Deficit cognitivi post-bypass Michela Quarantiello Azienda Ospedaliera San Sebastiano

Deficit cognitivi post-bypass Interventi cardiochirurgici di bypass aortocoronarico comportano un discreto rischio di disfunzione neuropsicologica, specie nei soggetti anziani. Tale rischio appare assai modesto per pazienti in buone condizioni generali e senza rilevante comorbilità.

Deficit cognitivi post-bypass Di solito la prestazione ai test neuropsicologici è peggiore nella prima settimana dopo l’intervento; alcuni mesi dopo, la maggior parte dei pazienti ritorna ai livelli preoperatori. I deficit neuropsicologici possono persistere anche dopo un anno dall’intervento, ma non esistono regole atte a predirne la reversibilità. Lo sviluppo di vere e proprie forme demenziali è relativamente raro.

Deficit cognitivi post-bypass Anche interventi non cardiochirurgici in anestesia generale si associano con il rischio di disfunzione cognitiva post-operatoria nell’anziano: 1 paziente su 4 in fase precoce, 1 su 10 ad un anno di distanza. Tale DC concomita con riduzione di livello di autonomia nella ADL e non è prevedibile in base a parametri procedurali o condizioni preoperatorie.

CARATTERISTICHE GENERALI I sintomi non-cognitivi disturbano sia i pazienti che i caregivers I sintomi non-cognitivi sono la prima causa di istituzionalizzazione I sintomi non-cognitivi incrementano la spesa sanitaria

APPROCCIO SINTOMATOLOGICO-DIMENSIONALE (Sintomi non-cognitivi) Depressione Mania Ansia Reazione catastrofica Modificazioni della personalità Alterazioni neurovegetative Alterazioni psicomotorie Deliri ed allucinazioni

APPROCCIO DIAGNOSTICO-CATEGORIALE (Sintomi non-cognitivi) Depressione Psicosi Apatia

Deficit cognitivi post-bypass Coscienza normale Questa è la condizione propria di una persona normale in stato di veglia. Il soggetto è pienamente in grado di rispondere agli stimoli e manifesta, attraverso il comportamento ed il linguaggio, lo stesso grado di consapevolezza di sé e del proprio ambiente che ha l’esaminatore.

Deficit cognitivi post-bypass Le componenti dell’attività mentale e del comportamento esaminabili al letto del malato sono:i processi dell’attenzione, sensoriali e percettivi; la capacità di memorizzare e rievocare gli eventi del passato recente e lontano; la capacità di pensare e ragionare; il tono dell’umore; l’iniziativa e la motivazione; il comportamento sociale; le capacità introspettive.

Deficit cognitivi post-bypass Stato confusionale Incapacità da parte del paziente di pensare con la rapidità, la chiarezza e la coerenza abituali. Aspetti prevalenti: alterazione dell’attenzione e concentrazione, disorientamento, incapacità di registrare correttamente gli eventi immediati e di ricordarli successivamente, senso di smarrimento e diminuzione dell’attività mentale in toto, compresa l’ideazione interiore che di solito è costante in ciascuno di noi.

Deficit cognitivi post-bypass Stato confusionale Il pensiero, l’eloquio e l’esecuzione di azioni finalizzate possono essere incostanti o venire improvvisamente interrotti dall’intrusione di pensieri senza rilevanza. Altre caratteristiche meno costanti sono una riduzione della percezione, illusioni visive e uditive e persino allucinazioni e deliri.

Deficit cognitivi post-bypass Lieve confusione mentale Il disturbo può essere così lieve da non essere notato, a meno che l’esaminatore indaghi attentamente sulle alterazioni del comportamento e del linguaggio. Il paziente può anche essere grosso modo orientato nel tempo e nello spazio; solo occasionali osservazioni, non pertinenti, tradiscono l’incoerenza del suo pensiero.

