dvq Dott. Guido QUICI Direttore Dipartimento Valutazione e Qualità Coordinatore Commissione Nazionale Rischio Clinico CIMO-ASMD “ i Rischi, gli Errori e la Sicurezza negli ospedali in 1600 domande ” Firenze 1 Giugno 2008

IL SISTEMA SICUREZZA DOCUMENTAZIONE SANITARIA CONSENSO INFORMATO PROTOCOLLI PROCEDURE AUDIT CLINICO SICUREZZA LUOGHI LAVORO RISCHI ERRORI SICUREZZA REQUISITI ACCREDITAMENTO ORGANIZZAZIONE FORMAZIONE COMUNICAZIONE TECNOLOGIE ICT

Dal rischio finanziario al rischio clinico (alti costi, inadeguatezza risorse economiche) Rischio Finanziario Complessità della Struttura (personale, tecnologie, alte specialità, terapie intensive, ecc.)

Organizzazione e Governo Clinico Rischi, Errori e Sicurezza in ospedale in 1600 domande - Parte Generale - Organizzazione e Governo Clinico La documentazione sanitaria Il consenso Informato La comunicazione nelle Unità Operative La formazione del personale L’audit clinico L’accreditamento La gestione del rischio I contratti assicurativi Il personale e l’organizzazione del lavoro I pazienti I farmaci CD Rom I servizi Le chirurgie Le infezioni Le apparecchiature La sicurezza

Il Consenso Informato SI NO NS L’informazione resa al paziente assolve alle seguenti indicazioni : E’ descritta, al paziente, la caratteristica della malattia ? in caso di diagnosi non accertata è spiegato al paziente il perché, rispetto al/i sintomo/i accusato/i si rende necessario procedere ad eventuali tratta- menti diagnostici o terapeutici ? E’ descritta la caratteristica del trattamento diagnostico o terapeutico da seguire ? Se SI : sono indicate le modalità per eseguire il trattamento ? è indicata la eventuale tipologia di anestesia da praticare ? sono indicati gli eventuali rischi connessi al trattamento ? sono indicate le difficoltà tecniche nella esecuzione del trattamento ? sono indicate le probabilità di riuscita del trattamento ? sono indicati i risultati conseguibili ? sono indicati i vantaggi ? sono indicate le possibili conseguenze temporanee o permanenti ? sono indicati gli effetti indesiderati ? sono indicate le eventuali complicanze ? sono indicate le possibili conseguenze temporanee o permanenti ? Se SI : sono indicati i rischi, vantaggi ed effetti indesiderati ? è indicata la necessità di eventuali trattamenti successivi ?

La Formazione L’Azienda garantisce la formazione continua al personale SI NO NS L’Azienda garantisce la formazione continua al personale esclusivamente rivolto all’acquisizione dei crediti e.c.m. ? L’Azienda ha implementato anche un programma di inserimento per il personale di nuova assunzione ? Se SI il programma di inserimento prevede : una fase di affiancamento al responsabile della struttura con funzioni di supervisore ? una fase formativa obbligatoria sulla L.626/94 ? una fase formativa sulle procedure generali e dettagliate che il personale deve utilizzare in casi di emergenza ? una formazione base relativa al Piano per le maxiemergenze in ambito ospedaliero ? una formazione avanzata relativa al Piano per le maxiemergenze per il con affidamento di specifiche responsabilità? L’Azienda ha implementato un programma di addestramento per il personale non in possesso della necessaria esperienza prof.? L’Azienda provvede all’aggiornamento del personale sulle nuove conoscenze coerenti con l’evoluzione tecnica ed organizzativa ? L’Azienda ha implementato un programma di mantenimento delle competenze per le attività di alta specialità ? L’Azienda promuove attività formative di retraining ?

La Comunicazione Esistono problemi di comunicazione ? NS Esistono problemi di comunicazione ? Si riscontra una barriera linguistica ? L’Azienda ha adottato procedure di corretta comunicazione ? COMUNICAZIONI: sono usati almeno 2 sistemi di comunicazione? ABBREVIAZIONI : sono standardizzate ? GRAFIA : è chiara ? MESSAGGI : sono chiari e precisi ? PRESCRIZIONI VERBALI : sono ridotte al minimo ? PAROLE : sono evitate comunicazioni “sovrapposte” o incomplete tra gli operatori all’atto delle consegne ? CONSEGNE : sono garantite procedure di comunicazione nei momenti di consegna tra operatori di diverso profilo professionale? TELEFONO: è prevista una procedura per l’accettazione telefonica di una prescrizione / comunicazione risultati che prevede la ripetizione ad alta voce di chi riceve a la contestuale trascrizione di quanto comunicato ? CONSULENZE : è prevista una procedura per contattare il personale reperibile o i consulenti specialistici ? “ACUTI”:sono costantemente disponibili le informazioni sui pazienti critici?

