La patologia tromboembolica postchirurgica: problematiche valutative Dr Francesco Longobardi U.O. di Cardiochirurgia AORN San Sebastiano Caserta

La TROMBOEMBOLIA è una insufficienza acuta di circolo dovuta ad ostruzione intrinseca, per un coagulo o altro corpo estraneo, che si forma in un punto del sistema circolatorio, o che vi penetra, e che viene poi sospinto dalla corrente ematica in altra sede

Embolos dal greco significa “tappo” o “turacciolo” Embolos dal greco significa “tappo” o “turacciolo”. Il termine fu usato per la prima volta da Wirchow nel 1854.

Condizione successiva al fenomeno tromboembolico è la degenerazione dell’organo o tessuto servito dal vaso occluso

TROMBOEMBOLIA Centrale (Cerebrale) DISTRETTO SISTEMICO Splancnico Periferica (Arti) DISTRETTO POLMONARE Embolia Polmonare

Cause delle embolie arteriose Cause Frequenti Fibrillazione auricolare: dovuta a valvulopatia dovuta ad aterosclerosi coronarica Trombi parietali in corso di: Infarto del miocardio Insufficienza cardiaca (cardiomegalia) Aneurisma ventricolare Cardiomiopatia Endocardite maligna lenta Protesi valvolari Aneurisma dell’aorta Aterosclerosi delle arterie: Embolo fibrinoso Embolo piastrinico Embolo di colesterolo Cause rare Cuore: -Mixoma -Defibrillazione -Endocardite maligna acuta Vene: -Embolia paradossa per Persistenza del Forame Ovale -Shunt congenito -Shunt acquisitop sinistro-destro Diverse: -Embolia di cellule neoplastiche -Embolia gassosa -Embolia amniotica -Embolia da corpo estraneo (catetere)

Cause dell’embolia polmonare postoperatoria T.V.P.

Profili geometrici del destino naturale della trombosi venosa profonda nel paziente chirurgico 1000 700 non trombosi 300 TVP asintomatica 240 Lisi spontanea 60 TVP sintomatica 30 Lisi spontanea 30 EMBOLIA POLMONARE 26 Guarigione 4 Decesso

SEDE TVP 75% Polpaccio ARTI INFERIORI Dopo intervento sull’anca, Femorali 25% Iliache Poplitee Dopo intervento sull’anca, Interventi ginecologici, Interventi urologici, ecc. VENE DEL BACINO

TROMBOSI VENOSA STASI IPERCOAGULABILITA’ ALTERAZIONE DI PARETE

FATTORI DI RISCHIO DELLA TVP Età >60 anni Immobilizzazione arti Interventi chirurgici prolungati Contraccezione orale (Deficit ATIII: <60%) TRAUMATISMI ARTI (Fratture femore, anca, bacino) Neoplasie Deficit ATIII (grave rischio di trombosi spontanea se il valore è <50%) VARICI

DIAGNOSI TVP ESAME CLINICO: -Negativo nel 70% dei casi -Nel 30% edema sottofasciale, dolore, segno di Homans + TESTS STRUMENTALI: -Fibrinogeno marcato con I Radioattivo -Flebografia - Ecografia

PROFILASSI TVP ed EMBOLIA POLMONARE EPARINE a basso peso molecolare Anticoagulanti orali Antiaggreganti piastrinici Bendaggio arti intra e postoperatorio Filtro cavale?

Test al fibrinogeno marcato Flebografia di contrasto Esame Positivo (%) Test al fibrinogeno marcato Flebografia di contrasto Interventi addominali maggiori 14-33 30 Chirurgia toracica 26 - Chirurgia ginecologica 14-19 Prostatectomia Retropubica 24-51 21 Transvescicale 7-10 Chirurgia ortopedica Frattura dell’anca 48-74 40-60 Aortoplastica dell’anca 40-54 54 Operazione del ginocchio 57 Frattura della tibia 18-45

Fattori di rischio preoperatorio per tromboembolismo sistemico Età Storia di pregressi accidenti cerebrovascolari Malattia vascolare periferica Ipertensione Diabete Pregressa chirurgia cardiaca Infezione preoperatoria (Endocardite) Bypass cardiopolmonare >2h Necessità di emofiltrazione intraoperatoria Grosse quantità di sangue trasfuso

Valutazione strumentale preoperatoria ECO COLOR DOPPLER TSA ECOTRANSESOFAGEO TAC TORACE con MDC

Double or Triple Valve Surgery 9.7% CABG and Valve Surgery 7.4% TROMBOEMBOLISMO SISTEMICO CENTRALE DOPO INTERVENTO CARDIOCHIRURGICO (Bucerius 2003) 16.184 interventi 4.6 % STROKE CABG 3.8% Beating heart 1.9% Aortic Valve Surgery 4.8% Mitral Valve Surgery 8.8% Double or Triple Valve Surgery 9.7% CABG and Valve Surgery 7.4%

Strategia Chirurgica Diagnosi e trattamento preventivo di vasculopatia dei TSA Induzione anestetica e mantenimento con assenza di instabilità emodinamica Cuore battente quando possibile Eparinizzazione sistemica accurata Limitazione tempi CEC PA in CEC non < a 50 mmHg Limitazione emotrasfusioni

Incidenza di Stroke UO di Cardiochirurgia Ospedale San Sebastiano Novembre 2002-Novembre 2004 820 pazienti

Tromboembolismo perioperatorio sistemico 16 pazienti con stroke : 8 by-pass aorto-coronarico con intervento associato di TEA carotidea 1 aneurisma aorta ascendente(intervento di Bentall) 3 sostituzioni valvolari aortiche per stenosi calcifiche 1 by-pass aorto-coronarico off pump 2 sostituzioni valvolari mitraliche

UO di Cardiochirurgia Ospedale San Sebastiano Novembre 2002-Novembre 2004 669 casi di rivascolarizzazione miocardica Novembre 2002- Giugno 2003 Giugno 2003 – Novembre 2004

UO di Cardiochirurgia Ospedale San Sebastiano Novembre 2002-Novembre 2004 669 casi di rivascolarizzazione miocardica

CONCLUSIONI L’incremento nell’uso della tecnica del cuore battente per la chirurgia coronarica, associata ad un accurato studio e preparazione farmacologica agli interventi cardiochirurgici hanno drasticamente ridotto l’incidenza della mortalità e morbilità per tromboembolismo postoperatorio