Deficit cognitivi post-bypass Moderata confusione mentale Il paziente può condurre una semplice conversazione per brevi periodi, ma il suo pensiero è lento ed incoerente ed è incapace di rimanere su uno stesso argomento e di fornire risposte appropriate. In genere disorientamento temporo-spaziale; facile distraibilità.

Deficit cognitivi post-bypass Moderata confusione mentale Periodi di irritabilità ed eccitazione possono alternarsi a sonnolenza e deficit di vigilanza. I movimenti, a scatti ed inefficaci, sono spesso accompagnati da tremore. Anche le sequenze di movimenti tradiscono una impersistenza.

Deficit cognitivi post-bypass Grave confusione mentale I processi ideativi sono pochi o mancano del tutto. Il linguaggio può essere limitato a poche parole o a poche frasi e si può perdere il filo del discorso Il paziente è incosciente di quello che accade e non afferra immediatamente la situazione e talvolta non riconosce le persone e gli oggetti. Talvolta illusioni, allucinazioni, deliri impartiscono una connotazione psichiatrica al quadro clinico, oscurando il deficit dell’attenzione.

Deficit cognitivi post-bypass Quale complicanza della chirurgia di bypass esiste il rischio di ipossia cerebrale, sia generalizzata che focale. Le migliori tecniche operatorie hanno ridotto l’incidenza di questa complicazione con disfunzioni cognitive, che comunque hanno una incidenza del 5-33% (entro sei mesi dall’intervento).

Deficit cognitivi post-bypass Si attua una compromissione funzionale che coinvolge il cervello nella sua globalità. Non esiste funzione cognitiva, emozione o comportamento che non abbia corrispondenza con un fenomeno cerebrale. Anomalie cognitive e comportamentali riflettono anomalie della morfologia cerebrale e sono accompagnate da funzioni cerebrali aberranti.

Deficit cognitivi post-bypass Il cervello nel programmare la risposta adeguata ad una situazione stimolo si comporta come un tutto unitario. Eccles alla domanda dove la mente prende contatto con il cervello rispose: “OVUNQUE”

Deficit cognitivi post-bypass L’attività della mente è svelata nel cervello dalle modificazioni biochimiche e dalla messa in forma di sempre nuove strutture anatomofisiologiche, per nuovi e complessi collegamenti sinaptici tra neuroni (plasticità del SN, il cui locus è la sinapsi).

Deficit cognitivi post-bypass Neuroplasticità La plasticità post-lesionale può determinare il ripristino della funzione nervosa, attraverso meccanismi complessi che intervengono nella risposta del tessuto nervoso ad un evento avverso.

Deficit cognitivi post-bypass Si ipotizza che la riparazione del danno neuronale si esplichi attraverso fenomeni mediati da strutture vicarie indenni o meccanismi di attiva riorganizzazione neuronale nell’ambito dei circuiti lesi. Nel primo caso la compensazione è da ascriversi a strutture integre che si impegnano in nuove funzioni non abituali, nel secondo caso la compensazione è basata su una attiva riorganizzazione neuronale nell’ambito dell’area danneggiata.

Deficit cognitivi post-bypass Diaschisi La compensazione può essere basata anche sul concetto di diaschisi, secondo il quale aree integre, dopo aver sofferto di una transitoria insufficienza funzionale dovuta alla condizione patologica, ritornano ad un normale livello di funzionalità, rendendo così ragione, almeno in parte, del recupero.

Deficit cognitivi post-bypass L’organizzazione anatomica cerebrale è completata da un’altrettanto complessa organizzazione neurochimica. Esistono due tipologie di neurotrasmettitori cerebrali: 1) trasmettitori di proiezione o estrinseci che originano dai nuclei sottocorticali e dal tronco cerebrale e proiettano ad aree cerebrali;

Deficit cognitivi post-bypass 2) trasmettitori intrinseci o locali che nascono da neuroni cerebrali e proiettano localmente a cellule adiacenti o vicine.

