“Emergenze Cardiologiche” ARRESTO CARDIACO (AC) Sindrome Coronarica Acuta (SCA) ST sopraslivellato (STE)

Sindrome coronarica acuta Ricoveri per SCA nel 2000 (ANMCO) : Tot. IMA STE NSTE angina inst. Milano 4.516 1.674 812 2.030 Lomb. 19.778 7.981 3.139 8.658 ITALIA 106.278 (DRG 121,2,3)

Sindrome coronarica acuta 50 % della mortalità avviene in fase preospedaliera; La successiva sopravvivenza dipende da quanto più precocemente si pratica la terapia (PTCA primaria o facilitata, fibrinolisi, inibitori della glicoproteina IIb/IIIa). Solo alcune cardiologie effettuano PTCA primaria

Infarto miocardico “National Heart Attack Alert Program” ‘94 “..è stato ben dimostrato che il paziente con attacco cardiaco riceve un trattamento più rapido nel dipartimento di emergenza quando paramedici eseguono un ECG12d sul campo e lo trasmettono al DEA da un telefono cellulare. Idealmente tutti i veicoli dovrebbero avere la capacità di trasmettere un ECG12d da un telefono cellulare” NIH Publication 93-3304

“Emergency Cardiac Care” 31st Bethestda Conference “Deve essere formulato un programma regionale per determinare il modo di fornire i servizi per le emergenze cardiologiche. Questo programma dovrebbe integrare l’utilizzo dei diversi interventi sia preospedalieri che ospedalieri. Il programma dovrebbe stabilire i criteri appropriati di invio del paziente ad un determinato ospedale “ JACC 2000,35,830-880

“Emergency Cardiac Care” 31st Bethestda Conference “Pazienti con IMA e compromissione emodinamica, shock cardiogeno o altri segni di alto rischio dovrebbero essere identificati ed inviati a strutture in grado di eseguire la rivascolarizzazione d’emergenza, purchè il tempo di trasporto non sia eccessivo (>30 min)” “Il triage dovrebbe essere eseguito il più presto possibile preferibilmente sul campo o nel più vicino DEA” JACC 2000,35,830-880

ECG12d preospedaliero Riduce il tempo per la diagnosi e l’inizio della terapia fibrinolitica di 20 – 55 minuti senza allungare sostanzialmente il tempo preospedaliero. (Aufdereide, J Electrocardiol 92,24,13 ) Ritardo intraospedaliero 64 min : mezzi propri 55 min : ambulanza 50 min : ambul. + ECG 30 min : ambul. + teleECG (p = 0,004) “Cincinnati Heart Project” (Kereiakes, Am Heart J 92,123,835)

ECG12d preospedaliero Tucson : 8 ospedali collegati in rete eseguito e trasmesso un ECG in 2158 pz. tempo medio di esecuzione 1 minuto ritardo intraospedaliero ridotto di 25 min (non in tutti gli Ospedali ma solo in quelli con protocolli di intervento adeguati) Utile anche per ischemia o aritmie transitorie, altre emergenze, ....

ECG12d preospedaliero Rochester : ECG12d con lettura automatica per scarsa coopertura del territorio del sistema cellulare. riduzione del ritardo intraospedaliero di 20-30 min casi con sopraslivellamento di ST transitorio estensione della rete a più ospedali per PTCA primaria

ECG12d preospedaliero PHIAT (PreHospital Infarct Angioplasty Triage) 1999 : 6 ambulanze con AED, ECG12d 87 pz con IMA trattati con eparina ed aspirina in ambulanza poi con PTCA primaria. Risultati preliminari: ottimi ; intenzione di estendere a più ambulanze ed a un territorio più vasto il triage territoriale De Boer G Ital Cardiol 99,29,18

Emergenza e tempestività nell’IMA (A.Maffrici et all.) Convegno Cardiologico Nazionale “L’Emergenza Cardiologica: Prospettive per il 2000” Roma - 15 ottobre 1999 Emergenza e tempestività nell’IMA (A.Maffrici et all.) Ridurre il ritardo organizzativo ed intraospedaliero “- adeguata assistenza e stratificazione prognostica a domicilio, - mezzi ALS con AED, ECG12d, trasmissione dati - protocolli e percorsi diagnostico terapeutici La rete ospedaliera per la PTCA primaria ( L.Bolognese)

Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care AHA -ILCOR Major Guidelines Recommendations - Prehospital Care Si raccomanda l’istituzione di un programma per l’esecuzione di un ECG 12d diagnostico in fase preospedaliera in sistemi di emergenza urbani e periferici (Classe I) Pazienti ad alto rischio.....devono essere sottoposti a triage per essere inviati a centri in grado di eseguire una rivascolarizzazione (pz. <75 a. : Classe I) Circulation 22-8-2000, 102, 172.

