LE FUNZIONI DI CPU: VALUTAZIONE, OSSERVAZIONE, TESTING, EDUCAZIONE GIORGIO SCAFFIDI PS Cardiologico & CPU Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata ROMA

IL TEMPO E’ MUSCOLO… L’obiettivo della riperfusione è di aumentare la sopravvivenza e migliorare i risultati. Il beneficio della riperfusione è tempo-dipendente. da ACCSAP 2000 – American College of Cardiology

…IL MUSCOLO E’ VITA Tanto più precoce è il ripristino del flusso, tanto maggiore è il vantaggio in termini di sopravvivenza e di recupero funzionale. Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT), da ACCSAP 2000 – American College of Cardiology

IMA RIDEFINITO “Danno miocardico minore” (DT & cTn +) è: L’esclusione di un IMA non è più una diagnosi binaria: “Danno miocardico minore” (DT & cTn +) è: new entry terza via infarto del terzo millennio SI NO Vedi: Alpert JS, Thygesen K, et al. Myocardial Infarction Redefined. Eur Heart J 2000;21:1502-1513

COS’E’ IL DOLORE TORACICO ? Assente in presenza di SCA D’intensità non correlata alla gravità della patologia Lo staff della CPU deve riconoscere, stratificare e prendersi cura dei pazienti con dolore toracico, nel modo più rapido, efficace ed efficiente.

COS’E’ UNA CPU? Un luogo in cui valutare i pazienti con dolore toracico? Un modo in cui valutare i pazienti con dolore toracico?

CPU: carta d’identità Espansione della postazione cardiologica in PS/DEA per la rapida identificazione ed il trattamento di pazienti con, o a rischio di, urgenze/emergenze cardiologiche Area osservazionale per identificare e stratificare i pazienti con dolore toracico

Il paziente con DT… Se dubbio, richiede un protocollo specifico per essere stratificato Se dubbio, richiede uno staff esperto nell’uso del tempo e delle risorse per escludere un IMA Se chiaro, richiede uno staff esperto nell’uso del tempo e delle risorse per risparmiare tempo e muscolo

I percorsi del DT SCA DRG 121-122-123-140 10% 15% 20% 40% 15% Da: Bahr RD. Chest pain centres: moving toward proactive acute coronary care. Int J Cardiol 2000;72:101-110, modificato.

31ˆ Conferenza di Bethesda 13-14/9/1999 Le CPU sono di vario tipo e possono essere basate più sul coordinamento di personale esperto (cardiologi, medici d’emergenza e infermieri specializzati) e sulla disponibilità di attrezzature dedicate che non su di un luogo fisico. L’enfasi è posta sui protocolli, sull’organizzazione sistematica per promuovere la migliore applicazione degli standard terapeutici noti. Vengono comunemente impiegati linee guida e percorsi preferenziali per pazienti critici.

31ˆ Conferenza di Bethesda 13-14/9/1999 Le CPU possono usufruire di un ambiente dedicato e degli sforzi coordinati di personale specializzato o possono utilizzare personale e processi comuni ad altre attività (unità virtuali) per raggiungere gli stessi obiettivi di gestione sicura, accurata e cost-effective.

31ˆ Conferenza di Bethesda 13-14/9/1999 La collocazione fisica della CPU o il luogo dove i paz. con DT sono posti in osservazione è variabile, da un’area specificamente individuata nel DEA ad un’unità separata, con attrezzature appropriate. Analogamente la CPU può far parte del DE o essere amministrativamente autonoma. JACC 2000;35:825-80

Braunwald - ACC/AHA Guidelines for UA/NSTEMI 1 La storia, l’esame obiettivo, l’ECG ed i markers iniziali devono essere integrati fra di loro per assegnare il paz. con DT a 1 delle 4 categorie: diagnosi non cardiaca angina cronica stabile SCA possibile SCA certa Livello di evidenza: C

Braunwald E et al. ACC/AHA Guidelimes for Unstable Angina JACC 2000;36:970-1062.

Braunwald - ACC/AHA Guidelines for UA/NSTEMI 2 I paz. con SCA certa o possibile, ma con ECG e markers inizialmente normali, possono essere posti in osservazione in un’area con monitoraggio ECG (chest pain unit). ECG e markers devono essere ripetuti da 6 a 12 ore dopo l’inizio dei sintomi. Livello di evidenza: B

Braunwald – ACC/AHA GL for UA/NSTEMI Braunwald E et al. JACC 2000;36:970-1062

Braunwald - ACC/AHA Guidelines for UA/NSTEMI 3 Se nel follow up l’ECG ed i markers sono normali può essere programmato uno stress test provocativo d’ischemia (test ergometrico o farmacologico) nel DE, nella CPU o in ambulatorio a breve distanza dalla dimissione. I paz. a basso rischio, con test negativo possono essere seguiti a livello ambulatoriale. Livello di evidenza: C

Brigham and Women’s Hospital - Baltimore, MD

Braunwald - ACC/AHA Guidelines for UA/NSTEMI 4 Le “chest pain units” usano corsie preferenziali o protocolli per giungere ad una decisione entro un limitato periodo di tempo, di solito fra le 6 e le 12 ore.

