Lezioni di Scienza delle Finanze Sanità

La spesa sanitaria in Italia Nel 2002 sp. Sanit. = 6,5 % del PIL Nel 2008 sp. Sanit. = 6,8% del PIL Raddoppio rispetto al 1960 (3,1% del PIL) ma nel 1985 già raggiunto il 6,5% del PIL Riduzione negli anni novanta5,6% PIL nel 1998 (ma aumenta la spesa sanitaria privata: 1/5 della spesa totale nel 1990 – ¼ del totale nel 2002 Dopo il 2000 riprende la crescita, riportando la s.s ai livelli precedenti

La spesa sanitaria in Italia è più bassa rispetto a diversi Paesi

Crescita della spesa sanitaria La crescita della spesa sanitaria è un dato comune ai maggiori Paesi industrializzati (tassi annui anche pari al 10%!) Cause fisiologiche: invecchiamento popolazione, incremento speranza di vita Cause economiche: prezzi delle prestazioni, progresso tecnico (interventi tecnologici sofisticati) inefficienze nella produzione di servizi, maggior domanda di qualità della vita da parte dei consumatori, sostituzione di interventi familiari.

Caso italiano Il servizio sanitario è nazionale ma le Regioni dispongono di una nuova autonomia finanziariasperequazione nell’allocazione delle risorse fra Regioni Squilibrio finanziarioregioni in deficit finanziate ex-post dai trasferimenti statali Federalismo sanitarioin futuro soppressione dei trasferimenti statali spesa coperta da fonti autonome di finanziamento (IRAP, tassa di circolazione…) Problemi di equità: saranno assicurati i livelli essenziali di prestazione ovunque? Disparità nella qualità dei servizi Eccessivi costi ospedalieri e farmaceutici MB < MC

Confronto fra sistemi sanitari: il SSN SSN: garantisce la minor spesa (Italia e UK) 1) copre l’intera popolazione 2)eroga gratuitamente (o quasi) vasta gamma di servizi sanitari 3) Governo centrale e enti locali responsabili per finanziamento e coordinamento strutture 4)servizi forniti da ospedali pubblici, singoli medici e centri privati finanziati dallo Stato 5) coesiste un sistema privato con prestazioni pagate dai Cittadini

Confronto fra sistemi sanitari: sistema con assicurazione sociale (Francia-Germania) Stato rimborsa i cittadini che pagano le prestazioni e offre direttamente alcuni servizi Sistema fondato su fondi di assicurazione sanitaria finanziati dallo stato Sistema esteso a tutti i lavoratori e ai loro familiari Parte della popolazione non gode di copertura assicurativa Servizi offerti sia da strutture pubbliche che private Prezzi regolati da accordi governo-fondi assicurativi-ass.mediche

Confronto fra sistemi sanitari: sistema con assicurazioni private (USA) Finanziamento da parte di assicurazioni private Servizi forniti da strutture pubbliche e private Prezzi spesso regolati da accordi governo-assicurazioni –ass.mediche Programmi pubblici di assistenza Medicare e Medicaid per anziani e indivdui in condizioni di povertà I dati mostrano una spesa eccessiva per questo tipo di sistemi

Il sistema sanitario USA Il settore pubblico svolge comunque un ruolo anche nel sistema USA: le assicurazioni private sono sussidiate dal sistema tributario (mediante detrazioni fiscali) Ampliato il ruolo dei programmi di assistenza pubblica (dopo Riforma Obama) Due tipi di assicurazione privata: 1)Fee for service: i medici ricevono un rimborso a prestazione erogata. Spesso ci sono franchigiecompartecipazione al rischio da parte dell’assicurato 2) HMO (Health Mintenance organization) ciascun assicurato riceve completa assistenza con quota iscrizione annuale deve rivolgersi ai medici delle HMO

Il sistema sanitario USA Le HMO sono molto diffuse perché hanno contenuto i costi della sanitàessendo responsabili per tutta l’assistenza sanitaria sono incentivate a produrre “salute” nel modo piu’ efficiente, cioè a non incentivare la crescita delle prestazioni ciò accade nel sistema fee for service In tale sistema il reddito dei medici cresce con le prestazioni e anche i pazienti, essendo assicurati, non sono incentivati a contenerle Ciò non accade con le HMO, ma la crescita della concorrenza fra le HMO rischia di ridurre la qualità

