La terapia chirurgica dello Scompenso Cardiaco Dott. Joseph Marmo U.O. DI CARDIOCHIRURGIA AORN SAN SEBASTIANO - CASERTA

Lo Scompenso Cardiaco è quella condizione patologica in cui il cuore non riesce a creare un effetto pompa sufficiente a perfondere tutti gli organi e gli apparati, ovvero a soddisfare le richieste metaboliche ed energetiche dell’organismo.

Lo Scompenso Cardiaco Il 50% muore entro 4 anni dalla diagnosi. Il 50% dei paz. con scompenso in fase terminale muore entro 1 anno.

Cause dello Scompenso Cardiaco Muscolo cardiaco MCD ischemica MCD idiopatica Miocarditi Valvole cardiache Stenosi e/o insufficienza Mitralica Stenosi e/o insufficienza Aortica

Cause dello Scompenso Cardiaco Qualsiasi sia la causa dello S.C. alla fine è sempre il “ muscolo cardiaco “ ad essere compromesso

Cause dello Scompenso Cardiaco

Terapia dello Scompenso Cardiaco Opzioni Terapeutiche Terapia medica 1° scelta Terapia chirurgica Al fallimento della terapia medica

Terapia Chirurgica dello Scompenso Cardiaco Chirurgia convenzionale ( coronarica, valvolare) Assistenza ventricolare Rimodellamento ( riduzione ) del V. Sin. Trapianto cardiaco Nuove Frontiere ( Cardiomioplastica cellulare, xenotrapianto)

Criteri di scelta Patologia di base Risorse disponibili Tempo a disposizione Assicurare la migliore efficacia clinica possibile Migliorare la prognosi

Terapia chirurgica dello Scompenso Cardiaco A) Chirurgia Convenzionale Miocardiopatia ischemica ( FE <35%) Se: Evidenza coronarografica di arterie rivascolarizzabili (IVA!) Miocardio vitale o “ibernato” Spessori del miocardio ipo – acinetico conservati (>5mm) Rivascolarizzazione miocardica

Miocardio Vitale Il miocardio vitale è un miocardio che recupererà quando verrà rifornito di sangue con la rivascolarizzazione

Miocardio Ibernato E’ un miocardio in “ letargo” e cioè che non lavora, dorme! E’ comunque un miocardio vitale Ha una ridotta funzione contrattile che può essere recuperata con una adeguata riperfusione coronarica

Rivascolarizzazione miocardica Recupera: Miocardio Ibernato Migliora: Funzione del VS Sintomi dello S.C. Sopravvivenza Protegge: Miocardio normale da eventuali ischemie future

Strategia chirurgica nelle rivascolarizzazione miocardica Stabilizzazione del paz. ( IABP) Protezione miocardica ( cardioplegia ematica calda anterograda e retrograda) Rivascolarizzazione Farmaci inotropi pre-peri e post-op. Cuore battente

Chirurgia Convenzionale Miocardiopatia dilatativa con insufficienza mitralica secondaria ( I.M.) Tecniche chirurgiche Trapianto cardiaco Correzione della I.M. Plastica Sostituzione

Ipotesi patogenetiche della I.M. secondaria (funzionale) Dilatazione del V.Sn Alterazione geometrica del VSn. Disallineamento dell’apparato sottovalvolare della mitrale Riduzione della forza di chiusura dei lembi valvolari durante la sistole Incompleta apposizione dei lembi

Miocardiopatia dilatativa con I.M. secondaria Chirurgia valvolare conservativa E’possibile perché: Non ci sono alterazioni strutturali dei lembi e dell’apparato sottovalvolare Preserva l’apparato anatomo funzionale (annulus e m. papillari) della mitrale

Miocardiopatia dilatativa con I.M. secondaria Chirurgia valvolare conservativa Tecnica Annuloplastica mitralica riduttiva con anello sottodimensionato Migliora la funzione del VSn., determinando una diminuzione dello stress di parete Mantiene la fisiologica geometria del VSn COME?

