Problematiche ecocardiografiche post-cardiochirurgiche Dott. Donato Soviero Dip.Cardiologia U.O. Cardiologia Riabilitativa Az.Ospedaliera San Sebastino Caserta

Difficoltà tecniche Condizioni generali del paziente : insofferenza al decubito laterale, algie sternali o delle articolazioni sterno-condrali Presenza di ferite chirurgiche : sternotomia che condiziona l’utilizzo della finestra parasternale, drenaggi pleurici che limitano la finestra sottocostale Frequente coesistenza di patologia respiratoria

CHIRURGIA CORONARICA La ripresa dell’attivita’ contrattile regionale e globale Deficit di contrattilità precedentemente non noti Peggioramento della funzione diastolica La continenza della valvola mitrale

Ripresa dell’attività contrattile Dipende dal grado di disfunzione contrattile globale pre-esistente : il recupero avviene nel 90% dei territori ipocinetici, nel 50% acinetici e solo nel 5% dei territori discinetici Dati pre-operatori circa la vitalità del miocardio + riserva contrattile ( eco-stress dobutamina ) Tempi variabili di recupero

Deficit di contrattilità precedentemente non noti Necrosi miocardica peri-operatoria: < 5% dei pz sottoposti a chirurgia cardiaca Riscontro eco + > markers di necrosi + alterazione ecg Dopo CEC misurazione della troponina I è più sensibile e specifica della CPK-Mb per la diagnosi di IMA perioperatorio

Peggioramento funzione diastolica Funzione sistolica conservata che potrebbe spiegare un aggravamento delle condizioni cliniche attribuibile quindi a scompenso diastolico

Continenza della valvola mitrale Un rigurgito potrebbe essere causato da disfunzione di un muscolo papillare mal perfuso per una mancata ripresa di flusso nel segmento ventricolare su cui il capo muscolare è inserito

CHIRURGIA RIPARATIVA DELLA VALVOLA MITRALE Per una corretta esecuzione ed interpretazione dell’esame, è critica la conoscenza del quadro ecocardiografico pre-operatorio e della tecnica impiegata per riparare la valvola

Tipi di intervento Riparazione di un lembo : > LPM mediante resezione di una parte dello stesso ( tecnica di Carpentier e succ.modifiche ) Creazione di un doppio orifizio mitralico: tecnica di Alfieri o “ Bow-tie “ o “ edge to edge “. Riparazione di un lembo perforato: mediante sutura diretta o apposizione di un patch di pericardio

Tipi di intervento Interventi sulle corde tendinee: resezione parziale, accorciamento, trasposizione, eteroimpianto di corde di tessuto artificiale ( goretex ) Interventi riduttivi sull’anello mitralico: anuloplastica o di inserimento di anello protesico

Valutazione ecocardiografica Un rigurgito residuo di entità non superiore a 1+/4+ Un gradiente medio < 6 mmHg Area funzionale planimetrica tra 2.5-3 cmq ( post operatorio può essere inferiore per effetto dell’edema tissutale dei lembi ) Riduzione delle dimensioni dell’atrio sinistro e del ventricolo sinistro

Complicanze degli interventi riparativi Insufficienza valvolare aortica : conseguente alla trazione esercitata dall’anello protesico su tessuto sottoaortico SAM ( Sistolic Anterior Moviment ) del lembo anteriore valvola mitrale

Chirurgia sostitutiva valvolare Nel periodo post operatorio i parametri doppler delle protesi ( > aortica ) sono facilmente aumentati rispetto ai controlli effettuati in epoca successiva ossia a regressione completa dell’anemia post-operatoria e alla risoluzione dell’edema peri-protesico

Chirurgia sostitutiva valvolare Le protesi mitraliche, invece, possono talvolta presentare una eccessiva inclinazione del piano protesico rispetto al piano valvolare aortico di modo che i campionamenti risultano difficoltosi per difetto di allineamento con sottostima delle misure

LEAK PARAPROTESICI Rigurgito che origina fra l’anello protesico e l’anulus valvolare nativo, può essere la conseguenza di una parziale deiscenza fra l’anello di sutura e l’anulus creatasi al momento dell’impianto della protesi oppure a un difetto nella sutura creatasi dopo un impianto ben riuscito

Piccoli leaks paraprotesici causati da una imperfetta tenuta non sono infrequenti nei primi giorni dopo l’intervento ( 4 % ) ; essi originano dagli spazi compresi fra i punti di sutura e sono destinati a scomparire o a ridursi con la neo-endotelizzazione dell’anulus

FATTORI PREDISPONENTI I LEAKS Difetti di tecnica di sutura Eccessiva calcificazione dell’anulus nativo Fragilità del tessuto anulare Lo stato nutrizionale inadeguato L’uso eccessivo di steroidi ( si rallenta la cicatrizzazione e favorisce una precoce deiscenza )

Quando, invece, un leak compare ex-novo nei primi giorni o nelle prime settimane dopo l’intervento, è perché la sutura ha ceduto in alcuni punti oppure, più insidiosamente si è instaurato un processo endocarditico

Il significato clinico dei leaks dipende dalla loro dimensione la cui valutazione è fondamentalmente ecocardiografica transtoracica e/o transesofagea. Criteri di semiquantificazione sono gli stessi usati per le valvole native

EMOLISI Nel 40 % dei pazienti portatori di leak è presente emolisi Emolisi subclinica è presente nella maggior parte dei pz con protesi meccanica Emolisi clinicamente significativa è la comune complicanza di un malfunzionamento protesico

EMOLISI PROTESI MECCANICA FLUSSO DI SANGUE

Il rigurgito attraverso piccoli o irregolari orifizi è associato a maggiore emolisi rispetto ai rigurgiti attraverso orifizi più grossi e circolari a causa della maggiore accelerazione richiesta per il passaggio attraverso un piccolo orifizio Accelerazioni e decelerazioni e le frammentazioni di flusso > “ SHEAR STRESS “

COMPLICANZE POST-OPERATORIE Movimento anomalo del setto interventricolare Versamento pericardico Versamento pleurico