Dalla Trombosi venosa all’ Embolia, all’ Ipertensione polmonare, Firenze, 4-5 Novembre 2010 DEFINIZIONE ED INQUADRAMENTO DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA Carlo Bova, AOCS

Trombosi venosa profonda Trombo “rosso” (ricco di globuli rossi e fibrina) Arti inferiori Arti superiori Altre sedi

TVP Arti Inferiori Pazienti ambulatoriali sintomatici Pazienti asintomatici ad alto rischio TVP prossimali TVP distali

TVP arti inferiori Incidenza di circa 70/100000 abitanti x anno White, Circulation, 2003 Incidenza TEV uguale a quella dell’ IM e Ictus Glynn, NEJM, 2009

Triade di Virchow Stasi venosa Lesione endoteliale Alterazioni della coagulazione 1821-1902

Fattori di rischio Traumi, interventi chirurgici, allettamento, cancro, terapia ormonale, trombofilia. 25-50% dei casi “idiopatici” White, Circulation 2003

Clinica

The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE DETECTION OF DEEP-VEIN THROMBOSIS BY REAL-TIME B-MODE ULTRASONOGRAPHY Antonie W.A. Lensing, M.D., Paolo Prandoni, M.D., Dees Brandjes,M.D., et al. N Engl J Med,1989

CUS vs Flebografia TVP prossimali: Sensibilità 100% Specificità 99% TVP distali: Sensibilità 34% Lensing, NEJM, 1989

Un singolo esame ecografico può mancare Circa il 20% dei trombi del polpaccio progrediscono fino alla v. poplitea e possono embolizzare (in 5-7 giorni) Lagerstedt, Lancet, 1985 Un singolo esame ecografico può mancare circa il 5% delle TVP prossimali, e non è sufficiente per escludere la necessità di terapia anticoagulante.

Strategie Diagnostiche Validate CUS ripetuta dopo una settimana (0.7% recidive a 3 mesi) Cogo, BMJ, 1998

Strategie Diagnostiche Validate CUS + D-Dimero Non ulteriori indagini se CUS e D-Dimero normali (0.4% recidive a 3 mesi) Bernardi, BMJ, 1998

Strategie Diagnostiche Validate Probabilità clinica + D-Dimero 39% dei pazienti gestiti senza indagini strumentali se PC bassa e D-Dimero negativo (0.9% di recidive a tre mesi) Wells, NEJM, 2003

Modello Clinico per Predire la Probabilità Clinica di Trombosi Venosa Profonda Cancro attivo 1 Paralisi o immobilizzazione di un arto inferiore Recente allettamento > 3 gg o chirurgia nei 3 mesi precedenti Dolorabilità lungo il sistema venoso profondo Tumefazione dell’ arto Polpaccio ingrossato > 3 cm rispetto al controlaterale Fovea all’ arto sintomatico Vene superficiali collaterali TVP precedente Diagnosi alternativa almeno altrettanto probabile -2 ≥ 2: TVP probabile < 2: TVP improbabile Wells, NEJM, 2003

Singolo esame del sistema venoso prossimale e distale (ECD) Metanalisi di sette studi: 4731 pazienti con sospetta TVP e negatività dell’ ECD 0.6% (CI 0.2-0.9) di eventi tromboembolici nel follow-up a tre mesi Johnson, JAMA, 2010

Erasmus Study RISULTATI CUS limitata + DD: diagnosi di TVP in 22.1% dei pazienti ECD: diagnosi di TVP in 26.4% pazienti (p=0.02). Eccesso di diagnosi rappresentate esclusivamente da TVP del polpaccio TEV Sintomatico nel follow-up: 0.9% ( 95% CI, 0.3 - 1.8%) in CUS limitata + DD negativi 1.2% ( 95% CI, 0.5 to 2.2%) in ECD negativo (p=0.62). Bernardi, JAMA, 2008