Perche’ i diabetici sono pazienti ad alto rischio? “Difendiamo il cuore” Perche’ i diabetici sono pazienti ad alto rischio? D. Biagini (Prato)

Rischio di eventi coronarici nei pazienti diabetici e non diabetici. Haffner e coll. N. Engl. J. Med. 1998

Sopravvivenza dopo un infarto nei pazienti diabetici e non diabetici. Mukamal KJ et all, Diabetes care 2001

Mortalita’ per eventi coronarici in base ai valori di glicemia all’ingresso. Valori di glicemia in mg/dl all’ammissione Svensson A-M et all, Eur Heart J 2005

Perche’ il diabetico e’ ad alto rischio cardiovascolare? Associazione con altri fattori di rischio Maggior sviluppo di malattia aterosclerotica Stato protrombotico con aumentata reattivita’ piastrinica; placca aterosclerotica maggiormente vulnerabile e suscettibile di rottura. Disfunzione delle cellule muscolari miocardiche e cardiomiopatia diabetica.

Perche’ il diabetico e’ ad alto rischio cardiovascolare? Associazione con altri fattori di rischio Maggior sviluppo di malattia aterosclerotica Stato protrombotico con aumentata reattivita’ piastrinica; placca aterosclerotica maggiormente vulnerabile e suscettibile di rottura. Disfunzione delle cellule muscolari miocardiche e cardiomiopatia diabetica.

Dislipidemia diabetica L’insulino resistenza causa un ridotto assorbimento ed un ridotto utlizzo di acidi grassi a livello muscolare Il tessuto adiposo viscerale riduce la lipolisi e libera un maggior quantitavo di acidi grassi. Incremento degli acidi grassi liberi circolanti Aumentata produzione di VLDL a livello epatico Dislipidemia diabetica

Perche’ il diabetico e’ ad alto rischio cardiovascolare? Associazione con altri fattori di rischio Maggior sviluppo di malattia aterosclerotica Stato protrombotico con aumentata reattivita’ piastrinica; placca aterosclerotica maggiormente vulnerabile e suscettibile di rottura. Disfunzione delle cellule muscolari miocardiche e cardiomiopatia diabetica.

La malattia aterosclerotica del diabetico 1)La macroangiopatia diabetica Resistenza insulinica ed iperinsulinismo Disfunzione endoteliale Attivazione citochine proinfiammatorie Stato protrombotico Aterosclerosi dei grossi vasi o macroangiopatia diabetica Coronaropatia Arteropatia periferica Aterosclerosi dei vasi epiaortici Malattia dell’Aorta e Aneurisma Aterosclerosi delle arterie renali

La malattia aterosclerotica del diabetico 2) La microangiopatia diabetica Iperglicemia Aumentato stress ossidativo Formazione di prodotti terminali della glicosilazione (AGEs) Aumento del Diacilglicerolo Aterosclerosi dei piccoli vasi o microangiopatia diabetica. Retinopatia diabetica Nefropatia diabetica Piede diabetico Angina microvascolare

Perche’ il diabetico e’ ad alto rischio cardiovascolare? Associazione con altri fattori di rischio Maggior sviluppo di malattia aterosclerotica Stato protrombotico con aumentata reattivita’ piastrinica; placca aterosclerotica maggiormente vulnerabile e suscettibile di rottura. Disfunzione delle cellule muscolari miocardiche e cardiomiopatia diabetica.

Aumentata reattivita’ piastrinica e stato protrombotico Insulino resistenza Iperglicemia Obesita centrale Aumentata produzione di diacilglicerolo (DAG) e AGEs Disfunzione endoteliale Aumentata produzione di PAI-1 e fattore VII tissutale della coagulazione Aumentata produzione di leptina e adiponectina Aumentata produzione di fattori della flogosi e fibrinogeno, attivazione della coagulazione, inbizione della fibrinolisi Aumentata reattivita’ piastrinica Iperaggregabilita’ piastrinica e stato protrombotico

Perche’ il diabetico e’ ad alto rischio cardiovascolare? Associazione con altri fattori di rischio Maggior sviluppo di malattia aterosclerotica Stato protrombotico con aumentata reattivita’ piastrinica; placca aterosclerotica maggiormente vulnerabile e suscettibile di rottura. Disfunzione delle cellule muscolari miocardiche e cardiomiopatia diabetica.

Cause di cardiomiopatia diabetica Modificazione del metabolismo energetico del miocita, ridotta utilizzazione di glucosio, acidi grassi principale fonte energetica, aumento del consumo di O2 e minor efficacia contrattile. Apoptosi con perdita di miociti dovuta alla ridotta produzione di NO e allo stress ossidativo. Aumento delle proteine della matrice extracellulare e fibrosi miocardica.

Lo scompenso cardiaco nel diabetico Perdita di miociti Cardiomiopatia diabetica Fibrosi miocardica Ridotta contrattilita’ del miocita Scompenso cardiaco Aterosclerosi IMA Microangiopatia diabetica Angina microvascolare Ipertono simpatico Neuropatia diabetica

Scompenso cardiaco nei pazienti diabetici Kannel WB e coll, Am J Cardiol 1997

Cosa possiamo fare per modificare il rischio cardiovascolare nel paziente diabetico?

Raccomandazioni per la prevenzione primaria di malattie cardiovascolari nei diabetici Modificazioni dello stile di vita Controllo glicemico Controllo dell’ipertensione Controllo dell’assetto lipidico Terapia antiaggregante

Modificazioni stile di vita Dieta Controllo del peso corporeo Esercizio fisico Astensione dal fumo di sigaretta

Controllo glicemico L’emoglobina glicosilata (HbA1C) deve essere mantenuta <7% Obiettivo di mantenere HbA1C < 6% se questo non causa ipoglicemia

Controllo dell’ipertensione Misurazione della pressione ad ogni visita di controllo. I valori pressori devono essere mantenuti <130/80 mmHg Se riscontro di PAS >130 mmHg o PAD >80 mmHg in piu’ misurazioni inizio modificazione stile di vita per ridurre PA. Se dopo 3 mesi non si e’ ottenuta una normalizzazione indicata iniziare terapia antiipertensiva Terapia antiipertensiva Farmaci di prima scelta: ACE-inibitori o sartani. Spesso e’ necessario aggiungere un secondo antiipertensivo per raggiungere l’obiettivo pressorio. Farmaci dimostrati ridurre gli eventi cardiovascolari nei diabetici sono ACE-inibitori, sartani, diuretici tiazidici, Beta-bloccanti e Calcio-antagonisti.

Controllo dell’assetto lipidico Nei diabetici di eta’ < 40 anni l’assetto lipidico deve essere valutato ogni 2 anni, nei >40 aa ogni anno. I valori ideali sono: Colesterolo LDL<100 mg/dl, Colesterolo HDL >40 mg/dl negli uomini e >50 mg/dl nelle donne, Trigliceridi <150 mg/dl

Antiaggreganti piastrinici ASA (75-160 mgdie) e’ indicata come prevenzione primaria in tutti i pazienti diabetici di eta’ >40 aa o con fattori di rischio associati che non abbiano controindicazioni al suo utilizzo Nei pazienti allergici all’ASA e’ utile prendere in considerazione antiaggreganti tienopiridinici. L’ASA e’ controindicata nei pazienti di eta’ <21 aa, mentre non ci sono dati in letteratura per i pazienti < 30 aa. ASA

Grazie per l’attenzione!