Giorgio Fagioli U.O. Medicina Nucleare ASL di Bologna Embolia Polmonare Acuta ed ipertensione Polmonare: problematiche attuali e gestione clinica Scintigrafia Polmonare: impiego diagnostico o prognostico? Patologia frequente: se trattata può avere esito favorevole, se non trattata può essere fatale 1) Sebbene in alcune situazioni il sospetto di EP su base clinica può essere così fondato da autorizzare l’inizio della terapia anticoagulante nella maggioranza dei casi non è possibile escludere una EP senza ricorrere ai test diagnostici. 2) Una stima della probabilità pre test con criteri clinici espliciti (Wells, Wicki, Kline). HP>65% sono il 6-7% dei Paz; LP<10% sono il 40-49% dei Paz; IP 20-60% sono il 50% dei Paz Giorgio Fagioli U.O. Medicina Nucleare ASL di Bologna Ospedale Maggiore 14 dicembre 2006

EP: Scenario di base Embolia polmonare entità clinica polimorfa Tutti i dati della letteratura risentono del tipo di popolazione studiata E’ fondamentale una stima con criteri espliciti della probabilità clinica di EP per definire l’iter diagnostico e interpretare correttamente le indagini Entità clinica polimorfa sia perché l’esordio può presentarsi con gradi diversi di severità sia perché l’evoluzione può essere imprevedibile. Quindi necessità di dare valore alla clinica per la definizione dell’algoritmo diagnostico. I valori di sens e spec dei vari test dipendono dal tipo di pazienti studiati e dalla prevalenza di malattia. Una bassa probabilità clinica con D-dimero negativo può essere sufficiente a fermarsi.

E P: Imaging diagnostico Raggiungere un livello di certezza diagnostica accettabile per instaurare la terapia anticoagulante Escludere altre patologie come responsabili dei sintomi Impiegare razionalmente le metodiche disponibili partendo dalle meno costose e invasive I test diagnostici non soddisfano completamente. Rx torace standard due proiezioni in ortostatismo, fondamentale per interpretare scinti, TC , escludere altre cause di dolore toracico Quando una bassa probabilità clinica ed un D-dimero ELISA negativo non consentono di escludere EP

Scintigrafia polmonare V/Q Scinti ha ormai 40 anni è un test fisiologico fa vedere la consguenza dell’embolia sulla perfusione polmonare Soffre esplosiva diffusione dell’angiotac È ancor valida al confronto con la tac per Q   Mis Match V/Q = EP

PIOPED Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism diagnosis JAMA 1990 ; 263: 2753-2759 Studio multicentrico prospettico (1985-1986) Clin. Prob.; Rx torace; V/Q Scan; Rx Angio V/Q Scan: criteri predefiniti NL;LP;IP/IND;HP NIH concepito 1980 eseguito 85-86 pubblicato 1990 5587 pazienti arruolati 3000 con FU a 1 anno 1493 paz con sospetto clinico di EP 993 valutabili 755 anche Rx angio prevalenza EP 33%

Performance V/Q Scan: PIOPED 993 Pazienti valutabili 755 Rx angio prevalenza EP 33% HP = EP (Sens.93%) NL = no EP (Spec.95%) 77% V/Q Scan: LP o IP/IND quindi non diagnostici > 2/3 V/Q Scan LP + Clin LP = EP 4% 50% non diagnostici = 1/2 Criteri revisionati per migliorare la performance diagnostica Grande lezione PIOPED: scartare studi indterminati e proseguire l’iter diagnostico : EP>30% Studi con clinica discordante non devono fare sospendere l’iter diagnostico

Limiti PIOPED Criteri di interpretazione V/Q Scan difficili e poco riproducibili Linguaggio ostico: criteri di probabilità V scan Costo elevato Ridotto apporto diagnostico V scan inutile quando la perfusione è normale Sposta pazienti da categoria IP/IND a LP è un po’ poco!

Solo scintigrafia di Perfusione: Q Scan Miniati e Coll. PISA-PED Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Prospecitive Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1387-1393. 890 pazienti 413 angiopneumografia prevalenza EP globale 39% Sens 92% spec 87% VPN 88% VPP 92% NL/quasi NL FU solo 1% di EP indipendentemente dalla probabilità clinica Difetto compatibile OK se Clin Prob alta o intermedia Sostman prova Solo scintigrafia di Perfusione: Q Scan Criteri classificativi: specificità difetti Confronto Q Scan ; Rx-Angio ; Clin.Prob.