Deficit cognitivi post-bypass Origini e destinazioni dei trasmettitori estrinseci Acetilcolina Origine Destinazione Formaz. Retic. Talamo Nucleo della base Neocorteccia, ippocam. N. della banderella ipotalamo, amigdala diagonale di Broca

Deficit cognitivi post-bypass Dopamina Origine Destinazione Sost. nera Putamen, Caudato Area tegmentale N. accumbens, n. setto, ventrale amigdala Area teg. Ventrale Lobi T,M,F,cortec. Cingolata ant.

Noradrenalina Origine Destinazione L. Coeruleus (via dors.) Talamo,amigdala, ippocampo,neocortex L C. (via ventr) Ipotalamo, formaz. retic. mediale

Deficit cognitivi post-bypass GABA Origine Destinazione Zona incerta Neocortex, gangli base Tronco cerebrale Caudato, putamen Globo pall, s. nera G.pallido, s. nera Talamo

Deficit cognitivi post-bypass Glutammato Origine Dstinazione Neocorteccia Caudato, putamen, talamo Talamo Neocorteccia Ippocampo Regione settale

Deficit cognitivi post-bypass Origine Destinazione Serotonina Nuclei del rafe Tutto il SN Istamina Ipotalamo posteriore Tutto il SN

Deficit cognitivi post-bypass Alterazioni comportamentali associate a disturbi trasmettitoriali Acetilcolina Funzione ridotta: delirium, deliri, deterioramento mnesico. Funzione aumentata: depressione, aggresi- vità.

Deficit cognitivi post-bypass Dopamina Funzione ridotta: (parkinsonismo) demenza, depressione. Funzione aumentata: (corea) confusione, ansia,d. ossessivo- compulsivo,psicosi.

Deficit cognitivi post-bypass Noradrenalina Funzione ridotta: diminuzione attenzione, depressione, demenza. Funzione aumentata: ansia.

Deficit cognitivi post-bypass Serotonina Funzione ridotta: depressione, aggressività. Funzione aumentata: ansia, disturbo ossessivo-compulsivo.

Deficit cognitivi post-bypass Sistema Limbico Un esempio della complessità del SN è dato dal Sistema Limbico (zona paramediana) le cui strutture costituiscono un substrato neuroanatomico critico per la mediazione dell’umore, dell’emozione e della motivazione. Disfunzioni limbiche causano disturbi emotivi (raramente deficit intellettivi): psicosi, depressione, mania, alterazioni della personalità, comportamento ossessivo-compulsivo, riduzione della motivazione, dell’impegno, dell’affettività, disturbi del comportamento sessuale.

Deficit cognitivi post-bypass Il Sistema Limbico include: Ippocampo, corteccia olfattiva,corteccia caudale orbito-frontale, insula, polo temporale, circonvoluzione ippocampica, corteccia cingolata, amigdala, nuclei settali, ipotalamo, specifici nuclei talamici. Danno dell’ippocampo: sindrome amnestica con deficit dell’immagazzinamento di nuove informazioni.

Deficit cogniti post-bypass Demenza vascolare o Deterioramento cognitivo vascolare (Vascular cognitive impairment, VCI). Si definisce Demenza la presenza di un deficit della memoria che si associa a disturbi in altre aree cognitive e causa una significativa riduzione delle capacità della vita quotidiana del paziente.

Deficit cogniti post-bypass VaD: multi-infartuale, in corso di malattia dei piccoli vasi (leucoencefalopatia), da ipoperfusione, post-emorragica. Elementi di contatto fra VaD e AD: la prevalenza aumenta con l’età; ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, iperomocisteinemia: fattori di rischio per entrambe; la presenza di infarti cerebrali si associa a più severo deficit cognitivo nei pazienti con AD.

Gestione orientata per problemi Ricercare e trattare eventuali cause mediche scatenanti Minimizzare l’impatto dei deficit sensoriali Modificare l’ambiente, se necessario Impiegare attività quotidiane routinarie stabili Ottimizzare la stimolazione sociale/fisica Istruire e sostenere il paziente ed i caregiver Finkel & Burns, 2000