Tecniche operatorie: on e off pumping e mininvasive Dott. Luigi Piazza

Storia di una conoscenza 1976: primo BPAC 1985: impiego AMI 1986: primo OPCABPG 1995: cardioplegia ematica calda 1999: estensione OPCABPG

Priorità tecniche nella Rivascolarizzazione Chirurgica del Miocardio 1. Rivascolarizzazione completa 2. AMIs su IVA 3. Condotti arteriosi ?

Circolazione extracorporea con arresto cardioplegico Tecnica tradizionale Circolazione extracorporea con arresto cardioplegico Tecnica standardizzata con risultati eccellenti, prevedibili e riproducibili

Chirurgia coronarica del 3° Millenio Progressi tecnologici Competizione con PTCA OFF-PUMP Qualità dei pazienti Valutazioni economiche

Limiti della CEC CEC AUMENTO DI MORBILITA’ ? AUMENTO DEI COSTI ?

Effetti negativi della CEC Maggiore sanguinamento Disfunzione renale Danno miocardico Maggiore sanguinamento - Entità del danno proporzionale alla durata della CEC -

Effetti negativi della CEC Complicanze neuro-psicologiche Risposta infiammatoria generalizzata (SIRS) Degenza ospedaliera: aumento dei tempi e dei costi

Complicanze neuro-psicologiche OFF-PUMP MEGLIO DI ON-PUMP ? ? ALLO STATO ATTUALE NON VI SONO CHIARE EVIDENZE

Risposta infiammatoria generalizzata Impatto della CEC sulla risposta infiammatoria minore di quella ipotizzata Dati bibliografici contrastanti in relazione agli indici considerati. Importanza dell’entità del traumatismo (incisioni minime)

Aumento del n. eventi cardiaci? Quesito per il futuro LA RIVASCOLARIZZAZIONE OFF-PUMP Aumento del n. eventi cardiaci? Aumento dei reinterventi?

Limiti della CEC ? “Nei pazienti a rischio medio-basso non c’è differenza significativa nella rivascolarizzazione a cuore battente o in CEC in termini di costi, durata della degenza e incidenza di complicanze.“ David Bull et al, 36° Meeting Annuale della Society of Thoracic Surgeons, Febbraio 2000.

In quali casi è auspicabile un allargamento delle indicazioni alla rivascolarizzazione senza CEC ? Reinterventi Pazienti anziani Funzione VS depressa Aorta ascendente calcifica Insufficienza renale cronica Vasculopatia cerebrale diffusa

Importanza nella curva di apprendimento di evitare condizionamenti da: CONSIDERAZIONI 1 Importanza nella curva di apprendimento di evitare condizionamenti da: Tendenze Eccessivo protagonismo Influenze esterne

Rivascolarizzazione arteriosa con condotti compositi CONSIDERAZIONI 2 Rivascolarizzazione arteriosa con condotti compositi Off-pump tecniche complementari

CONSIDERAZIONI 3 OFF-PUMP/ON-PUMP STRATEGIA PATIENT-TAILORED

La chirurgia coronarica a cuore battente Una strada verso il futuro Non dimenticando il passato

PERCHE’ OFF-PUMP? Metodo potenzialmente più fisiologico per conservare l’integrità funzionale dei maggiori sistemi d’organo Possibilità quindi di ridurre la mortalità e l’incidenza delle complicanze

Complicanze correlate alla CEC SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome PPS: Post-pump Syndrome PPS: Post-perfusion Syndrome ARDS: Adult Respiratory Distress Syndrome

Disfunzione dell’emostasi CASCATA COAGULATIVA Il contatto con il circuito della CEC, lo stress di parete, l’attivazione del complemento, l’attivazione della fibrinolisi Disfunzione dell’emostasi Incremento del sanguinamento postoperatorio Necessità di emotrasfusioni (Cleveland, Hernandez, Calafiore, van Dijk)

Dubbi sull’Off-pump Ischemia miocardica intraoperatoria ? Anastomosi subottimali? Rivascolarizzazione incompleta Mancanza di follow-up a medio e lungo termine Learning Curve

Ischemia miocardica intraoperatoria? Anastomosi subottimali? La messa a punto di sistemi di stabilizzazione e degli shunts intracoronarici hanno consentito di ridurre al minimo l’ischemia miocardica intraoperatoria e di effettuare anastomosi sempre più precise. La presenza di più bassi livelli di Troponina rilasciata in corso di chirurgia Off-pump indicherebbe minori danni miocardici (Alwan 2004)

ANASTOMOSI SUBOTTIMALI Controllo Doppler Intraoperatorio Atteggiamento più favorevole del chirurgo al riconfezionamento di una anastomosi non soddisfacente

Rivascolarizzazione incompleta Sicuramente la metodica off-pump tende ad una maggiore incidenza di rivascolarizzazione incompleta ma non è ancora dimostrato che questo sia associato ad una prognosi peggiore L’avvento dei drug-eluted stents apre nuove prospettive per le rivascolarizzazioni “ibride”.

