Aspetti epidemiologici e clinici della Legionellosi Sonia Impullitti Francesca Picciotti

Il termine “LEGIONELLOSI” comprende tutte le forme morbose causate da microrganismi appartenenti al genere “Legionella”. L’infezione: -può rimanere asintomatica -si può manifestare con una forma simil- influenzale -può provocare una grave polmonite ad elevata mortalità.

CENNI STORICI La malattia è stata descritta la prima volta nel luglio del 1976, in seguito ad un’epidemia insorta tra i partecipanti ad un raduno di reduci della guerra del Vietnam svoltosi a Filadelphia (Convention of American Legion): da questa circostanza è derivata la denominazione.

EZIOLOGIA I microrganismi del genere “Legionella” sono batteri Gram-negativi, aerobi, asporigeni, non capsulati, mobili, che crescono bene in ambienti caldo-umidi e dove si ha sviluppo di alghe. La specie più frequentemente coinvolta in casi umani è “Legionella pneumophila”.

RISERVA D’INFEZIONE I microrganismi sono comunemente presenti nell’ambiente naturale: fiumi laghi pozzi acque termali ma possono essere presenti anche negli acquedotti in quanto sono in grado di superare i normali trattamenti di potabilizzazione.

CONDIZIONI PER LO SVILUPPO DELLA LEGIONELLOSI Temperatura ottimale di sviluppo (25°- 45°C) Ph (5,4-9,2) Ambiente aerobico Presenza di elementi nutritivi (alghe, amebe) Polverizzazione dell’acqua Alto livello di contaminazione

IMPIANTI E PROCESSI TECNOLOGICI A RISCHIO Sono a rischio tutti gli impianti ed i processi tecnologici che comportano un moderato riscaldamento dell’acqua e la sua nebulizzazione: Impianti di condizionamento Impianti idrosanitari Torri di raffreddamento Piscine Vasche idromassaggio Fontane decorative Apparecchi di erogazione ossigeno Sistemi di raffreddamento macchine utensili

MODALITA’ DI TRASMISSIONE Attraverso le suddette strutture il microrganismo, veicolato da particelle d’acqua, viene disperso negli ambienti chiusi, ove può essere facilmente inalato. Non esistono dimostrazioni di trasmissione interumana diretta né la malattia si contrae bevendo acqua contaminata.

La malattia si può manifestare con epidemie dovute ad un’unica fonte di infezione oppure con una serie di casi indipendenti tra di loro. Focolai epidemici si sono ripetutamente verificati in ambienti collettivi a residenza temporanea come ospedali, alberghi e villaggi turistici.

Età avanzata FATTORI DI RISCHIO Sesso maschile Alcolismo Tabagismo Malattie croniche Stati di immunodeficienza

ANDAMENTO STAGIONALE I casi di Legionellosi di origine nosocomiale non presentano una particolare stagionalità mentre quelli di origine comunitaria presentano un’incidenza più elevata nel periodo estivo-autunnale (luglio-ottobre) da mettere in rapporto con un più intenso uso degli impianti di condizionamento in questo periodo.

CLINICA FEBBRE DI PONTIAC -periodo d’ incubazione 1-2 giorni -forma acuta, simil-influenzale, benigna -si risolve in 2-5 giorni -soggetti sani di 30-40 anni - entrambi i sessi -riconoscibili le forme epidemiche

CLINICA MALATTIA DEI LEGIONARI -periodo d’incubazione 2-10 giorni -concomitanti patologie nel 60% dei casi - sesso maschile più colpito -età avanzata -interessamento polmonare di discreta o notevole entità ( tosse non produttiva) -reperto radiologico non patognomonico

Complicanze: ascesso polmonare, empiema, insufficienza respiratoria,CID, shock , porpora, insufficienza renale acuta Comuni le manifestazioni extrapolmonari, prevalentemente gastroenteriche e neurologiche,con specifica modalità di coinvolgimento di organi ed apparati

Manifestazioni extrapolmonari comuni Manifestazioni extrapolmonari rare Neurologiche: ·         Confusione ·         Disorientamento ·         Letargia   Gastrointestinali ·         Nausea ·         Vomito ·         Feci non formate/Diarrea ·         Dolore addominale Renali ·         Proteinuria ·         Ematuria Testa/occhi/orecchi ·         Nessuna Cardiache Tessuti molli/pelle ·         Insonnia ·         Allucinazioni ·         Delirio ·         Atassia ·         Ascesso cerebrale ·         Deficit neurologici focali ·         Amnesia retrograda ·         Convulsioni ·         Neuropatia periferica ·         Corea ·         Encefalomielite ·         Vertigini ·         Epatomegalia ·         Peritonite ·         Ascesso perirettale ·         Ascesso appendicolare ·         Pancreatite ·         Colite ·         Insufficienza renale ·         Insufficienza renale mioglobinurica ·         Nefrite acuta tubulointerstiziale ·         Ascesso renale ·         Glomerulonefrite ·         Sinusite ·         Miocardite ·         Pericardite ·         Effusione pericardica ·         Torsione della punta ·         Cellulite ·         Ascesso cutaneo ·         Infezione di ferite

