La sincope in Lombardia: la situazione attuale e potenziali sviluppi gestionali Roberto F.E. Pedretti Consigliere ANMCO Lombardia Raffaello Furlan Coordinatore GIMSI Lombardia

Accessi al Pronto Soccorso in Lombardia (anno 2008) Fonte: http://www.dgsan.lombardia.it/pubblicazionivarie/flussi2008/index.htm

Alcune stime inerenti la realtà lombarda: Accessi al PS: 3.924.654 Accessi al PS causati per sincope (EGSYS 0.95 %): 37.284 Quota di pazienti con sincope ospedalizzata : nello studio EGSYS - 50° percentile: 47.1% 17.561 - 25° percentile: 42.6% 15.883 - 75° percentile: 53.9% 20.096 Pazienti con sincope vasovagale: nello studio EGSYS (diagnosi finale): 51% 19.014 se ne assumono ospedalizzati: 10 % 1.901 20 % 3.802 25 % 4.753

15.000 – 20.000 (stima) pazienti ospedalizzati per sincope in Lombardia nell’anno 2008 Ricoveri 2008 in Lombardia per altre patologie cardiovascolari Fonte: www.dgsan.lombardia.it/documenti/elenca_argomento.asp?org=ricovero DRG104-105 Int. Valvole cardiache: 5.812 DRG 106-107-109 By-pass coronarico: 4.493 DRG 108 Altri interventi cardiotoracici: 1.026 DRG 110-111 Int. Maggiori su sistema cardiovascolare: 4.616 DRG 115-118 Pacemaker/AICD: 9.249 DRG 121-122-123 IMA: 8.288 DRG 124-125 Malattie cardiovascolari escl. IMA con cateterismo: 16.719 DRG 127 Insufficienza cardiaca e shock: 28.506 DRG 138-139 Aritmia e alterazioni conduzione: 10.146 DRG 140 Angina pectoris: 2.985 DRG 143 Dolore toracico: 3.601 DRG 141-142 Sincope e collasso con/senza complicazioni: 5.286

Cosa rappresenta il DRG 141/142 La sincope è un sintomo, pertanto non è adatta ad essere impiegata come diagnosi principale ogni qual volta se ne definisca la eziologia Nelle AO di alcune regioni (p.es Liguria) la percentuale di DRG 141/142 è utilizzata come indicatore di ricoveri inappropriati La quota di DRG 141/142 dovrebbe essere misura dei ricoveri per sincope ad eziologia inspiegata e dei ricoveri per sincope vasovagale

Ancora qualche stima inerente la realtà lombarda (1) …. Dimessi nell’anno 2008 in Lombardia con DRG 141/142: 5.286 Tale dato rappresenta il 14.1% dei 37.284 accessi al PS stimati in Lombardia come dovuti a sincope Assumendo, sulla scorta delle stime indicate in precedenza, che la quota di pazienti ricoverati e dimessi per sincope vasovagale possa essere compresa in Lombardia tra 1.901 e 4.753 (10% - 25% dei pazienti che accedono al PS per sincope vasovagale) …… …. Se ne deduce che da 3.385 a 533 dei dimessi con DRG 141/142 presenterebbero ancora al termine del percorso diagnostico una sincope ad eziologia ignota (3-19% dei 17.561 pazienti che si stima siano ricoverati) …. Se assumiamo che il 3-10% dei 19.723 pazienti che si stima siano dimessi dal Pronto Soccorso non presenti al termine dell’iter diagnostico una diagnosi di certezza (592 – 1972 pazienti) …. …. Dal 3 % al 14 % degli accessi al PS per sincope (stima) Presenterebbe una diagnosi di sincope insipegata al termine dell’iter diagnostico

Dall’EGSYS alla Lombardia Stima in Lombardia anno 2008 3% - 14% 9% 11% 27% Disertori M, et al. Europace 2003; 8: 644

Osservazioni La sincope in Lombardia rende conto di un numero di ricoveri (stima) assai elevato, non dissimile da quello di altre patologie cardiovascolari epidemiologicamente rilevanti La accuratezza diagnostica in Lombardia sembra collocarsi in una buona posizione nell’ambito della realtà nazionale Non disponiamo di dati certi circa la resa diagnostica e la realtà gestionale della sincope in Lombardia

La Sincope in Lombardia: potenziali sviluppi gestionali Mortalità a breve termine Sincope e cambiamenti di temperatura Sincope e rischio in ambito lavorativo

Short and Long Term Prognosis of Syncope, Risk Factors and Role of Hospital Admission. Results from the STePS Study (Short Term Prognosis of Syncope) Giorgio Costantino, M.D., Francesca Perego, M.D., Franca Dipaola, M.D., Marta Borella, M.D., Andrea Galli, M.D., *Giulia Cantoni, M.D., #Simonetta Dell’Orto, M.D., ‡Simonetta Dassi, M.D., Nicola Filardo,M.D., §Pier Giorgio Duca, M.D., Nicola Montano, M.D.,Ph.D. and Raffaello Furlan, M.D. on behalf of the STePS investigators Syncope Unit, Internal Medicine II, “L. Sacco” Hospital, University of Milan, Milan. *Emergency Medicine, “Fatebenefratelli” Hospital, Milan. # Cardiology, “Uboldo” Hospital, Cernusco s. Naviglio, Milan. ‡Internal Medicine, “S. Corona” Hospital, Garbagnate Milanese, Milan. § Medical Statistics, Institute of Clinical Science “L.Sacco”, University of Milan, Milan, Italy JACC, 2008; 51: 276-283