Il sistema sanitario USA Critiche al sistema USA: progressiva riduzione della copertura assicurativa: nel 1987 solo 1 individuo su 8 non era assicurato, nel 2002 non lo era 1 su 6 Non hanno copertura ii lavoratori a basso reddito, i lavoratori senza contratto regolare, i lavoratori autonomivengono comunque assistiti dagli ospedali pubblici ma penalizzati nella priorità del trattamentoricevono le cure in ritardo e ciò contribuisce ad aumentare i costi dell’assistenza (traslati sui soggetti paganti)

Sistema sanitario italiano Il SSN istituito nel 1978 per estendere l’assistenza a tutta la popolazione Con il SSN tutti gli utenti hanno diritto a prestazioni gratuite finanziate dalla fiscalità generale Livelli di spesa sanitaria pro-capite + o – omognei fra Regioni garantivano una certa perequazione territoriale: finanziamento fissato dal Gov. (Fondo Sanitario Nazionale) e suddiviso fra Regionidecidevano i servizi offerti USL gestivano le risorse con le proprie strutture (ospedali inclusi)

Sistema sanitario italiano Successo del SSN nell’estendere la copertura sanitaria a tutta la popolazione Problemi nella gestione delle risorse e nelle procedure di finanziamento Gestione: influenza dei politici, assenza di incentivi economici a garanzia del rapporto esclusivo dei medici con il sistema sanitario pubblico, finanziam. basato non sulle prestazioni erogate ma sui costi sostenuti

Sistema sanitario italiano Procedure di finanziamento: separazione fra finanziamento (centrale) e decisione di spesa (locale)distorsioni: il Gov. sottofinanziava il FSN Le Regioni – in assenza di responsabilità finanziaria- eccedevano nelle spese con l’indebitamentosapevano che i deficit sarebbero stati ripianati dal Gov. Centrale Riforme anni ‘90 nell’ambito del risanamento della finanza pubblica (contenimento dei deficit sanitari)

Offerta di servizi sanitari (dopo le riforme) Riforma: aumenta l’autonomia regionalescelgono il modello di erogazione dei propri servizi: diverso mix pubblico-privato Emilia Romagna /Toscana: centralità delle strutture pubbliche Lombardia: gli utenti scelgono liberamente se rivolgersi a strutture pubbliche o private (accreditate) Stato centrale: finanzia ancora in parte i servizi e definisce i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) garantiti da tutte le Regioni

Offerta di servizi sanitari (dopo le riforme) Le Regioni organizzano il servizio attraverso le ASL (sostituito le USL): fornitura diretta di servizi Acquisto dei servizi presso strutture pubbliche e privatemodello inglese: separazione fra fornitura ed acquisto dei servizistimolare la concorrenza fra erogatori a fini di efficienza Per limitare il rischio di riduzione della qualità dei servizi le strutture (pubbliche e private) devono accreditarsi presso ASL

Offerta di servizi sanitari (dopo le riforme) Rimborso basato su tariffe (non più sui costi riportati) diverse per prestazione Tariffe basate su ROD (raggruppamenti Omognei diagnostici) o DRG: per ogni caso l’ospedale riceve da ASL una tariffa calcolata sui costi medi attesi (sostenuti con tecnologie mediche standard) Sistema utile per il contenimento dei costi (differenze fra costi effettivi e costi standard a carico ospedale) MA vi sono rischi

Rischi dei DRG Rischi di cream-skimming: gli ospedali trattano solo le patologie più remunerate (ai privati i casi più redditizi al pubblico gli altri) Dimissioni premature dei pazienti Ricoveri ripetuti per la stessa patologia per aumentare i ricavi Attribuire al paziente una diagnosi più redditizia al solo scopo di aumentare i ricavi Modificare la procedura medica (più parti cesarei che parti naturali)

