DALLA TROMBOSI VENOSA ALL’EMBOLIA ALL’IPERTENSIONE POLMONARE CORSO DI CLINICAL COMPETENCE SULLA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA Area ANMCO Malattie del Circolo Polmonare FIRENZE 4-5 Novembre ECOCARDIOGRAMMA Ermanno Angelini Brindisi

RACCOMANDAZIONI PER L’UTILIZZO DELL’ECOCARDIOGRAFIA NELL’EP ECOCARDIOGRAMMA RACCOMANDAZIONI PER L’UTILIZZO DELL’ECOCARDIOGRAFIA NELL’EP LG EUROPEE 2008 NEI PZ. AD ALTO RISCHIO L’ETT URGENTE AL LETTO DEL MALATO E’ RACCOMANDATO IN ALTERNATIVA ALLA TC ,IN RAPPORTO ALLA SITUAZIONE ORGANIZZATIVA E ALLE CONDIZIONI CLINICHE (CLASSE 1C) NEI PZ. NON AD ALTO RISCHIO L’ETT SERVE PER L’ULTERIORE STRATIFICAZIONE NEI DUE SOTTOGRUPPI A RISCHIO INTERMEDIO O BASSO,SULLA BASE DELLA PRESENZA DI DISFUNZIONE V.DEX (CLASSE IIa B) NEI PZ. NON AD ALTO RISCHIO NON E’ RACCOMANDATO L’IMPIEGO SISTEMATICO DELL’ETT A SCOPO DIAGNOSTICO (CLASSE III C)

ECOCARDIOGRAMMA NON E’ RACCOMANDATO L’USO SISTEMATICO DELL’ECOCARDIOGRAFIA PER LA DIAGNOSI DI EP NEI PZ. NON AD ALTO RISCHIO. IL RUOLO DELL’ECOCARDIOGRAFIA E’ INVECE RILEVANTE NEI PZ. CON INSTABILITA’ EM0DINAMICA.

ECOCARDIOGRAMMA IL LIMITE DELL’ETT :E’ RARO VISUALIZZARE DIRETTAMENTE I TROMBOEMBOLI NEL TRONCO DELL’ARTERIA POLMONARE O NELL’ATRIO DEX . (SEGNI DIRETTI) MOSTRA SOLITAMENTE SOLO LE RIPERCUSSIONI SUL CUORE DEX DELL’AUMENTO DEL POST. CARICO INDOTTO DALL’OSTRUZIONE EMBOLICA DEL LETTO VASCOLARE POLMONARE. (SEGNI INDIRETTI)

ECOCARDIOGRAMMA SEGNI (INDIRETTI) DI CUORE POLMONARE ACUTO: SOGLIA DI OSTRUZIONE ANATOMO FUNZIONALE DEL CIRCOLO ARTERIOSO POLMONARE DEL 40/50%. AL DI SOTTO DEL 40/50% DI OSTRUZIONE DEL CIRCOLO ARTERIOSO POLMONARE POSSONO NON COMPARIRE MODIFICAZIONI DELLE DIMENSIONI E CINESI DEL V. DEX. E SEGNI DOPPLER DI IPERTENSIONE POLMONARE.

ECOCARDIOGRAMMA 50 67 94 PERRIER 1998 GRIFONI 1998 117 51 87 BOVA 2000 AUTORE N° PZ SENSIBILITA’% SPECIFICITA’% PERRIER 1998 50 67 94 GRIFONI 1998 117 51 87 BOVA 2000 111 59 98 MINIATI 2001 110 56 90 POPOLAZIONI CON EP DI VARIABILE GRAVITA’:SCARSO L’APPORTO DIAGNOSTICO DELL’ECOCARDIOGRAFIA. LA SPECIFICITA’ SI MANTIENE BUONA,LA SENSIBILITA’NON SUPERA IL 50%-60%.

ECOCARDIOGRAMMA CASTILLO – FENOY 1980 97 CHERIEX 1994 60 100 AUTORE N° PZ SENSIBILITA’% CASTILLO – FENOY 1980 34 97 CHERIEX 1994 60 100 CASAZZA 1994 50 98 PZ. AD ALTO RISCHIO CON INSTABILITA’ EMODINAMICA LA SENSIBILITA’ E’ ESTREMAMENTE ELEVATA

ECOCARDIOGRAMMA SEGNI INDIRETTI PARAMETRI BIDIMENSIONALI INDISPENSABILI DILATAZIONE VD , IPOCINESIA PARETE LIBERA in AP4C VD/VS IN AP4C ≥1 e/o VD/VS in PSAL ≥0,6 e/o VD/VS in SC4C≥0,6 DISCINESIA DIASTOLICA DEL SETTO IV in AP4C e PS ASSE CORTO ,CON OVALIZZAZIONE DEL V.S.

ECOCARDIOGRAMMA SEGNI INDIRETTI PARAMETRI BIDIMENSIONALI UTILI SEGNO DI McCONNEL TAPSE<17 mm DIAMETRO DELLA VCI>17mm CON RIDUZIONE INSPIRATORIA <50%

ECOCARDIOGRAMMA SEGNI INDIRETTI PARAMETRI DOPPLER INDISPENSABILI VELOCITA’ RIGURGITO TRICUSPIDALE > 3.4m/sec (GRADIENTE VD-AD≥46mmHg) IL GRADIENTE VD-AD PUO’ ESSERE SOTTOSTIMATO . IL GRADIENTE VD-AD PUO’ AUMENTARE CON L’ETA’ E LA SUP. CORP. VALORI INFERIORI A 45-46mmHg NON NECESSARIAMENTE CORRELANO CON I VALORI DEL CATETERISMO CARDIACO . NELLA EP ACUTA VEL.MAX RIG.TRIC.3.8m/sec (GRADIENTE VD-AD≥60mmHg) VALORI SUP: IPERT. POLM. CRONICA, PRIMITIVA O SECONDARIA .

