LO SCOMPENSO CARDIACO Le informazioni ecocardiografiche di importanza clinica Donato Soviero DPT di Cardiologia - U.O. Cardiologia e Card. Riabilitativa Azienda Ospedaliera San Sebastiano - CASERTA

Cause di scompenso cardiaco Miocardiche -Sistoliche -Diastoliche Valvolare Pericardiche

Cause di Disfunzione Miocardica Sistolica CAD VHD Ipertensione ed età Diabete CMD

Eco e funzione sistolica Funzione globale Funzione regionale Rimodellamento ventricolare Riserva contrattile / ischemia Funzione valvolare (MV)

PARAMETRI ECO E DOPPLER: POTERE PROGNOSTICO SISTOLE Frazione di eiezione Diametro telediastolico DIASTOLE Curva di flusso transmitralico

Echocardiographic an Doppler Predictors of Adverse Prognosis LV end-diastolic volume > 75mL/m2 LV end-systolic volume > 55ml/m2 LV ejection fraction < 0,4 Sphericity index < 1.5 LV dP/dt < 600 mm Hg/sec Restrictive mitral inflow pattern Pseudonormal mitral inflow pattern

Classificazione Morfologica Ecografica Disfunzione Sistolica Basale Disfunzione regionale Scarring focali e/o discinesie sono spesso associate ad una origine ischemica ma asimmetrie significative regionali (anche senza BBS) possono essere associate a CMD Disfunzione globale Può essere associata a qualsiasi causa di disfunzione sistolica Esclude la CAD

VTD VSx - VTS VSx X 100 VTD VSx valore normale EF: 60-70% Valutazione EF con ECO VTD VSx - VTS VSx X 100 VTD VSx valore normale EF: 60-70%

Funzione ventricolare sinistra Quando EF < 45% la mortalità è influenzata anche dal Volume Telesistolico Ventricolare Sinistro . Vts VSx > 130 ml aumenta il rischio a lungo termine ( a parità di EF > con VTS maggiore)

FRAZIONE DI EIEZIONE BASALE FOLLOW-UP Cohn JN, Circulation 1993;87:VI 5-16 Likoff MJ, Am J Cardiol 1987;59:634-38 FOLLOW-UP Francis GS, Am J Med 1990;89:303-7 Cintron G, Circulation 1993;87:VI 5-16

Cintron G, Circulation 1993;87:VI 17-23 FRAZIONE DI EIEZIONE SIGNIFICATO PROGNOSTICO DELLE MODIFICHE AL FOLLOW-UP DELLA FE IN PAZ CON SCC Cintron G, Circulation 1993;87:VI 17-23

DIMENSIONI VENTRICOLARI SX 382 pazienti con SCC FE: 20+8% 4 cm/m2 < LVEDDI < 4 cm/m2 ANALISI MULTIVARIATA LVEDDI (PCP,IC)* morte cardiaca a 24 mesi: > 4 cm/m2: 48% < 4 cm/m2 : 79% Tipo di Morte( 1 anno) > 4 cm/m2: SD( 27%) - CHF ( 17%) < 4 cm/m2: SD( 14%) - CHF ( 8%) * Modello predittore della SD Lee HT, Am J Cardiol 1993;72:672-76 8

Wall Motion Score Index Normocinesia Ipocinesia Acinesia Discinesia 16 segmenti 16/16 = 1 punteggio 1 punteggio 2 punteggio 3 punteggio 4 score dei segmenti / segm. studiati =WMSI valore normale = 1 > WMSI > Disfunzione ventricolare sinistra

CALCOLO DEI VOLUMI VENTRICOLO SINISTRO

Pazienti con estrema disfunzione ventricolare sinistra e grave compromissione funzionale, candidati al trapianto cardiaco, possono recuperare una discreta autonomia funzionale e godere di una discreta aspettativa di vita se trattati aggressivamente con il programma di ridurre la PCP a valori < 16 mmHg. La normalizzazione della PCP, realizzatasi nel 40% dei casi, comporta una probabilità di sopravvivenza a 1 anno senza trapianto cardiaco dell’ 83 vs 38% dei paz senza risposta al trattamento Stevenson LW, Am J Cardiol 1990

DISFUNZIONE DIASTOLICA E SCC la riduzione della tolleranza allo sforzo nei paz con SCC è in stretto rapporto con le anomalie della funzione diastolica l’ incremento delle pressioni di riempimento a riposo o durante sforzo si può realizzare in presenza o in assenza di una concomitante disfunzione sistolica (incremento del vol td e/o spostamento della relazione pressione-volume telediastolica) il meccanismo di azione dei farmaci vasodilatatori nel miglioramento della tolleranza allo sforzo consiste nella riduzione delle pressioni di riempimento attraverso la ottimizzazione della relazione pressione-volume Packer M, Circulation 1990

DISFUNZIONE DIASTOLICA E SCC L’Ecocardiografia Doppler, attraverso l’analisi del flusso transmitralico, permette di caratterizzare in modo semplice e non invasivo la funzione diastolica del V Sin e di identificarne eventuali anomalie, in presenza o in assenza di una concomitante disfunzione sistolica. Numerosi studi hanno indagato con successo le correlazioni tra il pattern di flusso transmitralico e le pressioni di riempimento del V Sin.