ECG 12d preospedaliero : Fattibilità Documentata fattibilità L’esecuzione richiede solo 0 – 4 min Lettura automatica validata Nell’85% dei casi è possibile trasmettere l’ECG12d via cellulare Qualità paragonabile tra l’ECG ottenuto e quello trasmesso via cellulare Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care AHA –ILCOR Circulation 2000,102,175

ECG12d preospedaliero Riduce il “ritardo intraospedaliero” ( > 30’) Consente un “ triage territoriale ” Aumenta i pazienti trattati nel DEA. Aumenta i pazienti trattati con fibrinolisi (43% vs.37% p<0.001) o PTCA primaria (11% vs. 7% p<0.001) Riduce la mortalità ospedaliera dal 12 % all’8 % Presenta un vantaggioso rapporto costo/beneficio E’ un sistema sottoutilizzato unicamente per difficoltà organizzative Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care AHA –ILCOR Circulation 2000,102,175

Revisione ed aggiornamento delle Linee Guida sulla cardiopatia ischemica acuta . Infarto miocardico R.Mariotti, F.Mauri: Ital Heart J Suppl 2001,2(5), 510-552. “L’assegnazione dell’incarico di pronto intervento per patologie cardiache al SSEU-118 sembra la scelta più razionale” “Le ambulanze debbono essere dotate di strumenti idonei per l’esecuzione e la monitorizzazione dell’ECG oltre che per la rianimazione e la defibrillazione” “Il personale dovrebbe essere in grado di eseguire un primo screening diagnostico e prognostico che dovrebbe permettere di indirizzare immediatamente il paziente al centro cardiologico in grado di offrire la prestazione più idonea alla sua malattia”

Revisione ed aggiornamento delle Linee Guida sulla cardiopatia ischemica acuta . Infarto miocardico R.Mariotti,F.Mauri: Ital Heart J Suppl 2001,2(5), 510-552. “La somministrazione del trombolitico al di fuori dell’UTIC in fase preospedaliera, all’interno di ben progettati contesti organizzativi, permette una riduzione del ritardo terapeutico di circa 1 ora, che... entro le prime 6 ore...consegue un ulteriore miglioramento della sopravvivenza quotabile intorno al 17 %” “Da ciò si evince che in presenza di tempi di ricovero allungati....e in un contesto organizzativo e assistenziale adeguato si può pensare di somministrare il fibrinolitico anche prima o durante il trasporto in UTIC.”

Sindrome Coronarica Acuta Occorre ridurre il “ritardo evitabile” Ritardo decisionale : chiamare subito il 118 Ritardo operativo : tempi e modalità di trasporto - triage diretto al centro più idoneo - trasporto interospedaliero INDISPENSABILE la collaborazione con C.O. 118 Ritardo intraospedaliero : dall’ingresso in ospedale alle cure Indispensabile una riorganizzazione cardiologica intraospedaliera

“Gruppo emergenza area cardiologica” FIC (ANMCO – SIC) Regionale Delegati dei Direttivi regionali ed esperienze lombarde Brescia, Monza, Milano, Como, Varese, Mantova Coordinamento regionale Iniziative comuni di educazione sanitaria Contributi per il Piano Sanitario Regionale Rapporti con il CREU (Com. Reg. Emer. Urgenza) Attuazione delibera Regionale n° 5922 del 2/8/01: AED su BLS e Gruppo di lavoro per le emergenze cardiologiche.

