Evento Formativo ANMCO Lombardia Giovanni Foglia Manzillo La Sincope: attualità diagnostico-terapeutiche e prospettive organizzative Pavia, 30 Gennaio 2010 Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri La syncope-unit: un modello organizzativo per la gestione della sincope Giovanni Foglia Manzillo U. O. Cardiologia Ospedale Valduce Como

La sincope è “complicata” … Difficile gestione diagnostica e terapeutica Coinvolgimento di Medico d’Urgenza, Cardiologo, Neurologo, Pediatra, Geriatra, Internista, Psichiatra, Ortopedico Elevato rischio di malpractice  aumento del numero di ricoveri e di indagini strumentali inappropriate (“medicina di difesa”) “Tutti escludono, ma nessuno conclude”

Impatto sul Sistema Sanitario La Sincope in Italia: Impatto sul Sistema Sanitario 4 Observational Prospective Studies from a Sample of Italian Hospitals OESIL G Ital Cardiol 1999 ECSIT Ital Heart J 2003 EGSYS 1 Europace 2003 EGSYS 2 Eur Heart J 2006

Blanc JJ et al. Europace 2005 Mean hospital stay 6.6± 5.2 6.7± 6.1 NS

Principali risultati dello studio: Notevole variabilità dei comportamenti tra i diversi ospedali Notevole disomogeneità anche tra i diversi reparti dei singoli presidi ospedalieri Solo una minoranza dei pazienti riferiti alla Syncope Unit (nei pochi ospedali in cui ne era attestata la presenza) In sostanza: impossibilità ad individuare una strategia “strutturata” di gestione della sincope nell’attività clinica ordinaria degli ospedali italiani

INSUFFICIENTE IMPLEMENTAZIONE DELLE LINEE GUIDA SPECIFICHE 2003 - LE PRINCIPALI “CRITICITA’ “ NELLA GESTIONE DEL PAZIENTE CON SINCOPE Eccessivo numero di pazienti ricoverati Eccessiva durata dei ricoveri Eccessivo numero di accertamenti per paziente Insufficienti accertamenti diagnostici specifici Troppe sincopi indiagnosticate alla dimissione INSUFFICIENTE IMPLEMENTAZIONE DELLE LINEE GUIDA SPECIFICHE

Necessità di migliore diffusione/condivisione delle Linee-Guida, in particolare in “contesti” di tipo non cardiologico

“A cohesive, structured care pathway - either delivered within a single syncope facility or as a more multi-faceted service - is recommended for the global assessment of the patient with syncope.”

Criteri minimi attuativi per l’istituzione di un centro per la sincope in un ospedale pubblico generale di medie dimensioni Definizione Compiti Strutture Attrezzature Prestazioni Risorse umane Organizzazione E’ sicuramente presumibile che, per garantire a un elevato numero di pazienti percorsi diagnostici compatibili con le raccomandazioni delle linee guida, in determinate realtà locali possano essere necessari assetti organizzativi anche assai dissimili da quello proposto in questa sede

Definizione Col termine di Syncope Unit (o Centro per lo Studio della Sincope) si indica un’entità funzionale ospedaliera multidisciplinare che, partendo in genere da risorse già disponibili, riunisca e coordini le competenze dei diversi specialisti coinvolti (cardiologo, medico dell’urgenza, neurologo, internista, geriatra, pediatra e psichiatra), con la motivazione di migliorare la diagnosi, la prognosi e la terapia della PdCT e della sincope, ottimizzando l’utilizzo delle risorse economiche e di promuovere la formazione e la ricerca.

Compiti stratificazione prognostica precoce dei pazienti Indipendentemente dall'effettivo modello organizzativo, un nucleo clinico dedicato alla sincope dovrebbe assicurare la continuità delle cure per i singoli pazienti e pertanto dovrebbe intervenire attivamente almeno nelle seguenti prestazioni fondamentali: stratificazione prognostica precoce dei pazienti - definizione degli accertamenti diagnostici più appropriati gestione diretta degli accertamenti - interpretazione degli stessi (prognosi/trattamento) - gestione delle procedure terapeutiche - follow-up clinico

Strutture La Syncope Unit deve disporre delle seguenti strutture, anche a tempo parziale: - Ambulatorio medico Laboratorio per la diagnostica non invasiva Inoltre, la Syncope Unit deve disporre almeno di accesso facilitato, tramite accordo formale all’interno dell’ospedale o con ospedali collegati, a - Laboratori per diagnostica di II e III livello - Reparto dotato di letti monitorati

Attrezzature e prestazioni - 1 La Syncope Unit deve disporre della seguente dotazione strumentale di base, che deve essere gestita direttamente dal personale dedicato: - Sfigmomanometro - Elettrocardiografo Lettino da tilt test Strumento per monitoraggio ECG e pressorio non invasivo - Attrezzature e farmaci per Advanced Life Support - Personal computer per refertazione/archiviazione esami