ANALISI DELLA FUNZIONE DIASTOLICA RELAZIONE TRA LE PRESSIONI A SINISTRA E LE CURVE DI FLUSSO TRANSMITRALICO E DI FLUSSO VENOSO POLMONARE

ANALISI DELLA FUNZIONE DIASTOLICA MODULAZIONE DELLE PRESSIONI DI RIEMPIMENTO SULLA CURVA DI FLUSSO TRANSMITRALICO

Normal transmitral flow

Delayed relaxation filling pattern

Restrictive filling pattern

Pulmunary venous flow

Myocardial velocity imaging

Slope < 45 cm\sec

DOPPLER TISSUE IMAGING

ANALISI DELLA FUNZIONE DIASTOLICA MODELLI DI FLUSSO TRANSMITRALICO rilasciamento anomalo pseudonormale restrittivo

FLUSSO TRANSMITRALICO STIMA DELLA PRESSIONE CAPILLARE POLMONARE E/A DecT (ms) 5 50 100 150 200 250 300 350 4 r= -.90 3 r=.66 2 1 45 40 35 30 25 20 15 10 5 45 40 35 30 25 20 15 10 5 (mm Hg) (mm Hg) PWP PWP Giannuzzi et al. J Am Coll Cardiol 1994

PWP in HF Patients with Atrial Fibrillation 35 PWP (mm Hg) r = -.95 30 25 20 15 10 5 60 80 100 120 140 160 180 DT (ms) Temporelli et al. Am J Cardiol 1999

ANALISI DELLA FUNZIONE DIASTOLICA VALORE “AGGIUNTO” DELLA CURVA DI FVP NELLA IDENTIFICAZIONE DEL MODELLO PSEUDONORMALE DI FTM

FLUSSO VENOSO POLMONARE STIMA DELLA PRESSIONE CAPILLARE POLMONARE Kuecherer, Circulation 1990

FLUSSO VENOSO POLMONARE INTEGRAZIONE CON IL FLUSSO TRANSMITRALICO NELLA STIMA DELLA PCP Capomolla S, G Ital Cardiol 1996

PARAMETRI ECO E DOPPLER: POTERE PROGNOSTICO SISTOLE Frazione di eiezione Diametro telediastolico DIASTOLE Curva di flusso transmitralico

PATTERN DI FLUSSO TRANSMITRALICO BASALE

PATTERN DI FLUSSO TRANSMITRALICO: RELAZIONE CON IL PROFILO EMODINAMICO E/A DecT (ms) 5 50 100 150 200 250 300 350 4 r= -.90 3 r=.66 2 1 45 40 35 30 25 20 15 10 5 45 40 35 30 25 20 15 10 5 (mm Hg) (mm Hg) PWP PWP Giannuzzi et al. J Am Coll Cardiol 1994

PATTERN DI FLUSSO TRANSMITRALICO BASALE : PROGNOSI IN PAZIENTI CON SCC

Prognostic Value of Doppler Transmitral Flow Patterns in Patients With Congestive Heart Failure 60 Cumulative Mortality % restrictive 50 (14) 40 30 20 (44) nonrestrictive 10 (35) (13) 6 12 18 24 30 36 Follow-up (mos) Xie et al. J Am Coll Cardiol 1994

SYMPTOMATIC PTS WITH <35 EF ASYMPTOMATIC PTS WITH <35% EF SURVIVAL WITHOUT EVENTS (CHF+death) in 137 SYMPTOMATIC PTS WITH <35 EF AND OVERT CHF SURVIVAL WITHOUT EVENTS (CHF+death) IN 371 ASYMPTOMATIC PTS WITH <35% EF 100.0 100.0 Dec Time > 125 ms 82% 80.0 80.0 Dec Time > 125 ms p < .0001 60.0 60.0 52% 40.0 p < .0001 40.0 33% Dec Time < 125 ms 20.0 20.0 Dec Time < 125 ms 5% 0.0 0.0 48 36 24 12 Months 48 36 24 12 Months Giannuzzi et al. J Am Coll Cardiol 1996

CONCLUSIONI Il monitoraggio del pattern di flusso transmitralico (in condizioni basali, dopo variazioni acute del carico ventricolare sinistro e dopo ottimizzazione terapeutica) permette di identificare in modo accurato i pazienti con SCC con aumentato rischio di eventi cardiovascolari 22

CONCLUSIONI La corretta implementazione del monitoraggio del FTM nel follow-up dei paz con SCC consente: 1) la accurata identificazione dei pazienti destinati ad un trattamento terapeutico ottimale ed aggressivo 2) il corretto utilizzo degli esami invasivi 3) la razionalizzazione delle risorse dedicate al paziente inserito in lista per trapianto cardiaco 23