Sperimentazione di Milano Gruppo di lavoro Emergenza-Urgenza Area Cardiologica Referente : dott Marzegalli, Coordinat.: Prof Pezzano, Dott. Vesconi, Dott Fontana( Responsabile 118 ), Prof. Iapichino (CATI), Dott. Marraro (DEA) Dott. Pantè, Dott. Arbosti, (Direzione Sperimentazione) Commissione cardiologica Prof. C. Antona (A.O. Sacco) Prof B. Brusoni (A.O. Fatebenefratelli) Prof. C. Fiorentini (A.O. San Paolo) Dott. S. Klugman (A.O. Niguarda) Dott. M. Marzegalli (A.O. San Carlo)

Coordinamento città di Milano Direttamente in Assessorato Regionale Sanità Coinvolgimento diretto di tutti gli Ospedali accreditati con P.S. – UCC ad es. : Policlinico Osp. San Raffaele Centro Cardiologico Monzino Osp. San Donato Osp. Multimedica

Mezzi di soccorso operativi in Milano città 5 automediche “ALS” (presso gli Ospedali di Niguarda, Fatebenefratelli, San Paolo, San Carlo, Sacco) ed 1 elicottero un medico esperto dipendente dal SSR o di guardia medica un infermiere professionale dipendente dal SSR (preferibilmente di area critica e con adeguati corsi di formazione) 20 ambulanze “BLS” con soccorritore ed autista

Programma di intervento 1° fase : operativa dal gennaio 2000 defibrillatori semiautomatici sui mezzi ALS (completi di ECG 12d, saturimetro, PA non invasiva) 2° fase : operativa dal gennaio 2001 collegamenti telematici con trasmissione in rete dei dati ed ECG 12d tra mezzi ALS – 118 – DEA – UTIC 3° fase : operativa dai primi mesi del 2002 (DGR N.VII 5922 2-8-01) defibrillatori semiautomatici “semplici” sui mezzi BLS (ad altri operatori dell’emergenza e sul territorio)

E’ indispensabile procedere alla diffusione dei DAE Risultati 1° fase : Arresti cardiaci Casistica 1 Automedica ALS (San Carlo) Anno : 1-1-2000 / 1-7-01 ACC : ( 13 sopravvissuti - 17,8 % ) 21 FV ( 11 sopravvissuti - 52,3% ) 2 Blocco A-V 3° grado ( 2 sopravvissuti) 50 Asistolia – DEM (deceduti) Tempo di intervento medio 12 minuti Nel complesso su tutta Milano nel 2000 : più di 40 vite salvate E’ indispensabile procedere alla diffusione dei DAE

Rete di collegamento Strutture operative Sistemi di collegamento telematici Protocolli operativi concordati di intervento

Flusso delle informazioni S.Carlo Altri 11 ospedali Via fax Niguarda Via GSM FbF Centrale Operativa 118 Sacco dal Territorio Collegamento in linea ISDN dedicata multi-accesso S.Paolo Collegamento in Rete LAN o linea telefonica interna

Flusso delle informazioni intra ed interospedaliero * * * Client P.S. - DEA * Client Emodinamica * Server Locale Client Cardiochirurgia * *= Servers altri ospedali con medesima struttura informatica interna

Organizzazione logistica dei flussi di informazione Centrale Operativa 118 ALS Ospedale “n” competente per patologia Dati trasmessi dal campo Iter del paziente

Sospetto IMA Protocollo operativo in atto Allarme precoce : chiamare il 118 in caso di dolore toracico improvviso e/o grave difficoltà di respiro, perdita di conoscenza, .. Intervento della Automedica ALS Esecuzione di ECG 12d con lettura automatica Su indicazione del 118, trasporto all’Ospedale con Pronto Soccorso ed UTIC più vicino e con posti letto disponibili. Contemporanea trasmissione dati ed ECG 12 derivazioni alla centrale del 118 e da qui alla UTIC di destinazione Trasporto rapido e protetto ( con defibrillatore semiautomatico) Somministrazione della prima terapia M.O.N.A.

Triage intra-interospedaliero Il cardiologo di guardia dopo aver visto i dati e l’ECG, predispone l’intervento terapeutico e l’iter del paziente in arrivo con il mezzo ALS direttamente : In sala visita o rianimazione del Pronto Soccorso In Unità coronarica In Emodinamica per PTCA primaria In altro Ospedale con emodinamica interventista per PTCA facilitata

Prossimo Protocollo Negli IMA che necessitino PTCA primaria / facilitata A) Passaggio dal 1° Ospedale (più vicino) e trasferimento al 2° con laboratorio di emodinamica operativo per PTCA sempre a mezzo dell’ambulanza ALS del 118, dopo conferma diagnostica ed inizio terapia (fibrinolitica e/o inibitori IIb-IIIa) da parte del cardiologo di guardia. B) Triage diretto dal territorio all’Ospedale più idoneo con laboratorio di emodinamica operativo per PTCA C) Inizio della terapia sulla ambulanza ALS