PISA-PED: Q Scan Normale/Quasi Normale

PISA-PED: Q Scan Anormale EP

Q Scan Anormale NON EP BPCO senza alterazioni Rx BPCO con alterazioni Rx

Miniati e Coll. PISA-PED Scintigrafia Polmonare di Perfusione 890 pazienti 413 Rx-angio Prevalenza EP 39% Sens 92% Spec 87% VPP 92% VPN 88% Q Scan NL/quasi NL:F.U. 1 anno solo 1% di EP (non rilevante Clin. Prob.)

PISA-PED Scintigrafia Polmonare di Perfusione Criteri diagnostici robusti? Sostman legge Q Scan PISA-PED Sens 91% Spec 80% Miniati legge Q Scan PIOPED Sens 80% Spec 83% La qualità dello studio è stata apprezzata e le linee guida AMCO sulla EP fanno riferimento alla indagine di perfusione

M.Remy-Jardin e Coll.1992 Radiology 185:381-387 Angio-TC Visualizzazione diretta degli emboli all’interno delle arterie polmonari Angio-TC multistrato: A.P. rami V° ordine Diagnosi dicotomica: SI / NO Tecnica di rapida esecuzione ampiamente disponibile a qualunque ora Variabilità interosservatore buona Nel 1992 Marie remy-Jardin: tromboembolia delle arterie polmonari centrali: diagnosi con TC spirale volumetrica con la tecnica del single breath-hold. Diagnosi dicotomica: si no facilmente recepita dal clinico Limiti dell’angio TC nelle EP dei rami subsegmentari Con angio Tc multistrato si arriva ai rami arteriosi di V° ordine con tempi di scansione brevi e strati sottili 1,5-2 mm.

Valore aggiunto Angio-TC Diagnosi alternative: patologia torace, grossi vasi e cuore Non risente di preesistenti patologie cardio polmonari, COPD e infiltrati Rx CTV: esplorazione distretto venosi arti inferiori Segni di IVD Spesso consente di fare diagnosi alternative Stima quantitativa con algoritmi simili alla angio-Rx che correla con la gravità clinica se EP>30% circolo polmonare prognosi severa Dilatazione VD e setto IV spostato a Sx Esplorazione vene arti inferiori unica seduta.

PIOPED II: Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism N Engl J Med June1,2006 8 Centri 2001-2003 (NIH/NHLBI) 824 Pazienti 90% outpatients CTA-CTV (TC spirale multistrato) EP: Standard riferimento composito Probabilità clinica EP: Wells score 90% outpatients

PIOPED II N Engl J Med June1,2006 824 Pazienti / 737 con studi interpretabili Prevalenza EP: 23% CTA Sens 83% Spec 96% CTA-CTV Sens 90% Spec 95% CTA: test accurato nella diagnosi di EP Il carico di dose aggiuntivo e lo scarso guadagno di sensibilità diagnostica non giustificano l’abbinamento routinario CTA-CTV

PIOPED II: Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism N Engl J Med June1,2006

PIOPED II: Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary Embolism N Engl J Med June1,2006

Limiti Angio-TC 7-10% Paz. Allergie al m.d.c Insufficienza renale Scompenso cardiaco Ostruzione VCS Dosimetria: donne età fertile e gravidanza 7-10% Paz. A causa del piccolo diametro e della disposizione anatomica (effetto di volume parziale). Donne gravide e anziani non vanno bene col m.d.c. Nel 7-10% dei pazienti non si può fare

Limiti Angio-TC Studi non diagnostici 10% Revel e Coll. Radiology 2005 ;230:329-337 Scarso contrast enhacement vasi polmonari Movimento del paziente Eccessivo rumore immagini: obesità Movimenti parenchima polmonare: dispnea e battito cardiaco Schoepf e Costello Radiology 2004 ;230:329-337

Limiti Angio-TC EP vasi subsegmentari Sens 63% Rx angio (PIOPED):accordo interosservatore Ep. Arterie Lobari 98% Ep. Arterie Segmentarie 90% Ep. Arterie Subsegmentarie 66%

