutta e verdura al giorno Camminare per 3 chilometri al giorno o fare 30 minuti di qualsiasi attività fisica moderata Raggiungere un BMI di 25 kg/m2 ed evitare obesità centrale Raggiungere una PA sistolica inferiore a 140 mm Hg e diastolica inferiore a 90 mm Hg; un colesterolo totale inferiore a 190 mg/dl, un LDL colesterolo inferiore a 115 mg/dl ed una glicemia inferiore a 110 mg/dl

OBIETTIVI della prevenzione cardiovascolare nei PAZIENTI AD ALTO RISCHIO (Linee guida europee settembre 2007) Valori di PA inferiori a 130/80 se possibile Colesterolo totale inferiore a 175 mg/dl se possibile LDL colesterolo inferiore a 100 se possibile Glicemia a digiuno inferiore a 110 mg/dl ed emoglobina glicosilata inferiore al 6,5% se possibile “se possibile” è da intendersi sia da un punto di vista clinico sia da un punto di vista economico

MANAGEMENT DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE BASSO RISCHIO CARDIOVASCOLARE (Progetto CUORE): consigli sullo stile di vita per mantenere per tutta la vita questo profilo ALTO RISCHIO CARDIOVASCOLARE: consigli sullo stile di vita e, se necessario, trattamento farmacologico per raggiungere obiettivi di riduzione del rischio più elevati (Trattamenti per l’ipertensione arteriosa; dislipidemie; diabete. Farmaci cardioprotettivi come l’aspirina, ACE inibitori, betabloccanti)

MANAGEMENT DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE per i pazienti ad alto rischio, soprattutto per quelli che hanno già sofferto di un evento cardiovascolare, è fondamentale la collaborazione con lo specialista che ha più competenze e strumenti diagnostici rispetto al MMG importanza dello scambio di informazioni con la condivisione dei dati relativi ai pazienti, compresi i provvedimenti di prevenzione cardiovascolare strumento per scambio di informazioni potrebbe essere il Registro del Rischio Cardiovascolare Globale della AUSL 11

“PARADOSSO DELLA PREVENZIONE” il maggior numero di eventi cardiovascolari, in senso assoluto, si verifica non nei soggetti ad alto rischio, la cui frequenza nella popolazione è bassa, ma nei soggetti a rischio basso-intermedio, perché sono molto più numerosi dei primi è fondamentale attuare strategie preventive (prevenzione di comunità) , basate su modificazioni positive dello stile di vita, che interessi tutta la popolazione a livello nazionale ed europeo.

ATTIVITA’ DEL MMG Medicina di opportunità: è la modalità più attuata. Un MMG riesce normalmente a vedere nell’arco di 2-3 anni gran parte della propria popolazione di assistiti. In occasione di ogni visita può essere calcolato il rischio cardiovascolare di ciascun paziente ed intrapreso un programma di prevenzione individuale Medicina di iniziativa: è la modalità migliore; presuppone il possesso di un archivio informatico che contenga i dati anagrafici, clinici e di stili di vita aggiornati di tutti i pazienti da cui estrarre sottopopolazioni con determinate caratteristiche (pazienti ad alto rischio) a cui si vuole rivolgere il nostro specifico intervento preventivo

ATTIVITA’ DEL MMG la medicina di iniziativa si può attuare solo con risorse dedicate (tempo, spazi, personale, incentivi) che, per il momento, per la prevenzione cardiovascolare, non sono mai state assegnate alla medicina generale

CONCLUSIONI E’ importante far nascere un’iniziativa concreta di prevenzione cardiovascolare che continui nel tempo e che veda il coinvolgimento di tutte le figure professionali e delle associazioni dei cittadini. Un’ iniziativa con evidenze di un favorevole rapporto costo/efficacia e con risorse economiche dedicate. L’investimento in prevenzione è l’unico investimento che ci potrà permettere, in un prossimo futuro, di mantenere un SSN di tipo universalistico E’ l’attuale SSN in cui crede la maggior parte dei Medici di Medicina Generale