LETALITA’ La letalità per Legionellosi è pari al 15-20% dei casi. Notevolmente superiore per le infezioni nosocomiali e per i soggetti immunodepressi (60%)

DIAGNOSI Criteri clinici Criteri epidemiologici Criteri laboratoristici ( indispensabili ) 1. Isolamento ed identificazione del microrganismo ( es. colturale, immunofluorescenza, prove di biologia molecolare) 2. Antigenuria 3. Metodi sierologici

TERAPIA Supporti generali e respiratori Antibiotici: macrolidi da soli o in associazione ai chinolonici

SORVEGLIANZA Obiettivi -monitoraggio frequenza della Legionellosi dal punto di vista epidemiologico e clinico -identificazione di eventuali variazioni nell’ andamento della malattia -identificazione di cluster epidemici dovuti a particolari condizioni ambientali al fine di evidenziare i fattori di rischio ed interrompere la catena di trasmissione

SISTEMA DI SORVEGLIANZA NAZIONALE SCHEDA DI SORVEGLIANZA Informazioni relative ad una eventuale esposizione a rischio nelle due settimane precedenti l’ insorgenza dei sintomi: - professione,contatto con acqua nebulizzata - luogo di soggiorno - bagni termali, piscine, idromassaggi - partecipazione a crociere, fiere, esposizioni - terapia respiratoria, trattamenti odontoiatrici - soggiorni in ambienti climatizzati

SISTEMA DI SORVEGLIANZA INTERNAZIONALE EWGLI I.S.S.

RAPPORTO ANNUALE SULLA LEGIONELLOSI IN ITALIA NEL 2001 In Italia negli ultimi anni sono stati notificati mediamente un centinaio di casi all’anno. La maggioranza di essi viene notificata da regioni del nord e del centro , mentre solo un numero molto limitato di casi viene segnalato dalle regioni dell’Italia meridionale.

Nel corso dell’anno 2001 sono state inviate all’Istituto Superiore di Sanità 325 schede di sorveglianza relative ad altrettanti casi di Legionellosi, di cui 289 (89%) confermati e 36 presunti. Oltre il 56% è stato notificato da due sole regioni: Lombardia e Piemonte. Nelle Marche sono stati notificati 4 casi.

Le caratteristiche dei pazienti sono molto simili a quelle degli anni precedenti. Il 65% dei casi ha superato i 50 anni di età e l’età media dei pazienti è di 57 anni. Il 70% dei casi è di sesso maschile.

OCCUPAZIONE Pensionati (43%) Operai (18,5%) Impiegati (8%) Professionisti (4,3%) Casalinghe (4,3%) Albergatori (1,8%) Studenti (0,6%) Altre categorie di lavoratori (14,5%) Occupazione non nota (5%)

FATTORI DI RISCHIO E POSSIBILI ESPOSIZIONI Il 41% dei pazienti affetti da Legionellosi presentava altre malattie concomitanti, soprattutto di tipo cronico-degenerativo e neoplastico. I casi in cui l’infezione è stata acquisita in ospedale sono stati complessivamente il 15,6% del totale. Il 22,8% dei pazienti ha dichiarato di aver pernottato almeno una notte in luoghi diversi dall’abitazione abituale (alberghi, campeggi, villaggi turistici) nelle due settimane precedenti l’insorgenza dei sintomi.

LEGIONELLOSI ASSOCIATA AI VIAGGI Nel 2001 sono stati notificati all’ISS 130 casi di Legionellosi relativi a turisti italiani e stranieri. Turisti italiani: 74 (57%) Turisti stranieri: 56 (43%)

Tipo di soggiorno dei 74 turisti italiani: Albergo : 53 Casa privata: 13 Campeggio: 4 Traghetto: 1 Sconosciuto: 3

Linee guida europee Le linee-guida europee sulla Legionellosi associata ai viaggi prevedono che, in caso di cluster, debbono essere immediatamente allertati l’Organizzazione Mondiale della Sanità e tutti i paesi partecipanti alla rete di sorveglianza .

Le autorità sanitarie del paese in cui si è verificato il cluster, hanno il dovere di intervenire tempestivamente e di informare entro 6 settimane il Centro di Coordinamento sulle misure di controllo intraprese.

Le linee-guida sottolineano come, laddove queste scadenze non vengano rispettate, i nomi degli alberghi inadempienti verranno pubblicati su un sito web accessibile al pubblico, con ovvie ripercussioni sul flusso turistico regionale.