U.O. EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE IL CENTRO ANTI-FUMO Dott.ssa Gabriella Greco U.O. EPIDEMIOLOGIA E PREVENZIONE CARDIOLOGIA OSPEDALE S.SPIRITO ROMA

IL FUMO DI TABACCO E’ IL PRINCIPALE FATTORE DI RISCHIO PER PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI ELIMINABILE Decessi/anno in Italia per patologie fumo-correlate ~ 90.000 di cui ~ 20.000 (> 50 al giorno) per malattie cardiovascolari fumo-correlate

ATEROSLEROSI ACCELLERATA Ossido di carbonio Nicotina Irritanti e ossidanti Cancerogeni co-cancerogeni Catecolamine FC PA MVO2 Danno endoteliale (PG) Proliferazione cellulare Ossigenazione Trasporto Utilizzazione Mioglobina Aritmie Soglia di FV Danno endoteliale

EFFETTI CRONICI EFFETTI ACUTI IPERCOAGULABILITA’ Danno endoteliale : Permeabilità Tono vascolare Fluidità del sangue Ridotta Ossigenazione + vasospasmo Aumento della FC , della PA e del Lavoro cardiaco FR Proliferazione cellulare Apporto di Ossigeno Richiesta di ossigeno

PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI FUMO CORRELATE CARDIOPATIA ISCHEMICA (2-4) insorgenza precoce minore estensione prevalenza eventi acuti angina vasospastica elevata mortalità preospedaliera migliore prognosi acuta ARTERIOPATIA PERIFERICA M . Burger Aterosclerosi (> 9) Ipertensione renovascolare Accidenti cerebrovascolari (2-4) (Ictus / Emorragie) ANEURISMA DELL’AORTA ADDOMINALE (< 70%)

MALATTIA CRONICA RECIDIVANTE TABAGISMO : TOSSICO-DIPENDENZA MALATTIA CRONICA RECIDIVANTE

La dipendenza dipende dall’interazione tra DSM IV ---- La dipendenza da sostanze è un disturbo psichiatrico con mancato controllo verso una sostanza La dipendenza dipende dall’interazione tra PERSONA SOSTANZA AMBIENTE SOCIALE

TOSSICODIPENDENZA DA NICOTINA La nicotina è una sostanza neurotropa che agisce sul SN centrale e periferico Ca  N CH3     N NAchRS

Rinforzo Tolleranza/Assuefazione Aumento dei Adattamento Neurotrasmettitori recettoriale Euforia Sollievo dalla Sollievo dall’ansia astinenza Miglioramento funzionale Dimagrimento Desiderio insopprimibile della sostanza

CRITERI DIAGNOSTICI di TOSSICODIPENDENZA DA NICOTINA A Uso quotidiano di nicotina per diverse settimane B. La brusca sospensione o riduzione dell’assunzione di nicotina produce 4 o più dei seguenti segni Tono dell’umore disforico o depresso Insonnia Irritabilità, frustrazione, collera Ansietà Difficoltà di concentrarsi Irrequietezza Diminuita frequenza cardiaca Aumentato appetito e aumento di peso C. I sintomi elencati sono clinicamente significativi e compromettono il normale funzionamento nella sfera sociale o lavorativa o in altre importanti aree funzionali D. I sintomi non sono dovuti ad altre condizioni mediche generali o ad altri disturbi mentali.

VALUTAZIONE DELLA DIPENDENZA DA NICOTINA : Il test di Fagerström 1. Dopo quanto tempo dal risveglio [ ] entro 5 minuti 3 fuma la prima sigaretta ? [ ] 6-30 minuti 2 [ ] 31-60 minuti 1 [ ] più di 60 minuti 0 2. Trova difficile non fumare nei [ ] Si 1 luoghi dove è vietato ( chiese, [ ] No 0 cinema, biblioteche, ecc.) 3. A quale sigaretta trova più [ ] la prima del mattio 1 difficile rinunciare ? [ ] le altre 0 4. Quante sigarette fuma al giorno ? [ ] 10 o meno 0 [ ] 11-20 1 [ ] 21-30 2 [ ] 31 o più 3 5. Fuma di più nelle prime ore dopo il [ ] Si 1 risveglio che durante il resto [ ] No 0 del giorno? 6. Fuma anche se è ha una malattia che la [ ] Si 1 costringe a rimane a letto tutto il giorno ? [ ] No 2 < 4 DIPENDENZA LIEVE 5-6 DIPENDENZA MEDIA 7-10 DIPENDENZA FORTE