Prevalenza Emboli Isolati A.P. Subsegmentarie 5% Remy-Jardin 1996 5,6% PIOPED 1990 30% Oser 1996 36% Goodman Nel PIOPED 20 Paz EP subsegmentaria non trattati perché non diagnosticati 2 fecero EP ½ morì Critici in chi ha ridotta riserva cardiorespiratoria Possono essere spia di trombi più grandi nelle vene periferiche Stein Chest 1995 EP subsegmentarie non trattate vanno come gli emboli più grandi trattati

Significato Clinico Emboli Isolati A.P. Subsegmentarie PIOPED 20 Paz EP subsegmentaria: non trattati perché non diagnosticati 2 fecero EP di cui 1 fatale Critici in chi ha ridotta riserva cardiorespiratoria Spia di trombi più grandi nelle vene periferiche

Angio-TC: Studi di outcome clinico Pazienti con EP subsegmentarie non trattate esiti simili EP vasi più grandi trattate Stein: Chest , 1995. Goodman: Radiology , 2000.

Valutazione clinica obiettiva: Clin. Prob. Clin. Prob. bassa o intermedia: D-Dimero Elisa Primo Test di Imaging CTA/CTV Se Clin. Prob. discordante con CTA/CTV : necessaria ulteriore valutazione Gravidanza e donne in età riproduttiva: il test di scelta può essere la scintigrafia

Scintigrafia polmonare il clima è cambiato, ma….

……il mondo è piccolo Scoglio molto affollato triage Rx torace: precedente patologia cardiaca e polmonare no scinti algoritmo diagnostico

Aumento 5 volte angio-TC per sospettaEP J.D. Prolongo e Coll. Univ. Hosp. Cleveland OH USA American Journal of Roentgenology 2004;183:1093-98 Confronto dati 1997-1998 con 2002-2003 Aumento 5 volte angio-TC per sospettaEP Prevalenza EP scende dal 27% al 6% Caveat dose alta !

Q Scan: valore intangibile Sicura ed eseguibile in tutti i pazienti Altissimo valore predittivo negativo (Q Scan NL = EP <1%) Dose bassa 1-2 mSv Costo accettabile D.M.123.00 Euro VPN importante soprattutto nei paz giovani

Q Scan: valore intangibile Triage pazienti Rx Torace Normale

Ridotto numero di Q Scan non diagnostici 10% Rx NL Rx Pat. 48% 220 rx nl 393 patologico

Q Scan: valore diagnostico Pazienti che non possono eseguire Angio-TC Se c’è conflitto tra Clin. Prob. e Angio-TC Come tecnica alternativa ad Angio-TC se Rx Torace Normale Donne in età fertile: dosimetria mammella Donne in gravidanza: bassa prevalenza di EP poca incidenza di Q Scan non diagnostici (Scarsbrook e Coll. Clinical Radiology 2006; 61:1-12) Se si sospetta un falso negativo Scinti OK alta sensibilità Se D-dimero è negativo è sufficiente, ma in genere siamo nella LP e basta angio-Tc che però viene dopo

Q Scan valore prognostico EP Acuta Stima del “clot burden” : effetti emodinamici dell’EP sul circolo polmonare (utile anche dopo CTA) Se impegno circolo polmonare > 30% prognosi peggiore Identifica pazienti con shunt Dx>Sx (forame ovale pervio o difetto interatriale) Stratificazione prognostica all’esordio è importante perché alcuni pazienti normotesi progrediscono sino allo shock -Instabilità emodinamica -Disfunzione VD -Elevati livelli di troponina e altri markers biologici Estensione dei difetti: attenzione al polmone Dx il segmento medio basale del lobo inferiore non si vede 30% del circolo polmonare impegnato prognosi non buona Sottostima per ostruzione parziale anche nel cronico Shunt Dx Sx con embolia paradossa ECOCARDIO: superiore a clinica e gasanalisi con acidosi

Scintigrafia Polmonare di perfusione: prognosi a lungo termine Dopo I° EPA 4%Paz. CTHEP entro 2 anni >50% dei Paz. Emboli non risolti dopo 6 mesi Nijekeuter e Coll. Chest, 2006

Scintigrafia Polmonare di Perfusione Dicembre 2005 Marzo 2006

Scintigrafia Polmonare di perfusione: prognosi a lungo termine Controllo perfusione fine terapia anticoagulante grado di risoluzione emboli comparsa di nuove lesioni Identifica Pazienti a rischio di CTEPH