Rischi, Errori e Sicurezza in ospedale in 1600 domande - Parte Specialistica - I rischi e gli errori nella terapia farmacologica Le fasi degli errori Gli errori nella terapia antiblastica Gli errori da somministrazione di cloruro di potassio I rischi e gli errori nell’area chirurgica I Chirurghi Gli Anestesisti I rischi e gli errori nei servizi ospedalieri Medicina di Laboratorio Medicina di Laboratorio Medicina Trasfusionale Medicina Trasfusionale Diagnostica di Laboratorio Pronto Soccorso I rischi nelle infezioni ospedaliere

Rischi, Errori e Sicurezza in ospedale in 1600 domande - Parte Specialistica - I rischi e gli incidenti nelle tecnologie e ICT Dispositivi medici ed Apparecchiature Sistemi e Tecnologie Informatiche I rischi e la sicurezza nella strutture sanitarie La sicurezza nei luoghi di lavoro La gestione delle emergenze Altri rischi ed eventi in ospedale Le cadute accidentali Il suicidio in ospedale Le lesioni da decubito Il cateterismo venoso centrale La legionellosi

Le Raccomandazioni del Ministero della Salute Rischi, Errori e Sicurezza in ospedale in 1600 domande - Le Raccomandazioni - Le Raccomandazioni del Ministero della Salute 1/2005  Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di KCl ed altre soluzioni contenenti potassio. 2/2006  Ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all’interno del sito chirurgico. 3/2006  Corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura. 4/2006  Prevenzione del suicidio del paziente in ospedale. 5/2007  Prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità ABO. 6/2007  Prevenzione della morte materna, correlata al travaglio e/o parto. 7/2007  Prevenzione della morte, coma o grave danno derivanti da errori da terapia farmacologica. 8/2007  Prevenzione atti di violenza a danno degli operatori sanitari.

FARMACI : Individuazione della fase dell’errore TERAPIA da praticare COMUNICAZIONE SOMMINISTRAZIONE MONITORAGGIO e USO PRESCRIZIONE del farmaco DISTRIBUZIONE TERAPIA erogata TRASMISSIONE della prescrizione DISPENSAZIONE ETICHETTATURA ALLESTIMENTO CONFEZIONAMENTO 

FARMACI : individuazione della momento dell’errore (PRESCRIZIONE) SI NO NS Sono stati commessi errori nella fase di prescrizione del farmaco ? Se SI : per mancanza di informazioni essenziali (es.: nome paziente, età, ecc.) ? per non corretta conoscenza del farmaco ? prescrizione del farmaco sbagliato ? errata prescrizione del dosaggio del farmaco ? errata prescrizione verbale ? Se SI : il farmaco è stato prescritto verbalmente ma non trascritto ? la farmacia ha accettato una prescrizione verbale senza procedere alla successiva trascrizione ? chi ha ricevuto la prescrizione verbale non ha successiva – mente riletto al prescrittore il farmaco ? all’atto della prescrizione verbale non era presente altra persona ? 

FARMACI : individuazione della momento dell’errore (DISTRIBUZIONE) SI NO NS Sono stati riscontrati errori nella distribuzione del farmaco ? Se SI : il carico di lavoro della farmacia è eccessivo con tempi di distribuzione ristretti ? il servizio di farmacia non è presente nelle 24 ore ? l’area di lavoro è stata progettata in modo errato ? l’inventario del magazzino non è stato costantemente aggiornato ? si è registrata una cattiva organizzazione del magazzino ? si è registrata una cattiva progettazione dei sistemi informatizzati (man – canza di sistemi di allarme, mancata versatilità, mancato controllo di qua- lità, mancata semplicità d’uso) ? si sono registrati errori di distrazioni del personale ? si sono registrati errori di giudizio da parte del personale (consigli al paziente, decisioni inappropriate, ecc.) 

FARMACI : individuazione della momento dell’errore (COMUNICAZIONE) SI NO NS Sono stati riscontrati problemi di comunicazione ? Se SI l’errore è dovuto a : prescrizione verbale ? cattiva grafia ? utilizzo errato di sinonimi ? errata comunicazione della posologia (vedi 0 e decimali), unità, ecc. ? errato utilizzo del sistema metrico ? errore nell’inserimento dei dati (se trattasi di procedura informatica) ? incompletezza nella prescrizione ? errata comunicazione della dose ? errata comunicazione della via di somministrazione ? errata comunicazione della forma farmaceutica ? ambiguità nella prescrizione ? incongruità tra prescrizione medica e registrazione ? incongruità nei moduli prestampati ? il nome commerciale del farmaco è stato scritto o pronunciato in modo simile ad altro farmaco ? 

Individuazione dei rischi in Azienda SI NO NS Esistono in azienda concreti rischi di natura infortunistica ? √ di tipo strutturale (superfici, pareti, illuminazione, pavimenti ecc.) ? √ legati alle modalità operative (manipolazione sostanze pericolose,ecc.)? legati all’ambiente di lavoro ? √ legati alla organizzazione del lavoro ? legati ad impianti speciali (laboratorio, radiologia, sale operatorie ) ? √ legati alle apparecchiature ? legati a fattori ergonomici ? √ legati a cause di natura chimica ? √ legati a cause di natura termica ? √ legati agli impianti di areazione ? √ legati alla carenza della segnaletica di sicurezza ? √ legati a materiale infiammabile, incendi o esplosioni ? √ legati all’uso di dispositivi medici ? √ legati alle attività di preparazione del medicamento ? √ legati alle attività di medicazione (vedi punture accidentali, ecc.) ? √

PROFESSIONISTA A chi si rivolge LEGALI ORGANIZZAZIONE ASSICURAZIONI STAKEHOLDERS ASSICURAZIONI ORGANIZZAZIONE

dvq Dott. Guido QUICI Direttore Dipartimento Valutazione e Qualità Coordinatore Commissione Nazionale Rischio Clinico CIMO-ASMD “ i Rischi, gli Errori e la Sicurezza negli ospedali in 1600 domande ” Firenze 1 Giugno 2008