Offerta di servizi sanitari (dopo le riforme) Medici di base remunerati in parte con quota capitaria (per paziente, ma quota più elevata per bambini/anziani) in parte con meccanismi incentivanti Ticket sanitari: compartecipazione al costo dei farmaci e delle prestazioni non ha fini di aumento delle entrate ma di limitare la domanda di farmaci e servizi (il fenomeno del terzo pagante induce moral hazard) Sono un meccanismo efficiente ma con problemi distributivi Sono impopolari ma quando sono stati aboliti la spesa farmaceutica è notevolmente cresciuta

Finanziamento dei servizi sanitari d.lgs 56/2000 FSN abolito (almeno formalmente) Sostituito da aumento addizionale regionale IRPEF + compartecipazione gettito IVA Ripartizione compartecipazione gettito IVA favorisce Regioni con meno entrate proprie (IRAP, addizionale IRPEF, accisa benzina) ripartizione in base a vari parametri: popolazione/capacità fiscale/bisogni sanitari…) Mix variegato del finanziamento: Lombardia finanzia con il 70% di entrate proprie – Calabria-Basilicata: 8-10% di entrate proprie

Spese fiscali Altra forma di finanziamento alla sanità deriva dal sistema tributario Gran parte delle spese sanitarie possono essere dedotte dai contribuenti dal reddito imponibile IRPEf (deduzione fiscale) o dall’imposta IRPEF (detrazione fiscale) dall’imposta lorda, calcolata in base al reddito imponibile si sottrae il 19% delle spese sanitarie (con franchigia di circa 250 euro) Ragione: le spese mediche – involontarie – riducono la capacità contributiva

Spese fiscali Le riduzioni di gettito fiscale conseguenti a queste detrazioni sono note come spese fiscali (tax expenditure) Effetto: riducono il prezzo dei servizi sanitari e incoraggiano quindi la crescita della spesa Fenomeno particolarmente rilevante negli USA dove le imprese possono dedurre le spese per l’assicurazione ai propri dipendenti Equità: nella forma di deduzioni dal reddito favoriscono i contribuenti più ricchi, con aliqu.ota marginale maggiore Ex con deduzione : contribuente soggetto ad aliquota marg. del 45%, con 1000 euro di spesa sanitaria sopporta solo 550, potrà dedurre 1000 dal suo reddito e quindi risparmierà 450 di imposta Nel caso di spese detratte dall’imposta lorda l’effetto redistributivo è più favorevole alle classi meno abbienti: con 1000 euro di spese tutti detraggono il 19% beneficio maggiore per chi paga imposte basse.

Motivazioni dell’intervento pubblico nel settore sanitario Fallimenti del mercato: concorrenza imperfetta, informazione imperfetta, esternalità Disuguaglianze nella distribuzione del reddito: anche con un mercato efficiente ci possono essere individui privi di copertura sanitaria e individui troppo poveri per acquistare i servizi o le assicurazioni sanitarie

Carenze del mercato La ricerca medica è un bene pubblico puro La ricerca privata potrebbe impegnarsi solo su alcuni farmaci o su alcune patologie Esternalità negative legate ad alcune malattietipicamente quelle contagiosevaccinazioni La deducibilita/detraibilità delle spese mediche ai fini dell’imposta sul reddito perché riducono la capacità contributiva

Mercati concorrenziali e Mercati sanitari Tanti produttori Imprese che massimizzano il profitto Prodotto omogeneo Informazione perfetta dei consumatori Pagamento diretto dei consumatori Numero limitato di ospedali Obiettivi diversi dalla massimizzazione del profitto Prodotti eterogenei Informazione carente dei consumatori I pazienti coprono solo una frazione di costo

Carenze dei mercati sanitari Informazione imperfetta: il paziente deve passare att/so l’informazione e le conoscenze del merdicoaffidabilità di medici e farmaci garantiti da: autorizzazione svolgimento professione medica – regolamentazione dei farmaci somministrati ai pazienti. Servizi sanitari sono credence goodsnon hanno effetto le vendite ripetute sulla garanzia di qualità del servizio