Risultati a Medio-termine Beating Heart Against Cardioplegic Arrest Studies 1 e 2 (Follow-up medio 29±7.4 e 15.7±5.5 mesi) Nessuna differenza in termini di: Mortalità Eventi cardiac-related Necessità di successive procedure di rivascolarizzazione Tra Off-Pump e On-Pump Angelini Lancet 2002

Pazienti ad alto rischio FE< 30% IMA recente (<1 mese) Insufficienza renale Aorta calcifica Età >75 anni Episodio di scompenso (recente o passato) Precedente Stroke Insufficienza respiratoria cronica Vasculopatia periferica Redo procedure Endoarterectomia intraoperatoria

FE<30% 31 pazienti con LVEF <30%  OPCAB Mortalità ospedaliera 6.5% Sopravvivenza a 6 mesi 90% Dati della letteratura dimostrano una mortalità fino al 37% nei pazienti operati in CEC. Ann Thorac Surg 2000

In 41/45 (91%) Miglioramento clinico dopo l’intervento 265 pazienti (FE<30%) In 41/45 (91%) Miglioramento clinico dopo l’intervento

CABG entro 6 h 3.8% vs 8% Sopravvivenza a 10 anni 8.2% vs 21% IMA recente La rivascolarizzazione chirurgica in corso di IMA ha una mortalità variabile tra il 9% ed il 60% CABG entro 6 h 3.8% vs 8% Sopravvivenza a 10 anni 8.2% vs 21% Con l’avvento dell’Off-pump questi risultati sono stati migliorati ed equiparati a quelli dell’intervento entro le prime ore.

(253 con creat >150µmol/L) INSUFFICIENZA RENALE 3250 casi (253 con creat >150µmol/L) Insufficienza Renale Acuta (DIALISI) Off Pump 3/51 (5.9%) On Pump 32/202 (15.8%) P=0.06 Ann Thorac Surg 2001

Danni Neurologici dopo Rivascolarizzazione Miocardica AORTA CALIFICA ETA’ >75 anni Danni Neurologici dopo Rivascolarizzazione Miocardica Complicanze neurologiche 3% Responsabili del 21% dei casi di Mortalità

Aorta Calcifica Riduzione del rischio embolico Possibilità di: Rivascolarizzazione arteriosa (condotti compositi) senza manipolazione dell’aorta Rivascolarizzazione differita (IBRIDA)

Innovazioni tecnologiche dell’Off-Pump Sistemi di stabilizzazione Monitoraggio Emodinamico Sistemi di lussazione Shunts endoluminali Valutazione mediante Doppler dei flussi dei grafts Perfusione Assistita Diretta (PADCAB) IBRIDO con Drug-Eluted Stents

Condizioni NECESSARIE per la realizzazione dell’Off-pump Atteggiamento Favorevole del Chirurgo Attenzione ai minimi dettagli Team Esperto (Anestesisti, ….)

Condizioni anatomiche sfavorevoli all’Off-Pump Coronarie calcifiche Coronarie a decorso intramiocardico Coronarie di piccole dimensioni (diametro <1.5mm) Ventricoli piccoli ed ipertrofici

Conclusioni La rivascolarizzazione miocardica “Off-pump”, sulla base di dati disponibili, è una tecnica sicura ed efficace, che ben si confronta con la chirurgia tradizionale “On-Pump” in termini di mortalità, di morbidità e di risultati a medio termine. In alcuni sottogruppi (pazienti ad alto rischio), sono sempre più evidenti i migliori risultati conseguiti con la tecnica dell’”Off-Pump” che deve essere in ogni caso una scelta “patient-tailored” da effettuare in sala operatoria, ricordando che paradossalmente è garantita dalla presenza della macchina cuore-polmone.

Problematiche correlate all’Off-pump Modifiche emodinamiche Stroke Volume Pressione Atriale Dx e Sx PA Media P Teledistolica VDx VSx GC P Arteriosa Polmonare Sat. Ven. Mista WP