Annuloplastica mitralica riduttiva con anello sottodimensionato COME? Riducendo: Volume telediastolico del VSin. Diametro atriale sinistro Pressione sistolica in arteria polmonare Resistenze vascolari polmonari

CMD con IM secondaria Trattamento chirurgico Annuloplastica mitralica riduttiva con anello sottodimensionato E’ una promettente soluzione alternativa al T.C. nei paz. con controinicazioni o con rischi elevati per il T.C., o come soluzione ponte al T.C. nei paz. che non rispondono alla terapia medica o con controindicazioni alla Assistenza ventricolare meccanica

B) Assistenza ventricolare meccanica (AVM) L’AVM si avvale di pompe artificiali (Devices) che trasformano un scompenso non più controllabile con terapia medica, e quindi terminale, in una cardiopatia trattabile. I devices alleggeriscono il lavoro del cuore, ottimizzandone l’effetto pompa.

B) Assistenza ventricolare meccanica Come funzionano i devices? Lavorano insieme al cuore Preleva il sangue da una cavità e lo reimmette in una grossa arteria. Il più usato sono i “LVAD”, che prelevano il sangue dal VS e lo spingono in Aorta

HEARTMATE

NOVACOR Impiantato in parete addominale Si regola da se’ in relazione alla frequenza e alla domanda circolatoria Più di 2000 impianti al mondo Più di 300 paz per oltre 6 mesi Più di 100 paz per oltre un anno Circa 10 paz per più di 4 anni

TEMPI LUNGHI (fino a 18 mesi) TEMPI MOLTO LUNGHI (>18 mesi) DEVICES Quanto tempo può durare l’assistenza Esistono devices per assistenza a: TEMPI BREVI (max 7 – 10 gg) TEMPI LUNGHI (fino a 18 mesi) TEMPI MOLTO LUNGHI (>18 mesi)

Devices Problematiche Biocompatibilità dei materiali Fonte energetica e silenziosità Resistenza alle infezioni Dimensioni Emolisi Rischio tromboembolico Affidabilità meccanica a lungo termine

Devices Sono utilizzati come: Ponte fino al miglioramento della funzionalità cardiaca Assistenza meccanica a lungo termine Ponte al T.C. Scarsità di donatori per T.C. Paz. non idonei al T.C.

C) Rimodellamento del V.Sn. Ricostruzione del V.Sn. in ventricoli particolarmente dilatati Riduce i diametri del VSn. Ripristina un adeguato rapporto volume/massa/diametro Riduce lo stress di parete

C) Rimodellamento del V.Sn. Effetti emodinamici Riduzione del volume telesistolico Riduzione del volume telediastolico Riduzione dello stress di parete Riduzione della pressione telediastolica Miglioramento del riempimento diastolico Ovvero: Normalizzazione dei volumi e della funzione del V.Sn.

C) Rimodellamento del V.Sn. Tecniche chirurgiche Plicatura Chiusura lineare Patch circolare Patch endoventricolare Il tessuto ventricolare infartuale (fibrotico) è escisso e sostituito con materiale protesico

Aneurisma del VSn.

Resezione dell’Aneurisma

Chiusura lineare

Patch endoventricolare

Riparazione con patch circolare

C) Rimodellamento del V.Sn. Tecnica alternativa Alterare le proprietà biologiche del tessuto fibroso cicatriziale COME? NUOVE FRONTIERE

E) Nuove frontiere COME? “Seminando” il tessuto cicatriziale con mioblasti o con cellule staminali, che offrono il vantaggio potenziale di ripristinare la massa muscolare cardiaca e, quindi, la contrazione CARDIOMIOPLASTICA CELLULARE

CARDIOMIOPLASTICA CELLULARE Trapianto di cellule staminali autologhe, da midollo, nel muscolo cardiaco I fase: stimolazione del midollo osseo a mobilizzare cellule staminali(tecnica del trapianto di midollo osseo) II fase: prelievo di queste cellule III fase: dopo l’intervento di rivascolarizzazione, vengono praticati dei canalicoli mediante un ago (tecnica di SEN) nelle zone ipo – acinetiche (all’Eco) e ipocaptanti (alla Scintigrafia), dove vengono iniettate le cellule per consentire uno “stravaso” ematico nel parenchima cardiaco danneggiato

CARDIOMIOPLASTICA CELLULARE Nell’uomo Pochi casi Risultati incoraggianti Da valutare bene nel futuro Nell’animale L’uso di cellule staminali: Ha migliorato la performance del VSn. Ha migliorato la geometria del VSn.

NUOVE FRONTIERE Xenotrapianto Problematiche: Immunogenicità dell’organo Trasmissione di infezioni dall’animale all’uomo Adattamento fisiologico degli organi animali ancora sconosciuto Questione morale, sociale ed etica