LE ALTERNATIVE TERAPEUTICHE   LE ALTERNATIVE TERAPEUTICHE   Efficacia Incerto Inefficace Data Agopuntura + 17/06/99 Antidepressivi +++ 29/08/00 Ansiolitici Attività fisica 28/02/00 Auto aiuto 14/10/99 Avversativi 01/09/97 Acetato di argento 20/05/97 Clonidina ++ 24/11/98 Consigli del medico 12/11/98 Counseling individuale 19/12/99 Consigli specifici da parte di infermieri 17/05/99 Gruppi comportamentali 22/05/98 Interventi di comunità per i giovani 20/10/99 Ipnosi 18/02/98 Lobelia 27/03/97 Mass media per i giovani 19/08/98 Mecamilamina 17/02/98 Nicotina 19/05/00 Interventi in luoghi pubblici 27/05/00 Addestramento di personale sanitario 31/05/00 Prevenzione della vendita ai minori 10/12/99  

STRATEGIE PER LA TERAPIA DEL TABAGISMO Trattamenti Intervento specialistici opportunistico Tipo di intervento Intensivo Breve Conduzione Sanitari addestrati Tutti i sanitari Sedi Ambulatori Visita di specialistici routine   Popolazione Fumatori motivati Tutti i fumatori % di successo 20-30% 5-10% Costi Alti Bassi  

EFFICACIA: % pazienti astinenti a 6/12 mesi Intervento breve:bassa,non sempre statisticamente significativa IMPATTO : % astinenza x numero di contatti Un programma che ha il 30% di efficacia ma raggiunge solo il 5% dei fumatori ha un impatto del 1,5%, contro il 15% di un programma con un’efficacia del 5% ma coinvolge il 60% dei fumatori (J Prochaska) EFFICIENZA: fattibilità e facilità di inserimento nella pratica di routine

ASK ADVISE ASSESS ASSIST ARRANGE SMOKING CESSATION CLINICAL PRACTICE GUIDELINE - AHCPR/ TREATING TOBACCO USE AND DEPENDENCE - US DEPARTEMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVISE ASK ADVISE ASSESS ASSIST ARRANGE

ASK :: Identificare tutti i pazienti fumatori e documentare regolarmente il comportamento rispetto al fumo dei pazienti(fumatori, non fumatori, ex-fumatori)( Strength of Evidence=A ) 2.ADVISE: consigliare in modo chiaro, determinato e personalizzato ogni paziente fumatore a smettere (Strength of evidence = A) 3.ASSESS : il paziente è convinto e pronto a fare un serio tentativo di smettere ? 4.ASSIST ::aiutare i pazienti che vogliono smettere a scegliere un metodo adeguato 4.ARRANGE ::programmare contatti periodici

ADVISE : informare/consigliare in modo chiaro, determinato e personalizzato ogni paziente fumatore a smettere (Strength of evidence = A) Informazione chiara, precisa, semplice Sospendere le opinioni personali Non esprimere giudizi, biasimare o criticare Non mettere in ridicolo, essere sarcastici, mostrarsi disinteressato Non rassicurare, consolare, approvare o lodare NON FARSI TRASCINARE IN DISCUSSIONI

ASSESS : il paziente è convinto e pronto a fare un serio tentativo di smettere ?

Nella dipendenza da nicotina fattori neurobiologici, psicologici, sociali ed ambientali interagiscono in modo complesso contribuendo a sostenere l’abitudine ed ostacolare il cambiamento Le persone possono diventare dipendenti da una serie di comportamenti e abitudini che sono divenute fisiologicamente e psicologicamente il loro STILE DI VITA. Quando un comportamento è così profondamente integrato e strutturato nell’esistenza, lo spazio per comportamenti alternativi si riduce.

La MOTIVAZIONE è UNO STATO PSICHICO (non un tratto della personalità La MOTIVAZIONE è UNO STATO PSICHICO (non un tratto della personalità !) di DESIDERIO di cambiare che determina la PROBABILITA’ che il cambiamento si realizzi: implica non solo i MOTIVI ma anche LA DISPONIBILITA’ al cambiamento. Lo stato di motivazione è una condizione DINAMICA, che può cambiare da un momento all’altro, è influenzato da fattori diversi e può essere modificato MOTIVARE = facilitare la probabilità che una persona segua un determinato corso d’azione verso il cambiamento

IL CAMBIAMENTO INTENZIONALE DEL COMPORTAMENTO NON E’ UN’AZIONE, MA UN PERCORSO

GLI STADI DEL CAMBIAMENTO Gli stadi si possono intendere come momenti caratterizzati da specifici atteggiamenti rispetto ad un proprio comportamento . PRECONTEMPLAZIONE CONTEMPLAZIONE PREPARAZIONE (O DETERMINAZIONE) AZIONE MANTENIMENTO

