XXXIX CONGRESSO NAZIONALE ANMCO FIRENZE 2008 Risonanza magnetica cardiaca confronto con le metodiche tradizionali: Ruolo attuale nella clinica,indicazioni,limiti Giovanni Bisignani Cardiologia Castrovillari (CS)

Non nella cultura cardilogica, macchina non disponibile per tutti,

Quale ruolo ha la risonanza magnetica cardiaca nella pratica clinica? CAD VALVULOPATIA MIOCARDIOPATIA ecocardiografia + +++ ++ SPECT - MRI CT Quale ruolo ha la risonanza magnetica cardiaca nella pratica clinica?

Quando uno studio di imaging è appropriato? “uno studio di imaging appropriato è quello in cui l’informazione incrementale attesa associata al giudizio clinico supera le conseguenze negative attese di un margine sufficientemente ampio per una specifica indicazione per la quale il trattamento è generalmennte considerato come accettabile e ragionevole.” le conseguenze negative includono i rischi della procedura e l’importanza dei falsi negativi e dei falsi positivi Indicazioni appropriate (Score 7 – 9)

INDICAZIONI APPROPRIATE (SCORE 9) CARDIOPATIE CONGENITE Coartazione aortica

INDICAZIONI APPROPRIATE (SCORE 9) CARDIOPATIA ARITMOGENA VENTRICOLO DESTRO

Indicazioni appropriate CRM (Score 8) Valutazione funzione dopo IMA o scompenso cardiaco Scarsa finestra eco o test discordanti clinicamente rilevanti

Indicazioni appropriate CRM (Score 7-9) Valutazione di massa e volumi e funzione LV/RV Valutazione cardiopatie congenite Valutazione per dissezione aortica Malattia aritmogena del VDx Pazienti con sincope o aritmie ventricolari Valutazione di masse cardiache ed uso di contrasto per perfusione ed enhancement Valutazione del pericardio Valutazione delle vene polmonari per ablazione FA

CARDIOPATIA ISCHEMICA RISONANZA MAGNETICA CARDIACA CARDIOPATIA ISCHEMICA Analisi della funzione e cinetica parietale Analisi combinata: cinetica –perfusione- vitalità Studio delle coronarie: anomalie … stress riposo Ischemia inferosettale da malattia RCA

RM da stress Quale utilità clinica? riposo stress Hundley, Circulation 2002 Jahnke,Circulation 2007 Sensibilità speificità 83% Alto valore prognostico RM da stress Stress dobutamina per sospetta CAD È un esame sicuro? paziente lontano -piani tomografici limitati -traccia ecg -tempo esame -pompa di infusione -raccordo lungo -defibrillatore -immagini tempo reale -claustrofobia Quale utilità clinica? in pazienti con eco non eseguibile riposo stress

Viability Studies: Change in Paradigm “bright is dead“

RM con contrasto,Istologia e Spect ottenuta in animale RM con contrasto,Istologia e Spect ottenuta in animale. C’è una corospondenza tra istoligia e RM con esatta definizione transmurale, la SPCT invece efinisce con vital o non vitale

Concordanza di risultato negativo fra le metodiche,Acinesia inferiore con enhancement in inferiore,La SPECT con Tc99-sestamibi e PET rileva un concordante assenza di vitalità. Dopo la PTCA mancata ripresa della parete Assessment of reversibile myocardial dysfuntion in chronic ischaemic disease: comparision of CE-MR and SPCT and PET- EHJ 2006

Esempio di paz con discrepanza tra nuclear imaging e RM Esempio di paz con discrepanza tra nuclear imaging e RM.Il video mostra una acinesia setto apice parete anteriore. Con parete sottile. FE 26%Alla SPECT e PET svero difetto . La CMR con gadolinio mostra solo una piccola rima sottoendocardica di enhancement, a 6 mesi dopo la rivascolarizzazione ripresa contrattilità

Caso clinico 58 years old female patient, diabetes mellitus IIB, insulin-dependant. Sent to cath lab (invasive evaluation) due to instable angina 2 months after stenting of the LAD Based on the results of cath lab & thallium scintigraphy, the patient will have no prognostic benefit from further Interventional or surgical coronary therapy.

before CABG 3 months after bypass surgery Late Enhancement Viability Study before CABG no late enhancement seen in MR, therefore the myocardium is still viable!! Aumento della funzione ventricolare dopo il bypass 3 months after bypass surgery

Indicazioni appropriate CRM (Score 7-9) CeMR ha elevata accuratezza, anche in segmenti con severa disfunzione, non richiede stress farmacologico,basso rischio, è tecnicamente facile ed è meno osservatore dipendente Indicazioni appropriate CRM (Score 7-9) Identificazione di cicatrice e vitalità (uso di late gadolinium enhancement) Determinazione della sede e dell’estensione della necrosi miocardica, Diagnosi di vitalità prima della rivascolarizzazione Stabilire la probabilità di recupero di funzione dopo rivascolarizzazione o terapia medica Valutazione della vitalità mediante SPECT o eco- dobutamina con risultati equivoci o indeterminati

The enhancement pattern è distinto da quello associato con coronaropatia perché risparmia l’endocardio e non ha la distribuzione del territorio coronaricocoronarica Typical enhancement patterns in patients with ischemic (left) and nonischemic (right) etiologies of myocardial fibrosis. (From Mahrholdt et al, Eur Heart Journal 2005.  

Indicazioni appropriate CRM (Score 7-9) Valutazione di specifiche cardiomiopatie (infiltrative amiloidosi, sarcoidosi) HCM , terapie cardiotossiche) Miocarditi o IMA con coronarie normali Positività enzimi senza coronaropatia

RM e resincronizzazione Nell’ultimi due anni sono apparsi lavori che stimano entità e sede della cicatrice nella valutazione per la CRT. (Bleeker Circulation 2006, JACC 2006,2007) "The findings in the present study demonstrate that patients with transmural scar tissue in the posterolateral wall do not respond to CRT, even if extensive LV dyssynchrony exists. The combined assessment of scar tissue and LV dyssynchrony is needed to optimize prediction of response to CRT. Integration of these parameters resulted in a 95% response rate to CRT." perfusione cine Late Enhancement

l'obiettivo/sfida della ricerca clinica con Risonanza Magnetica. La capacità di identificare e quantizzare la "fibrosi" nell'ambito delle varie cardiopatie deve integrarsi con la comprensione del suo significato clinico e prognostico per il singolo paziente

QUANTO COSTA UN ESAME CARDIO RM ? COSA FARE PER MIGLIORARE L’APPROPRIATEZZA QUANTO COSTA UN ESAME CARDIO RM ? …the local availability or quality of equipment or personnel may influence the selection of imaging procedures. One-Stop Shop - Disponibilità e diffusione macchina - Maggiore diffusione nella cultura cardiologica Standardizzazione delle sequenze PET 1100 RM 300 AORTO 325 SPECT 140 ECO 60 cardiologo radiologo

RM nella pratica clinica: quando, perché e per chi Se le risposte ai nostri quesiti clinici sono soddisfatte dall’eco RM non richiesta. Studio della vitalità Studio di miocardiopatie e congeniti Positività enzimi con coronarie normali Esame prima della CRT Ricercare immagini non solo belle ma anche e soprattutto utili. Il vantaggio è attraente visto che i tratta di energia pulita e si possone avere tant cose con un solo sme, quello che gli anglosassoni chiamano on-sto-shop…the local availability or quality of equipment or personnel may influence the selection of imaging procedures