Attrezzature e prestazioni - 2 Oltre ai precedenti la Syncope Unit deve disporre almeno di accesso facilitato tramite accordo formale all’interno dell’ospedale o con ospedali collegati alle seguenti procedure: - Diagnostica cardiologica di II livello - Loop recorder esterno - Studio elettrofisiologico transesofageo/intracavitario - Angiografia coronarica - Impianto e controllo di loop recorder automatico - Impianto e controllo di pacemaker/defibrillatore Ablazione transcatetere delle aritmie cardiache Monitoraggio pressorio ambulatoriale - Test di funzionalità neurovegetativa - Elettroencefalogramma - TC cranio/RMN encefalo  

Risorse umane La responsabilità istituzionale della Syncope Unit rappresenta un aspetto di potenziale controversia Ai fini del presente documento è richiesto che vi sia un medico formalmente nominato responsabile della Syncope Unit al quale siano attribuiti la facoltà ed il compito di completare il percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti eventualmente avvalendosi, a suo giudizio, dell’ausilio di altri specialisti. Il suddetto responsabile può essere affiancato da: - uno o più medici esperti con competenza specifica nella diagnosi e terapia delle perdite di coscienza transitorie di sospetta natura sincopale, dedicati a tempo pieno o parziale all’attività della Syncope Unit. - personale di supporto (infermieristico, tecnico e di segreteria) dedicato a tempo pieno o parziale all’attività della Syncope Unit

Organizzazione Valutazione specialistica per il DEU e per i pazienti degenti presso altri Reparti Ambulatorio specialistico per la valutazione dei pazienti con sincope 3. Laboratorio della sincope 4. Accesso facilitato ad altre indagini cardiologiche e neurologiche 5. Letti di degenza

Guidelines on management of syncope. Update 2004 Eur Heart J 2004

Flow-chart Diagnostica Syncope Unit Ricovero (cardiologia o reparti internistici) SI Indicazioni per l’ospedalizzazione Gestione ambulatoriale NO AMBULATORIO SPECIALISTICO Diagnosi Trattamento Follow-up

è veramente “cost-effective” ? La Syncope Unit: è veramente “cost-effective” ? OESIL 2 Study, Eur Heart J 2000 EGSYS 2 Study, Eur Heart J 2006 Newcastle Experience, Age an Aging 2002 SEEDS Study, Circulation 2004 Bartoletti et al, Eur Heart J 2009 SUP Study, Europace 2010

Ammirati et al. Eur Heart J 2000 Performance of Hospital Diagnostic Pathway in OESIL 1 vs OESIL 2 OESIL 1: (non-guided extensive diagnostic approach) unexplained syncope = 54.4% OESIL 2: (local diagnostic algorithm + study investigators as monitors) unexplained syncope = 17.5% Ammirati et al. Eur Heart J 2000

Maximizing quality of care (according to the standards recommended by ESC) Use of a decision making software designed in strict accordance to ESC Guidelines (EGSYS soft-ware, version 1.0) designation of a trained core medical personnel (both locally in each hospital and centrally) who: - verified the adherence to the diagnostic pathway for each patients, and - gave advices for eventual correction.

Comparison cohorts Usual care cohort: prospective registry from 28 italian hospitals from November 5th to Decem-ber 7th 2001 (EGSYS-1 study) Standardized care pathway: Prospective systematic guideline-based evaluation from 19 general hospitals from October 4th to Novem-ber 5th 2004 (EGSYS-2 study)

Kenny RA et al. Age and Ageing 2002 “Impact of a dedicated syncope and falls facility for older adults on emergency beds” Length of stay: 2.7 days in SU 8.6 days in peer hospitals Length of stay: 11 days before SU set up 2.7 days after SU set up

Shen et al. SEEDS Study Circulation 2004 ECO, HUT MSC diagnosi 67% diagnosi 10% (43%) (98%)

Ricoveri: 50.1 (89.3% secondo LG ESC) Dimissioni: 49.9 (74.7% secondo LG ESC) Appropriatezza: Ricoveri: 69.4% Dimissioni: 91.6%

Web-based on-line interactive decision-making software (ESC GL) 9 GIMSI certified S.U. 941 Pts Diagnosis: 21% on initial evaluation 61% early by means of 2.9 ± 1.6 tests Unexplained syncope: 18% (older, with SHD, w/o prodromes)

Conclusioni La Syncope Unit migliora il management del paziente con sincope:  l’ appropriatezza ed il valore diagnostico dei test utilizzati  il n° delle indagini diagnostiche necessarie  il n° delle sincopi senza diagnosi  il n° delle ospedalizzazioni ed il costo totale della sincope

Documento di consenso GIMSI 2009: Grazie per l’attenzione “Richiesta certificazione GIMSI di un Centro Multidisciplinare per la Sincope (Syncope Unit)” Grazie per l’attenzione