PRECONTEMPLAZIONE Il fumatore è solidamente attaccato alla sua abitudine e non pensa di modificarla.Non la considera un problema o almeno non quanto gli altri che lo circondano; è convinto che gli aspetti positivi superino quelli negativi o che comunque il comportamento possa essere controllato; non avverte nessuna necessità di cambiamento e non è disposto ad accogliere alcuna sollecitazione in questo senso Non voglio Non posso Non ci riesco

CONTEMPLAZIONE AMBIVALENZA Il fumatore comincia a considerare i problemi, attuali e futuri legati al comportamento. Comincia a rendersi conto che un cambiamento potrebbe avere effetti positivi. Inizia a valutare i pro ed i contro che un cambiamento comporterebbe. Non è pronto ad agire ma soppesa le conseguenze delle possibili scelte (perseverare/cambiare). L’incertezza si manifesta con ansia, atteggiamenti conflittuali , sofferenza. AMBIVALENZA

AMBIVALENZA Conflitto interiore determinato dall’incertezza derivante dalla valutazione dei pro e dei contro della condizione attuale e dei pro e dei contro del cambiamento RESISTENZA Caduta della spinta motivazionale indotta dal conflitto di ambivalenza.

PREPARAZIONE (DETERMINAZIONE) Quando il fumatore acquisisce la consapevolezza dell’importanza delle ragioni per smettere inizia a chiedersi come fare. La preparazione consiste nel prevedere e programmare le azioni necessarie per attuare la decisione cui sono giunti LA DETERMINAZIONE E’ UNA PORTA CHE SI APRE AD UN CERTO PUNTO: E’ IMPORTANTE CHE IL FUMATORE RIESCA ALLORA AD ATTRAVERSARLA E’ difficile che l’obiettivo sia raggiunto se il fumatore non formula una scelta chiara dell’obiettivo, non si impegna fortemente e non pondera attentamente le strategie

AZIONE In questo stadio viene attuato il piano prestabilito. Il cambiamento richiede un notevole impegno mentale ed emotivo per rompere con il vecchio modello comportamentale. L’azione non è un atto ma un “travaglio” di passaggio da un vecchio schema ad uno nuovo. (3-6 mesi) EVITARE LE TRAPPOLE : riprendere a fumare (ricaduta) è molto più facile che perseverare. Craving Cognitive Comportamentali Ambientali AZIONE

MANTENIMENTO Una volta che il cambiamento si è consolidato l’impegno è quello di mantenerlo: si tratta di un compito comunque impegnativo e difficile Il lavoro della fase di mantenimento consiste nel far sì che il nuovo comportamento si integri completamente e stabilmente nello stile di vita e nell’identità del paziente

RICADUTA Non è uno stadio, ma un evento che può verificarsi quando una persona cerca di modificare un modello comportamentale radicato nel tempo. (ritorno ad uno stadio precedente) La “regressione” al comportamento precedente può essere temporanea (cedimenti). Il rischio è che in questi casi si instauri un senso di colpa e di sfiducia per aver infranto l’impegno preso con se stessi o con il medico (crisi da ricaduta -- caduta dell’autoefficacia ) La ricaduta è un vento frequente. In media i fumatori fanno più tentativi (3-7) prima di riuscire a smettere definitivamente Ogni tentativo rappresenta un‘esperienza che può aumentare le abilità

LA RUOTA DEL CAMBIAMENTO Ricaduta Riuscita Precontemplazione Mantenimento Azione Contemplazione Preparazione LA RUOTA DEL CAMBIAMENTO

“Scelga l’affermazione che meglio descrive la sua situazione attuale…”   P   Non mi interessa smettere di fumare e comunque non penso di smettere entro i prossimi sei mesi C Ho pensato di smettere di fumare ed è possibile che lo faccia entro i prossimi sei mesi D Mi interessa smettere e penso che sicuramente proverò entro il mese prossimo A Ho appena smesso di fumare M Ho smesso di fumare già da un certo tempo e intendo continuare così  

RESISTENZA ADVISE TO QUIT 40%  40%  riluttanza 40%  riluttanza ribellione rassegnazione razionalizzazione 40%  SI, MA …. RESISTENZA

INTERVENTO BREVE IMPOSTATO SULLO STADIO DEL CAMBIAMENTO Precontemplazione aumentare Insinuare il dubbio la consapevolezza Dare informazioni (feedback) Infondere fiducia Contemplazione Far pendere l’ago della bilancia gestire l’ambivlenza verso il cambiamento. Valutare i pro e i contro Aumentare l’autoefficiacia Preparazione Definire la strategia Fornire opzioni Anticipare le barriere(Problem solving) Sostenere l’autoefficacia

