La gestione del rischio clinico in UTIC Problematiche professionali ed etiche in UTIC La gestione del rischio clinico in UTIC Alberto Limido Unità di Terapia Intensiva Cardiologica Dipartimento di Scienze Cardiovascolari Ospedale di Circolo Fondazione Macchi Università degli Studi dell’Insubria Varese

Il 13,6% degli eventi avversi esita in decesso 1991 - 2004 Revisione di 30121 cartelle in 51 ospedali dello stato di New York (1984). Gli eventi avversi in ambito ospedaliero hanno un’incidenza compresa fra il 3,2 e il 4,2%; il 27,6% di questi sono dovuti a negligenza. Il 13,6% degli eventi avversi esita in decesso Il 50% degli eventi avversi si è verificato a causa di errori di trattamento e si sarebbe potuto prevenire. Oltre 40.000 persone muoiono ogni anno per errori medici (stima ottenuta proiettando i tassi indicati ai 33.6 milioni di ricovero/anno negli USA). Brennan et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study I.- N Engl J Med. 324:370-376, 1991. - Qual Saf Health Care 2004;13:145-151

Maggio 1993 Supera una concezione dell’errore umano centrata sulla ricerca delle responsabilità individuali e derivanti da fattori quali negligenza, superficialità dell’operatore, inosservanza di regole o protocolli, dimenticanze o disattenzioni, demotivazione, fino all’incompetenza professionale. Propone un approccio integrato, cognitivo (processi mentali) ed organizzativo (disfunzioni di sistema), all’analisi degli errori, con l’obiettivo di comprendere

Considerazioni generali Nonostante l’enorme progresso tecnologico in campo medico, il numero degli errori diagnostici riscontrati al tavolo autoptico è rimasto identico rispetto agli anni ‘40 L’ errore in ambito cardiologico non si differenzia sostanzialmente da qualsiasi altro errore medico

Tipologia dell’Errore Errore clinico, connesso al processo decisionale medico “Euristico” “Probabilistico” “Schematico” per algoritmi o protocolli Errore sistematico, correlato al percorso assistenziale ed all’intervento multidisciplinare Modello a “formaggio svizzero” di Reason Tarquini R, Lazzeri C, Gensini GF G Ital Cardiol2010;11(2):121-126

Errore Modello “a formaggio svizzero” di Reason Primum Movens Condizioni predisponenti Inefficacia dei sistemi di controllo e/o prevenzione Condizioni favorenti Supervisione inefficace Modello “a formaggio svizzero” di Reason Errore

ACCIDENT evento indesiderato produttivo di danno EVENTO SENTINELLA HAZARD (Pericolo) situazione che ha la potenzialità di causare un evento indesiderato NEAR MISS (quasi evento) errore che non si è tradotto in evento per l’intervento di un elemento di protezione    L’infermiere Il medico INCIDENT evento indesiderato non produttivo di danno Il paziente ACCIDENT evento indesiderato produttivo di danno EVENTO SENTINELLA Evento di particolare gravità potenzialmente in grado di provocare un danno grave o gravissimo (decesso del paziente)

L’iceberg degli errori NEAR MISS (quasi evento) 1 Denuncia Eventi da segnalare 10 DANNI GRAVI 29 DANNI LIEVI ACCIDENT 290 INCIDENT INCIDENT 300.000 NEAR MISS NEAR MISS (quasi evento)   HAZARD (Pericolo)

La gestione del rischio nel Sistema Sanitario Regionale 2005

Hospital (Clinical) Risk Management Quality… Risk management… Che cos’è? Hospital (Clinical) Risk Management Processo sistematico, comprendente sia la dimensione clinica che quella gestionale, che impiega un insieme di metodi, strumenti e azioni che consentono di identificare, analizzare, valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti. Patient Safety…

Tre strategie a confronto. Approccio alla gestione del rischio Tre strategie a confronto. Technical approach Human approach System approach Modello “Ingegneristico” -Ricerca della responsabilità -colpevolizzazione/punizione -difesa della struttura -mancata ricerca delle cause -ripetibilità dell’errore Modello basato sulla persona -Analisi comportamento -Ricerca delle cause umane -Psicologia cognitiva umana Modello basato sui Sistemi organizzativi -Teoria dell’errore latente -Analisi ambiente / sistema -Studio modelli organizzativi