DANNO ECONOMICO DANNO SOCIALE GLI OBIETTIVI Due obiettivi: Evitare i ricoveri inutili: Evitare le dimissioni pericolose: DANNO ECONOMICO DANNO SOCIALE

Corsia preferenziale

T0 T3 Corsia preferenziale T6

Braunwald - ACC/AHA Guidelines for UA/NSTEMI 5 I paz. che giungono in ospedale senza dolore ed hanno un ECG normale o invariato rispetto a precedenti controlli, sono stabili da un punto di vista emodinamico e non hanno alterazioni dei markers bioumorali, rappresentano un problema più di diagnosi che di terapia d’urgenza. I paz. con possibile SCA sono candidati ad ulteriore osservazione in strutture dedicate (chest pain unit) Braunwald E et al. JACC 2000;36:970-1062

Gestione del paz. con DT Un paz. con DT a basso rischio non è un paz. a RISCHIO ZERO Allo stato attuale una SCA non può essere esclusa con certezza in PS/DEA senza un test provocativo Il test provocativo può essere eseguito ambulatoriamente a breve distanza (72h) dall’episodio di DT nei paz. a basso rischio, senza variazioni dell’ECG e dei markers

VALUTAZIONE Socrate Triage immediato: Codice GIALLO Anamnesi I Fase (approccio clinico): 10’ Anamnesi Es. obiettivo Parametri vitali II Fase (indagini): 10’ ECG Cannula venosa Markers bioumorali (Myo, CKMB, cTnI o T) III Fase (orientamento, decisioni): 5’ Socrate

OSSERVAZIONE MONITORAGGIO CLINICO ECG & MARKERS a 3 – 6 - (9) ore per: Escludere una SCA Escludere un’altra causa di DT Stratificazione prognostica Leonardo da Vinci

TESTING Stratificazione prognostica Paz. a rischio intermedio o basso Completare l’iter diagnostico Test provocativi: TE, Eco-stress, Scintigrafia Sicurezza del TE a 72 h Galileo Galilei

TESTING Gomez MA, et al. An emergency department-based protocol For rapidly ruling out myocardial ischemia reduces hospital time and expense: results of a randomised study (ROMIO). CONCLUSIONS: In low risk patients who present to the emergency department with chest pain, the rapid protocol (serum enzyme testing at 0, 3, 6 and 9h, serial electrocardiograms with continuous ST segment monitoring and, if results were negative, a predischarge graded exercise test) ruled out myocardial infarction and unstable angina more quickly and cost-effectively than did routine hospital care. (J Am Coll Cardiol 1996;28:25-33)

TESTING Lewis WR, Amsterdam EA. Chest pain emergency units In all of the previous studies, exercise testing was performed after negative findings on an accelerate diagnostic protocol, no adverse effects of the exercise test were found, and the results of the test were used to determine the need for further inpatient evaluation or suitability for discharge. Accelerated protocols, including exercise testing, were associated with shorter hospital stays and lower cost, and postdischarge follow-up course did not differ in patients managed by this approach compared with traditional hospitalisation. (Curr Opin Cardiol 1999;14:321-8)

TESTING Mikhail MG, et al. Cost-Effectiveness of Mandatory Stress Testing in Chest Pain Centers Patients CONCLUSION: Mandatory stress testing is a safe, cost-effective, and valuable diagnostic and prognostic tool in CPC patients. (Ann Emerg Med 1997;29:88-98)

TESTING Lee TH, Goldman L. Evaluation of the Patient with Acute Chest Pain Studies have shown that patients who have a low clinical risk of complications can safely undergo exercise testing within 6 to 12 hours after presentation at the hospital or even immediately and that patients with negative tests have excellent outcomes at six months. (N Engl J Med 2000;342:1187-1195)

TESTING Sarullo FM, et al. Utility and safety of immediate exercise testing of low-risk patients admitted to the hospital with acute chest pain Our results suggest that the immediate exercise treadmill testing of low-risk patients with chest pain who are at sufficient risk to be designated for hospital admission, is effective in further stratifying this group into those who can be safety discharged immediately and those who require hospitalisation. (Int J Cardiol 2000;75:239-43)

EDUCAZIONE PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA Riconoscimento dei sintomi Stratificazione del rischio Correzione dei fattori di rischio Maria Montessori

RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI PREMONITORI EDUCAZIONE RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI PREMONITORI Nel GUSTO II il 44% dei 4000 paz. con IMA ha riferito di aver lamentato sintomi intermittenti nelle 2 settimane precedenti l’attacco. La differenza di mortalità fra paz. con IMA e con AI è stata di 5.2 vs. 3.28%. Molti paz. perciò potevano essere salvati con un intervento durante la fase di AI, senza aspettare lo sviluppo dell’IMA. Bahr RD, et al. The myths and realities of the impact of prodromal symptoms on outcome of acute myocardial infarction. In: The American College of Cardiology [abs] 46th Annual Scientific Session 1997

EDUCAZIONE Riduzione del ritardo evitabile E’ risultato infondato il timore di ingenerare un’isteria da dolore toracico, sovraffollando i PS/DEA Individuazione e correzione dei fattori di rischio Rete di ambulatori di prevenzione (ANMCO 2002)

Antonio Cocchi – Relazione dello Spedale di S. Maria Nuova Antonio Cocchi – Relazione dello Spedale di S. Maria Nuova. Firenze, 1737 E se il patrimonio dello spedale, amministrato come egli è presentemente, fornisse sufficienti entrate per supplire intieramente all’opera che egli attualmente fa, sarebbero superflui tutti i pensieri di riforma, ma perché accade che il patrimonio dello spedale, benché vasto, è incomodato da gravissimo debito e che l’entrate sono ogni anno minori dell’uscita di alquante migliaia di scudi, par che l’affare sia divenuto molto serio e che debbano essere sentite ed esaminate con gran diligenza tutte le proposizioni che da qualunque parte ne vengano tendenti ad estinguere il debito e ad accrescere l’entrata e a diminuire l’uscita e insieme ad eseguire più compiutamente l’opere che si intraprendono.