TERAPIA FARMACOLOGICA TECNICHE COGNITIVO– COMPORTAMENTALI Il fumo è un comportamento appreso in risposta a segnali interni (cognitivi ed emozionali) ed esterni (ambientali e situazionali) - INDIVIDUALE -DI GRUPPO - Aumentare la motivazione - Informare ed aumentare la consapevolezza - Favorire la decisione (contratto terapeutico) - Sostenere la crisi di astinenza Gestire le ricadute + TERAPIA FARMACOLOGICA

TERAPIA DI GRUPPO L’operatore agisce da “facilitatore” Condivisione dei problemi Sostegno reciproco Elaborazione collettiva dei vissuti Interazione motivante

TERAPIA DI GRUPPO : MODELLI Approccio graduale Sospensione graduale Apprendimento tecniche di gestione dello stimolo < Ricadute -Approccio intensivo Sospensione completa al quiting day Gestione dell’astinenza > Successo immediato % SUCCESSO a 1 anno: 20-50% (> 30%)

Non fumatori :71 % Fumatori:29 % 30 % 31% 27% 12% 48% 52% 38% 34% 13% 11% 4% 1: TENTAZIONE/ SICUREZZA 2 : STRESS ACUTO 3: STRESS CRONICO 4: PRESSIONI SOCIALI 5: AUMENTO DI PESO

BUPROPIONE Indicazioni :sostegno farmacologico alla disassuefazione dal fumo di tabacco (farmaco di 1a scelta)   Posologia Iniziare con 150 mg al giorno per 6 giorni; dal 7° giorno somministrare 300 mg (150 mg due volte al giorno). Il 1° giorno di astinenza deve essere stabilito intorno al 14° giorno di terapia. Il trattamento di mantenimento (300 mg/die) deve proseguire per almeno 7-8 settimane (fino a 3-6 mesi) Neuroni Dopaminergici Neuroni Adrenergici Senso di benessere Attivazione comportamentale

SOSTITUTI DELLA NICOTINA Indicazioni SOSTITUTI DELLA NICOTINA Indicazioni sostegno farmacologico alla disassuefazione dal fumo di tabacco(farmaco di 1a scelta)  Cerotti: Sistemi transdermici da applicare per 24 ore ( 21mg/24 h (30 cm²) per 4 settimane poi 14mg/24h ( 20 cm²) per 2 settimane poi 7 mg/24h (10 cm²) per 2 settimane oppure preparazioni da 15-30 mg/24h ) B. Sistemi transdermici da appilcare per 16 ore (25 mg (30 cm² ) – 15.6 mg (20 cm²) –8,3 (10 cm²)/16h per 6 settimane) Il dosaggio può essere adeguato al numero di sigarette (per quantità < 15 è possibile iniziare con 14 mg/die ) Il trattamento deve durare non oltre 8 settimane.

Gomme: (masticare lentamente fino a sentire il sapore e quindi tenere tra guancia e gengive masticando in modo intermittente ;ogni gomma dura circa 30 minuti): < 25 sigarette/die = gomme da 2 mg > 25 sigarette/die = gomme da 4 mg Per ottenere l’effetto, masticare almeno una gomma ogni 1-2 ore. Non superare i 24 pezzi al giorno.Durata della terapia fino a 12 settimane (eventualmente scalare nelle ultime 6 settimane) Inhaler :Cartucce da 10 mg:: ogni cartuccia libera 4 mg di nicotina (assorbimento 2 mg) in 80 puffs effettuati in 20 minuti. La dose varia da 6 a 16 cartucce al giorno. La durata della terapia è 6 mesi ( riducendo la quantità progressivamente negli ultimi 3 mesi) Compresse sublinguali :8-12 compresse al giorno fino a massimo 40

CONCLUSIONI : La dipendenza da nicotina è una malattia che comporta un rischio cardiovascolare molto elevato Come tale richiede diagnosi, valutazione e terapia Ogni fumatore ha il diritto di poter usufruire dei trattamenti che ad oggi si sono dimostrati efficaci

CONCLUSIONI: IDENTIFICARE I FUMATORI INFORMARE /CONSIGLIARE PREPARAZIONE PRECONTEMPLAZIONE CONTEMPLAZIONE AIUTARE MOTIVARE MANTENERE IL CONTATTO L’ infermiere, che mantiene un rapporto assistenziale continuo con il paziente per cui rappresenta una figura di riferimento fiduciario scevro da dinamiche “autoritaristiche”, è determinante sia durante l’ospedalizzazione che in regime ambulatoriale.