Due approcci per la gestione del rischio clinico PROATTIVO Ha lo scopo di identificare le criticità prima che si verifichi l’evento. E’ basato sull’analisi dei processi che costituiscono le attività. HFMEA Healthcare Failure Mode and Effect Analysis CREA Critical Risk Error Analysis Prima… REATTIVO Ha lo scopo di identificare le cause degli errori che hanno contribuito alla genesi dell’evento. INCIDENT REPORTING Scheda di segnalazione RCA Root Cause Analysis WBA Why-Because Analysis Dopo… EVENTO

Strumenti metodologici Incident Reporting Modalità di raccolta delle segnalazioni (spontanee e/o obbligatorie) in modo strutturato su eventi, allo scopo di fornire una base di analisi per la predisposizione di strategie di miglioramento. Audit clinico Documentazione collegiale ed analisi qualitativa dell’attività svolta. Obiettivo: aumento standard di cura Root cause analysis Analisi causale approfondita della catena di eventi che ha portato all verificarsi dell’errore o delll’evento avverso Mafrici A G Ital Cardiol2007;8(Suppl1-5):46S-52S

La segnalazione, in primo luogo da parte degli operatori, di eventi significativi (incidenti o near miss cioè quasi-incidenti, avvenimenti che avrebbero potuto evolvere in incidenti) assume rilevanza e utilità se viene effettuata e inserita in un approccio sistemico, il cui obiettivo primo è il miglioramento della sicurezza per il paziente e per gli operatori nella struttura sanitaria. Qualità L’istituzione dell’IR garantisce due funzioni: • da una parte la sua esistenza offre una misura dell’affidabilità delle organizzazioni osservate (valenza esterna) • dall’altra fornisce informazioni a coloro che operano per il miglioramento dell’organizzazione, in particolare nei suoi aspetti di sicurezza (valenza interna). Risk Management: metodi – Agosti/Patelli/2009

Risk Manager Struttura aziendale di Risk Management Unità Risk Management Gruppo Coordinamento Gestione Rischio Analisi e Valutazione Riduzione/Eliminazione Gestione del rischio Programmazione Formazione Programmazione Coordinamento Risk Manager Proattivo Reattivo e Proattivo Comitato Valutazione Sinistri Trasferimento del rischio Gestione del contenzioso Reattivo

La cultura della responsabilità La Sicurezza del paziente dipende da tutti. Ogni operatore ha la responsabilità di gestire il rischio per migliorare l’assistenza. La Gestione del rischio

Fonti di criticità in UTIC Gestione del Gruppo assistenziale Coordinamento Cooperazione/Integrazione Gestione della Terapia Preparazione/Dosaggio/Modalità somministrazione Interazioni /Allergie/ Effetti indesiderati Scambi di persona Accessi vascolari/Procedute invasive Gestione della cartella clinica Trascrizione/Prescrizione Somministrazione/Distribuzione Gestione del paziente Comunicazione Contenzione/Sedazione Gestione della relazione con i Parenti Mafrici A G Ital Cardiol2007;8(Suppl1-5):46S-52S (modificata)

Interventi Standardizzazione della pratica clinica Comunicazione Diario clinico comune/Foglio unico di terapia Elaborazione di Percorsi diagnostico-terapeutici Adozione di check-list Adozione di misure di verifica interna Comunicazione Con il personale infermieristico Con il personale medico Con il personale amministrativo / di Direzione Con il paziente ed i parenti

“Bearing in mind the high frequency and consequences, cardiologists should consider errors as among the main deteminants of quality of care, which the whole team has to deal with” Tarquini R, Lazzeri C., Gensini G.F. [G.Ital Cardiol. 2010;11(2):121-126]

Definizioni ERRORE DANNO RISCHIO Atto (omissivo o commissivo) ad esito diverso da quanto voluto o pianificato. Quando gli eventi avversi sono dovuti ad erroriumani (commissivi od omissivi) si parla di eventi avversi prevedibili. ERRORE DANNO Alterazione, temporanea o permanente, di una parte del corpo o di una funzione fisica o psichica (compresa la percezione del dolore). R = P x D Condizione o evento potenziale, intrinseco o estrinseco al processo, che può modificare l’esito atteso del processo. E’ misurato in termini di probabilità e conseguenze, come prodotto tra la probabilità che accada uno specifico evento (P) e la gravità del danno che ne consegue (D). RISCHIO

Probabilità dell’evento Gravità del danno Probabilità dell’evento Può succedere qualche volta ogni 5 – 30 anni Può succedere qualche volta ogni 2 – 5 anni Può succedere parecchie volte ogni anno – 2 anni Può succedere molte volte ogni anno

Livello di rischio & Azioni correttive Matrice di rischio Livello di rischio & Azioni correttive 1,2 3,4,6 5,8,9,12 10,15,16,20