La prescrizione di un farmaco si dice appropriata se i benefici per la persona superano i rischi che essa corre. Appropriatezza terapeutica

RCT in prevenzione primaria in prevenzione secondaria STUDI EPIDEMIOLOGICI (fattori di rischio) Appropriatezza e statine

Il rischio cardiovascolare assoluto

The Threat of Global CV Risk Kannel WB. In: Genest J, et al, eds. Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw Hill;1977: Risk shown above is compared with risk for a 40-year-old male nonsmoker with TC 4.7 mmol/L (185 mg/dL), SBP 120 mm Hg, and no glucose intolerance, ECG-LVH negative, whose probability of developing CVD is 15/1000 (1.5%) in 8 years Dyslipidemia TC 5.4 mmol/L (210 mg/dL) X1.3 Hypertension SBP 165 mm Hg X1.9 Glucose intolerance X1.8 X2.6 X4.5 X3.5 X2.3 Dyslipidemia TC 6.1 mmol/L (235 mg/dL) X1.7 Hypertension SBP 195 mm Hg X3.0 Smoking X1.7 X5.3 X8.7 X5.2 X2.9

Studio Framingham (1948, 5000 ind, aa) Seven Countries Study (1958, ind, aa, 7 nazioni) Progetto MoniCa (WHO, 1980,10 milioni, aa, 21 nazioni) Progetto SCORE (2003, ind, aa, 12 nazioni) Progetto Cuore (1998, ind, 35-69, Italia) Studi epidemiologici

Carta del rischio La carta del rischio cardiovascolare è uno strumento semplice e obiettivo per stimare la probabilità di andare incontro a un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi, conoscendo il valore di sei fattori di rischio: 1. sesso, 2. diabete, 3. abitudine al fumo, 4. età, 5. pressione arteriosa sistolica 6. colesterolemia.

Il rischio cardiovascolare è espresso in sei categorie di rischio MCV (da I a VI): la categoria di rischio MCV indica quante persone su 100 con quelle stesse caratteristiche si ammaleranno nei 10 anni successivi. Le categorie di rischio sono espresse in: Carta del rischio

uomini Non diabetici donne

uomini Diabetici donne

Il punteggio individuale, oltre ai fattori di rischio considerati nelle carte del rischio cardiovascolare tiene conto: - del valore dellHDL-colesterolemia e - della prescrizione di farmaci anti-ipertensivi (la terapia anti-ipertensiva rappresenta un fattore aggiuntivo per la valutazione di ipertensione di vecchia data) Calcolo del punteggio individuale

La valutazione del rischio offerta dal punteggio è più precisa rispetto a quella delle carte del rischio cardiovascolare. Infatti le carte sono classi di rischio globale assoluto calcolate per categorie di fattori di rischio e considerano intervalli di valori per colesterolemia e pressione arteriosa. Invece il punteggio individuale tiene conto di valori continui per colesterolemia, HDL-colesterolemia, età e pressione arteriosa; considera la prescrizione di farmaci anti-ipertensivi. Inoltre tiene conto delletà a partire da 35 anni. Pertanto la valutazione del rischio attraverso i due strumenti può risultare un po diversa Calcolo del punteggio individuale

uomini Non diabetici donne

Calcolo del punteggio individuale

uomini Non diabetici donne

Correlazione colesterolo-eventi coronarici Andrea Poli, SISA

Da valori soglia.... Fonte: CEVEAS

... a valori decisionali Fonte: CEVEAS

Le statine nelle donne in prevenzione primaria

I GRANDI TRIALS Area geografica USASCOZIAUSA, CANADAUK, SCANDINAVIAUK SCOZIA,IRLANDA,OLA NDA

ALLHAT-LLT

ALLHAT-LLT

Studio ASCOT

Prosper: sottogruppi

HPS: sottogruppi

Studio WOSCOPS: donne escluse Studio AFCAPS: differenza statisticamente non significativa per le donne Studio ALLHAT: differenza statisticamente non significativa (sia uomini che donne) Studio ASCOT: differenza statisticamente non significativa per le donne RCT in prevenzione primaria

Studio HPS: - 19% di eventi (RR) Studio PROSPER: differenza statisticamente non significativa per le donne RCT in prevenzione primaria e secondaria

Come mai, dal momento che sembrerebbe scontato che lipercolesterolemia sia un fattore di rischio per le MCV e dal momento che sembrerebbe scontato che le statine riducano lincidenza di MCV non vengono intrapresi trials nelle donne?DOMANDA

Trattamento sperimentale N. Eventi POPOLAZIONE CAMPIONE Trattamento standard N. Eventi

INDICI STATISTICI T. Sperimen tale EER Controll o CER Rischio relativo EER/CE R Riduzione relativa del rischio RRR= CER-EER /CER Riduzione assoluta del rischio ARR= CER-EER NNT 1/ARR (a 10 anni) Ipotesi 1 (-10% RR) 2.7%3% %- 0.3%333 Ipotesi 2 (- 30 % RR) 2.1%3% %-0.9%111

Donna di 50 anni di età Non fumatrice PA sistolica 150 mm hg Colesterolo tot 250 / HDL 60 Diabete no Terapia antiipert no Rischio a 10 anni ; 1.1% Ipotesi 1 (-10% RR) NNT 769 Ipotesi 2 (-30% RR) NNT 256 Calcolo individuale del rischio

Donna di 50 anni di età Non fumatrice PA sistolica 140 mm hg Colesterolo tot 250 / HDL 80 Diabete no Terapia antiipert no Rischio a 10 anni ; 0.8% Ipotesi 1 (-10% RR) NNT 1250 Ipotesi 2 (-30% RR) NNT 416 Calcolo individuale del rischio

Donna di 60 anni di età fumatrice PA sistolica 150 mm hg Colesterolo tot 250 / HDL 40 Diabete sì Terapia antiipert sì Rischio a 10 anni ; 19.5% Ipotesi 1 (-10% RR) NNT 51 Ipotesi 2 (-30% RR) NNT 17 Calcolo individuale del rischio

Donna di 40 anni di età Non fumatrice PA sistolica 120 mm hg Colesterolo tot 250 / HDL 60 Diabete no Terapia antiipert no Rischio a 10 anni ; 0.3% Ipotesi 1 (-10% RR) NNT 3333 Ipotesi 2 (-30% RR) NNT 1111 Calcolo individuale del rischio

Donna di 55 anni di età Non fumatrice PA sistolica 120 mm hg Colesterolo tot 250 / HDL 80 Diabete sì Terapia antiipert sì Rischio a 10 anni ; 2.3% Ipotesi 1 (-10% RR) NNT 434 Ipotesi 2 (-30% RR) NNT 144 Calcolo individuale del rischio

DONNA 50aa DI ETA', PA SISTOLICA 140, NON FUMATRICE, NON DIABETICA, NON TERAPIA IPERT

DONNA 60 aa DI ETA', PA SISTOLICA 140 FUMATRICE, NON DIABETICA, TERAPIA IPERT

Henry Gadsden, 1976 Disegno di Marco Tangherlini

Grazie per lattenzione