ECG 12d trasmessi dalle ALS (1/2 - 31/8/2001) - ECG : 524 Sospetta “Sindrome coronarica acuta” 25,6 % ( STE 12,3 %) Pregressa necrosi 16,5 % Fibrillazione atriale 10,7 % Normale 29,9 % Tempo medio tra arrivo ECG / paziente : 26 min Errata lettura automatica : 13,9 % ( 0,8% STE) FV durante il trasporto : 4 casi

FV registrato su DAE in IMA a 14’ dal P.S.

Shock di defibrillazione durante il trasporto

Occorre un cambiamento di mentalità Problemi evidenziati Occorre un cambiamento di mentalità I pazienti e i medici del territorio raramente chiamano il 118 nel caso di attacco di cuore Per questo viene distribuito un semplice volantino a tutti i cardiopatici che giungono in ospedale e a tutti i medici del territorio per informare i loro pazienti Verranno fatte anche campagne di informazione con mezzi di comunicazione di massa

Che cosa fare ? “ATTACCO DI CUORE” Se una persona ha perso conoscenza, non risponde, non respira (sospetto arresto cardiaco) oppure Se una persona ha un dolore improvviso e violento al petto “sul cuore” o grave difficoltà di respiro (sospetto infarto)

CHIAMATE SUBITO uno - uno - otto 1 - 1 - 8 1 - 1 - 8 e rispondete con attenzione alle domande che vi verranno poste. Solo così il sistema di emergenza sanitario interverrà nel modo più rapido, più sicuro e più efficiente con una ambulanza attrezzata ed in collegamento con tutti gli Ospedali A cura del“Gruppo Emergenza Area Cardiologica” della Sperimentazione Milano Ospedali Fatebenefratelli, Niguarda, Sacco, San Carlo, San Paolo

Occorre un cambiamento di mentalità Problemi evidenziati Occorre un cambiamento di mentalità Gli operatori delle ALS e della centrale 118 a volte non trasmettono l’ECG e i dati alle UTIC. I cardiologi spesso non utilizzano le informazioni ricevute in anticipo Vengono distribuiti a tutti gli operatori protocolli scritti di comportamento e manuali d’uso firmati dai responsabili del Servizio di Emergenza

Problemi evidenziati Risultati soddisfacenti Numero molto elevato di operatori coinvolti che devono gestire le varie fasi della catena di soccorso Punti critici : “hardware” (centralini, modem, calcolatori , telefoni, cavi di collegamento, ecc.) Risultati soddisfacenti DAE, programma di gestione, trasmissione GSM Dopo i primi 6 mesi, visti i risultati in continuo miglioramento, è stata confermata la volontà di proseguire e potenziare il sistema di trasmissione e collegamento in rete

La terapia aggressiva delle SCA e l’organizzazione dell’assistenza cardiologica C. Schweiger AM&Q ANMCO J on line 2001, III, 25-27 Idealmente sarebbe opportuno un triage preospedaliero con trasmissione dei dati ad una centrale operativa che consenta......l’invio diretto al centro più idoneo .... instaurando inoltre molto precocemente la terapia farmacologica. Allo stato attuale questa appare realisticamente una fuga in avanti Naturalmente tutto ciò è più facile ad enunciarsi che a realizzarsi, ma bisognerà comunque cominciare a fare invece che continuare a dibattere

CONCLUSIONI L’organizzazione necessaria per l’emergenza territoriale cardiologica (IMA, ACC) è complessa ma possibile e può essere molto efficace. La tecnologia mette a disposizione mezzi idonei a migliorare l’iter del pz. ma da sola non basta. Occorre redigere protocolli operativi concordati e comuni e cambiare mentalità Occorre procedere con rapidità e realismo sulla via delle indicazioni emerse.

Dotazioni Hardware e Software Centrale 118 - UCC (Ospedale) Server Server di rete con PC pentium (32MbRAM), modem di ricezione, scheda di rete. Software di gestione dati Code-stat suite System View Client Software di raccolta dati Code-stat suite Versione Client Mezzi di Soccorso ALS LIFEPAK 12 con cellulare o scheda e con cavo per collegamento diretto al PC