Severe short and long term outcomes Risultati Severe short and long term outcomes 62 (9.2) 41 (6.1) SEVERE OUTCOMES 22 (3.3) 36 (5.4) LIFE SAVING PROCEDURES AND EARLY READMISSION 40 (6.0) 5 (0.7) DEATH LONG TERM EVENTS (n= 667) n (%) SHORT TERM (n= 670) STePS

Causes of Death within 10 days Risultati Causes of Death within 10 days M 95 no 10 days Stroke 5 72 24h Pulmonary Embolism 4 F 83 yes 48 h Aortic dissection 3 90 24 h Acute pulmonary edema 2 62 DIC 1 Gender Age Admitted Elapsed time from ED visit Cause of death Patient Number STePS

Importanza del monitoraggio continuo del paziente a rischio (Osservazione Breve Intensiva)

La Sincope in Lombardia: potenziali sviluppi gestionali Mortalità a breve termine Sincope e cambiamenti di temperatura Sincope e rischio in ambito lavorativo

Modifications in the rate of syncope, in all the patients who presented to ED for syncope, according to three epochs. Jan-Feb-Mar (69 days) Apr-May (61 days) Jun-Jul Max Temperature, °C 10.0±5.1 (range 1.2 - 22.1) 20.0±4.4 # (range 9.2 – 29.2) 28.6±2.8 § (range 21.7 – 34.0) Max Temperature Variability, °C 8.8±5.1 10.8±4.4# 6.5±2.8* Total ED Accesses, n 34608 31289 31938 Total Syncope, n (%) 296 (8.6) 267 (8.5) 207 (6.5) * Admitted Syncope, n (%) 104 (35.1) 98 (36.7) 71 (34.3) Syncope aged >75 years, n (%) 82 (27.7) 75 (28.1) 55 (26.6) Max Temperature is the mean ± SD of day by day Maximal Temperatures. Max Temperature Variability is the mean ± SD of day by day Maximal Temperatures Variations from the minimum value of Max Temperature observed in each period. Jan-Feb-Mar refers to the period from the 23rd of January to the 31st of March; Apr-May from the 1st of April to the 31st of May; Jun-Jul from the 1st of June to the 31st of July. Admitted Syncope is the number of patients admitted to hospital for syncope after ED evaluation. n is the number; % is the percentage in respect to Total Accesses for Total Syncope and in respect to Total Syncope for Admitted Syncope and Syncope aged > 75 yrs. * p<0.05 vs Apr-May and Jan-Feb-Mar epochs § p<0.001 vs Apr-May and Jan-Feb-Mar epochs # p<0.001 vs Jan-Feb-Mar

La Sincope in Lombardia: potenziali sviluppi gestionali Mortalità a breve termine Sincope e cambiamenti di temperatura Sincope e rischio in ambito lavorativo

La sincope che si manifesti durante un’attività lavorativa a rischio per la sicurezza può costituire una situazione di grave pericolo per il lavoratore, i compagni di lavoro e per la sicurezza di terzi. 18

Gruppo di Lavoro SIMLII-SIMI Co-chairmen: Franca Barbic (SIMLII); Raffaello Furlan (SIMI) SIMLII Daniela Borleri, Bergamo Lorenzo Bordini, Milano Rossana Borchini, Varese Paolo Seghizzi, Bergamo SIMI Marta Borella, Milano Francesco Casella, Seriate (BG) Giorgio Costantino, Milano Franca Dipaola, Sesto S. Giovanni (MI) Andrea Galli, Vimercate (MI) Francesca Perego, Milano Altri componenti Mauro Orlandi, Milano Anna Rusconi, Milano Monica Solbiati, Milano

DATA BASE SINCOPE E LAVORO RISCHIO RECIDIVA ETA’ LAVORATIVA REVISIONE SISTEMATICA RISCHIO RECIDIVA SINCOPE FOLLOW UP 6 MESI, 1 ANNO, 5 ANNI (Studio STePS) questionario telefonico informazioni su recidiva di sincope e attività lavorativa DATA BASE SINCOPE E LAVORO

Soggetti in età lavorativa Follow-up Studio STePS N=670 Soggetti in età lavorativa (18-65 anni) n=348 (52%) Follow-up a 5 anni n=237 Donne 134 (56.5%) Uomini 103 (43.5%) Ricoverati 39 (16.5%) Dimessi 198 (83.5%)

RISULTATI 11,3% 6 mesi 22

Medicina Cardiologia Amb. Aritmie Cardiologia Neurologia EEG Tilt Test + val. Sist. Nerv. Auton. MAP 24 ore Loop Recorder esterno - Ecocardio (Card. Riab.) Cardiologia Amb. Aritmie Cardiologia Tilt Test Holter Test da sforzo PM, ICD Loop Recorder (Reveal) EP lab MAP 24 ore Loop Recorder esterno Ecocardio TT, TE Facilitato Medico Medicina Generale Medico di Continuità Assistenziale Medicina Amb. Sincopi Medico del Lavoro Medico Competente Medicina Amb. Dimissioni Protette PS Facilitato Neurologia Amb. Divisionale Sincope Dimissioni Protette Neurologia EEG EMG P.S.-Seriate Internista Cardiologo Neurologo Rep. Neurologia Seriate Rep. Cardiologia Seriate Rep.Medicina - Seriate Alzano Clusone Lovere

Proposte Creazione di un “Osservatorio Lombardo sulla Sincope” gestito con Regione mediante un “codice diagnosi identificativo” in corso di accesso in PS per poter poi organizzare un registro/survey lombarda sulla sincope Questionario per conoscere la realtà organizzativa Percorso di crescita culturale …