Carenze dei mercati sanitari Limiti alla concorrenza: la carenza di informazione riduce l’opportunità di comparare i servizi sanitari e di conseguenza limita il grado di concorrenza. Se un medico pratica prezzi più bassi i pazienti potrebbero dedurne che la domanda dei suoi servizi è scarsa il minor prezzo potrebbe esser interpretato come segnale di minor qualità Il fatto che i medici si consultino continuamente tra loro ed esercitino nelle stesse strutture ospedaliere può favorire la collusione (ricorda A. Smith) Il numero di ospedali è limitatominor concorrenza (il paziente non ha il tempo di scegliere o delega il medico)

Carenze dei mercati sanitari Terzo pagante: il sistema sanitario pubblico o le assicurazioni private isolano il paziente da considerazioni di costo le scelte non possono dipendere dal confronto benefici-costi. Ulteriore limite alla concorrenza: il consumatore non è incentivato a trovare servizi meno onerosi poiché paga solo una piccola parte del costo oppure non paga nullaCarenze dei mercati sanitari

Carenze dei mercati sanitari In caso di ospedali pubblici o strutture non-profit manca l’incentivo del profittoquindi non si minimizzano i costi Gli ospedali hanno altri fini: massimizzare la qualità delle prestazioni o altro In passato le spese ospedaliere sono state rimborsate dallo Stato o dalle assicurazioni in base ai costi Nel caso di cliniche private a scopo di lucro il fine di massimizzazione del profitto può accompagnarsia lla riduzione della qualità (specie se difficile da valutare) I problemi diincentivo degli ospedali pubblici e privati sono problemi informativi i consumatori informati incentivano a fornire servizi di qualità in modo efficiente.

Assicurazioni sanitarie Gli individui si assicurano perché sono avversi al rischiopreferiscono pagare un premio annuo piuttosto che sopportare i costi dell’incertezza se assicurati possono contemporaneamente fronteggiare spese elevate e redditi bassi Problemi dei mercati assicurativi: 1) Alcuni individui si assicurano troppo con costi troppo elevati per il sistema sanitario 2) Molti individui non possono assicurarsi se non a costi elevati 3) Costi di transazione eccessivi

Assicurazioni e costo dei servizi sanitari Gli individui completamente assicurati sono meno inclini alla prevenzione e non considerano i costi e i benefici di cure più costose che non devono pagare di tasca propriaun farmaco costoso può avere un beneficio incrementale piccolo rispetto ad uno meno costosose l’individuo non paga la differenza sceglierà il più costoso La curva di domanda è negativamente inclinatase diminuisce il prezzo pagato, il paziente incrementa l’utilizzo del servizio.

L’assicurazione riduce il costo al 20% e aumenta la quantità consumata da Q° a Q’. Per la spesa aggiuntiva (Q’-Q°) i costi marginali (Prezzo di mercato P) eccedono i benefici marginali (disponibilità a pagare) pari solo al 20% dei costi marginali. Perdita secca ABC per eccesso di consumo

Azzardo Morale L’effetto per cui una copertura assicurativa completa induce un eccesso di spesa sanitaria è noto come moral hazard. Problema di incentivila copertura completa elimina il rischio sanitario ma riduce il controllo sulle spese mediche compartecipazione alla spesa (ticket) incentiva a contenere i consumi sanitari

Selezione Avversa La compagnia non conosce la probabilità di ammalarsi di ogni singolo assicurato Al crescere del premio i soggetti con minor probabilità o non si assicurano o acquistano solo coperture per i rischi più gravi (copertura incompleta dei sistemi sanitari)effetto di selezione avversa: si assicurano solo i casi peggiorimaggiori risarcimenti aumenta il costo medio per polizza

Selezione Avversa La reazione delle compagnie ha effetti avversi sull’efficacia in termini di copertura assicurativa assicurare solo i casi migliori con pratiche di cream skimming Non vengono assicurate le malattie contratte prima di sottoscrivere la polizza/ non si stipulano polizze con coloro che hanno avuto gravi problemi di salute/ tetti alla copertura delle spese mediche/privilegiare i gruppi sociali meno rischiosi I sistemi sanitari privati basati su mercati assicurativi forniscono coperture sanitarie incompletei casi peggiori vengono scaricati sul settore pubblico (medicare, medicaid negli USA)