ECOCARDIOGRAMMA SEGNI INDIRETTI PARAMETRI DOPPLER UTILI TEMPO DI ACCELERAZIONE IN EFFLUSSO VD al PWD<90ms CON MORFOLOGIA TRIANGOLARE e/o INCISURA MESOSISTOLICA . SEGNO 60/60 .

ECOCARDIOGRAMMA DOPPLER SEMPRE UTILE ANCHE IN CASO DI APPARENTE NORMALITA’ MORFOLOGICA DELLE CAVITA’ DI DEX . (RARI CASI DI EP ACUTA CON SOLO IPERT. POLM. SENZA DILATAZIONE E IPOCINESIA VD)

ETT EVIDENZIA PRESENZA TROMBOEMBOLI NEL CUORE DX.(TED) “TROMBI TIPO A” ECOCARDIOGRAMMA SEGNI DIRETTI ETT EVIDENZIA PRESENZA TROMBOEMBOLI NEL CUORE DX.(TED) “TROMBI TIPO A” PREVALENZA: 3-23% MORFOLOGIA:ALLUNGATA,SERPIGINOSA,ASPETTO MUTEVOLE E MOTILITA’ ELEVATA. PROLASSANO IN VD E MIGRANO NEL CIRCOLO POLMONARE (TROMBI “IN TRANSITO”) . DIMENSIONI : DA POCHI mm A NUMEROSI cm IN RELAZIONE ALLA QUANTITA’ DI MATERIALE VENOSO EMBOLIZZATO .

ECOCARDIOGRAMMA SEGNI DIRETTI TED “TROMBI TIPO A” PROVENIENZA : 90% DALLE VENE ARTI INF. E PELVI . PROGNOSI : TED + DISFUNZIONE VD (INSTABILITA’ EMODINAMICA) MORTALITA’ 21- 45% . MONITORAGGIO ECOCARDIOGRAFICO . TERAPIA : TRATTAMENTO TROMBOLITICO . TED A CAVALIERE SUL SETTO INTERATRIALE : CARDIOCHIRURGIA D’EMERGENZA .

ECOCARDIOGRAMMA ECOCARDIO TRANSESOFAGEO INDICAZIONI ETT NON VALUTABILE NON POSSIBILE ALTRE METODICHE IN TEMPI BREVI PZ. VENTILATO MECCANICAMENTE PZ. CON ATTIVITA’ ELETTRICA SENZA POLSO DI NATURA DA DETERMINARE DIRETTA VISUALIZZAZIONE DEI TROMBOEMBOLI NELLE ART. POLM. PRINCIPALI (SENSIBILITA’:80% - SPECIFICITA’:97%) RICERCA PERVIETA’ FUNZIONALE FORAME OVALE(ABBINATO A CONTRASTOGRAFIA PER VISUALIZZARE I TED A CAVALIERE DEL SETTO INTERATRIALE)

ECOCARDIOGRAMMA ECOCARDIO TRANSESOFAGEO LIMITI IMPOSSIBILITA’ DI VISUALIZZARE I RAMI ART. POLMONARI LOBARI E SEGMENTARI SCADENTE RAPPR. RAMO SINISTRO ART. POLM. PER INTERPOSIZIONE BRONCO PRINCIPALE SIN. RUOLO MARGINALE NELL’ITER DIAGNOSTICO (LIMITI INTRINSECI DELLA METODICA. NON INDICATA IN PZ. CON INS. RESPIRATORIA)

ECOCARDIOGRAMMA GRUPPO 1 (N=46) GRUPPO 2 (N=54) __________________________________________________________________ RVD SEGNO 60/60 McCONNEL RVD SEGNO60/60 McCONNEL ____________________________________________________________________ SPEC % 78 100 100 21 89 100 SENS% 81 25 19 80 26 20 VPP % 90 100 100 65 82 100 VPN % 64 37 35 36 40 40 VALORE DIAGNOSTICO DI 3 GRUPPI DI SEGNI ECOCARDIOGRAFICI SUGGESTIVI DELLA PRESENZA DI EP IN UNA POPOLAZIONE SENZA ( GRUPPO 1 ) E CON PATOLOGIA CARDIOPOLMONARE PREESISTENTE. ( GRUPPO 2 ).

ECOCARDIOGRAMMA L’ECOCARDIOGRAFIA PER LA DIAGNOSI DI EP SINTESI IMPIEGO BEDSIDE NEL PZ. CON INSTABILITA’ EMODINAMICA O INSUFF. RESP. SEGNI INDIRETTI MORFOFUNZIONALI DI RVD . SEGNI DIRETTI : PRESENZA DI TED “IN TRANSITO” NEL CUORE DEX (MINORANZA DEI CASI)

ECOCARDIOGRAMMA STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA PRECOCE GRAVITA’ PRESENTAZIONE CLINICA . RICONOSCIMENTO DELLA RVD. (RISCHIO INTERMEDIO DI MORTE, RECIDIVE EMBOLICHE, PEGGIORAMENTO CLINICO)