Paziente chirurgico: stratificazione del rischio emorragico Marco Moia Centro Emofilia e Trombosi A. Bianchi Bonomi Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano ANMCO Firenze, 4 Novembre 2010

Classificazione delle emorragie A) Maggiori Fatali Intracraniche (TAC e/o RMN); oculari (con riduzione visus); articolari maggiori; retroperitoneali Necessitano manovre chirurgiche o invasive Riduzione Hb >2 g/dL e/o trasfusione con >2 unità  B) Minori Tutti i casi non inclusi in A) Non considerate emorragie: lividi, piccole ecchimosi, epistassi auto-limitata, sanguinamento emorroidario occasionale, ematuria microscopica

Criteri per definire il rischio emorragico Entità della perdita media presunta Rapidità Sede Possibilità di misure locali efficaci

Importanza della sede dell’emorragia Può costituire di per sè un rischio vitale o di invalidità (es. endocranica, occhio, ematoma spinale) Può essere difficile da raggiungere e da evacuare (es, retro-peritoneo) Può essere insidiosa fino alla comparsa di sintomi drammatici (es. milza, dissezioni vascolari)

Variabili nel rischio emorragico chirurgico Intervento vs intervento Paziente vs paziente Equipe vs equipe (chirurgo, anestesista) Esistono poi incidenti imprevedibili…

…ed anche la procedura apparentemete più innocua può complicarsi per: Problemi locali inattesi Errori tecnici Caratteristiche del paziente (patologia emorragica ignota, farmaci)

Chirurgia considerata ad alto rischio emorragico Addominale Ortopedica Maxillofacciale Urologica Vascolare Cardiochirurgia Oncologica Ginecologica Oculare (esclusa cataratta) Mammaria Neurochirurgia

Chirurgia o procedure considerate a basso rischio emorragico Endoscopia digestiva Chirurgia cutanea Cistoscopia Biopsie Litortissia (se non include il parenchima renale) Infiltrazione tessuti molli o articolari Chirurgia della mano Angiografia ORL Impianto pacemaker/defibrillatori Artroscopia Procedure odontoiatriche

Manovre invasive a basso rischio emorragico Manovre invasive a basso rischio emorragico.. American Society of Gastrointestinal Endoscopy EGDS Sigmoidoscopia Colonscopia Pancreo-colecistografia endoscopica retrograda-ERCP diagnostica

.. e ad alto rischio emoragico Polipectomia Sfinterectomia endoscopica Dilatazione pneumatica Biopsie eco-guidate Trattamento di varici esofagee

Il complesso rapporto fra chirurgia e rischio emorragico: il caso della laparoscopia Si tratta di una chirurgia a basso rischio emorragico Tuttavia un sanguinamento intra-operatorio, anche moderato, può determinare il fallimento della procedura

Il chirurgo (o l’equipe chirurgica) come variabile Le curve di apprendimento negli interventi complessi Varianti tecniche Abilità Fretta….

Quali pazienti sono da considerare ad elevato rischio emorragico ? Coagulopatie congenite Emofilia M di von Willebrand piastrinopatia Coagulopatie acquisite Farmaci Malattie internistiche (es. epatopatia, nefropatia piastrinopenia) Inibitori acquisiti della coagulazione DIC Sindrome da trasfusione massiva - emodiluizione

Prevalenza di… Emofilia A : circa 0,01% Terapia anticoagulante: circa 3,0 %

Difetti della coagulazione di più frequente riscontro nella pratica clinica Terapia anticoagulante Terapia antiaggregante Terapia anticoagulante + antiaggregante (duplice o triplice…) Malattie epatiche o renali Piastrinopenie

www.siset.org Ultima revisione, 4 giugno 2007 Valutazione del rischio emorragico in pazienti sottoposti ad intervento chirurgico o a procedure invasive www.siset.org Ultima revisione, 4 giugno 2007

Systematic review between 1966 and 2005 The positive predictive value (0.03-0.22) and likelihood ratio (0.94-5.1) for coagulation tests indicate that they are poor predictors of bleeding Br J Haematol 2008;140:496-504

NICE “prende in considerazione” i test dell’emostasi in: Neurochirugia Chirurgia cardiovascolare Chirurgia maggiore+ Chirurgia maggiore con comorbidità ASA > 2 Chirurgia minore e intermedia con comorbidità ASA > 3 da malattia renale