Francesca Buffoli Divisione di Cardiologia Ospedale C. Poma Mantova Cardiopatie di genere in UTIC: Omogeneità e differenze di trattamento nei due sessi Francesca Buffoli Divisione di Cardiologia Ospedale C. Poma Mantova 1

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Cause di morte nei Paesi Europei 55% 43% European Heart Journal (2006) 27, 994-1005 3

TREND DI MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE NEGLI USA 1979-2002 Differenze di genere TREND DI MORTALITA’ CARDIOVASCOLARE NEGLI USA 1979-2002 Reference American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics–2005 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2005. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-2497. AHA. Heart Disease and Stroke Statistics–2005

MORTALITA’ INTRAOSPEDALIERA PER IMA (dati GWTG USA 2001-2006) N= 84.900 pz IMA Mortalità intaospedaliera % Jneid Circulation 2008; 118: 2803-2810 5

PROGNOSI A LUNGO TERMINE per IMA Differenze di Genere UOMINI DONNE Heart disease and stroke statistic AHA 2006 6

IMA: PROFILO DI RISCHIO Dati GWTG (84.900 pz USA con AMI 2001-2006) P<0.0001 Jneid et al Circulation 2008 118 2803-2810 7

MORTALITA’ INTRAOSPEDALIERA PER IMA (dati NRMI 4-5 794.610 pz 2000-2006) Champney et al. Heart 2009; 95: 895-899 8

AGGIUSTATA PER SCORE DI RISCHIO MORTALITA’ AGGIUSTATA PER SCORE DI RISCHIO EXTRACT TIMI 25 20.000 pz con STEMI NEJM 2006 9

Donne e UTIC: Bias culturale (scarsa percezione del rischio per patologia cardiovascolare nelle donne e nei curanti) 10

Le donne e la conoscenza delle malattie cardiovascolari Base: 1000 donne emiliane 40-65 anni 11

Le donne e la conoscenza delle malattie cardiovascolari Quali considera i principali fattori di rischio per il cuore? Base: 1000 donne > 50 anni 12

Le donne e la conoscenza delle malattie cardiovascolari Quali, tra le seguenti malattie, Le incutono maggiori timori? Base: 1000 donne > 50 anni 13

Cause di morte nei Paesi Europei 55% 43% European Heart Journal (2006) 27, 994-1005 14

PRESENTAZIONI CLINICHE ATIPICHE per IMA dati GRACE 57.406 pz con ACS Dey et al. Heart 2009; 95: 20-26 15

MANCATA OSPEDALIZZAZIONE per STEMI Pazienti non ospedalizzati (%) Pope NEJM 2000 16

INFARTI NON RICONOSCIUTI PER GENERE (Rotterdam Study) x 1.000 persone/anno età Eur. Heart J. 2006 17

RITARDO EVITABILE: Differenze di genere (Studio Cadillac) UOMINI DONNE P N 1520 562 RITARDO DECISIONALE (ore) 2.6 ± 2.5 3.0 ± 2.6 <0.001 DTB 1.9 ±2.2 2.1 ± 2.3 <0.001 Lansky Circulation 2005 18

Ritardo decisionale: Determinanti AUMENTANO il ritardo RIDUCONO Fattori socio-demografici/personali Età avanzata (>65 aa) Sesso femminile Storia di diabete Essere sposati Livello di istruzione elevato (>12 aa) Reddito alto Fattori contestuali Comparsa dei sintomi di notte Essere soli in casa Dolore moderato Distanza dall’ospedale Chiamare il MMG Vicinanza di parenti/amici Essere fuori casa dalla comparsa dei sintomi Chiamare l’ambulanza Fattori cognitivi/emotivi Mancato riconoscimento dei sintomi “Paura di disturbare” Percezione corretta dei sintomi Comprensione della necessità di un intervento medico Studio GISSI, 1995; Brown et al., 2000; Finnegan et al., 2000 Leslie et al., 2000; Penny et al., 2001; Pattenden et al., 2002 19

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STEMI : TERAPIA RIPERFUSIVA Dati GWTG (2001-2006) e NRMI 4-5 (2000-2006) % n 10.480 n.126.172 * * Jneid et al Circulation 2008 118 2803-2810 Champney et al. Heart 2009; 95: 20-26 21

STEMI : RICORSO A PROCEDURE INTERVENTISTICHE Studio EXTRACT TIMI 25 DONNE UOMINI p < 0.001 p < 0.001 % Coronarografia a 30 giorni Rivascolarizzazione a 30 giorni NEJM 2006 22

INDICATORI DI PERFORMANCE CLINICA per ACS Jneid et al Circulation 2008 Differenze di genere INDICATORI DI PERFORMANCE CLINICA per ACS Dati GWTG USA 2001-2006 Dati gwtg Jneid et al Circulation 2008; 118:283-2810 All p < 0.0001 N =84.900 STEMI Jneid et al Circulation 2008 23

DIVERSE COMPONENTI DEL DATO “ECCESSO DI MORTALITA’ INTRAOSPEDALIERA NELLE DONNE CON IMA” Francia - 1999 70.000 pz ricoverati per IMA Milcent C. et al. Circulation 2007 24

MORTALITA’ INTRAOSPEDALIERA dopo PCI Jacobs Circ Cardiovasc Intervent 2009;2: 69-78

Mortalità dopo PCI Jacobs Circ Cardiovasc Intervent 2009;2: 69-78

Complicanze vascolari dopo PCI Jacobs Circ Cardiovasc Intervent 2009;2: 69-78

ACS: Fattori predittivi di sanguinamento Registro GRACE Moscucci EUR Heart J 2003

Fattori predittivi di sovradosaggio degli antitrombotici

Donne e UTIC: Bias culturale Bias biologico (scarsa percezione del rischio per patologia cardiovascolare nelle donne e nei curanti) Bias biologico (specificità biologica, fisiopatologica e clinica della malattia cardiovascolare nella donna) 30

Le placche aterosclerotiche nelle donne 31

Le placche aterosclerotiche nelle donne Virmani et al ATVB 2000;20: 1262-1275 32

Le placche aterosclerotiche nelle donne EROSIONE ASSOCIATA A: Sesso femminile Trombo Datato Embolizzazione intramiocardica (distale) Kramer et al. JACC Sept 2009

Gli uomini sono dei buoni surrogati delle donne Donne e UTIC MITO: Gli uomini sono dei buoni surrogati delle donne 34

CARDIOPATIA ISCHEMICA NELLA DONNA >75% dei trials clinici in cardiologia arruolano meno del 30% di donne, dunque nessuno di questi avrebbe la potenza statistica per trarre conclusioni significative nelle donne Le scelte terapeutiche nelle donne allo stato attuale sono fondate su analisi post hoc di trials condotti primariamente nell’uomo e sui risultati di registri Necessità di trials con disegno statistico adeguato a supportare conclusioni significative nelle donne 35

Perché le donne sono sottorappresentate? … età avanzata …..maggiore comorbidità ….minore consenso(soprattutto per follow up e visite) …minore accesso ai reparti che eseguono trial randomizzati …. bias di genere dell’investigator e dei coordinatori

Il genere donna negli studi europei Trial subjects women% references GISSI-1 11 711 25 Lancet 1986;1:397-402 ISIS-2 17 187 23 Lancet 1988;2:349-360 GISSI-2 12 490 20 Lancet 1990;336:65-71 GISSI-3 18 023 22 Lancet 1994;343:1115-22 4S 4 444 19 Lancet 1994;334:1383-89 ISIS-4 58 050 26 Lancet 1995;345:669-685 SMILE 1 556 27 NEJM 1995;332:80-85 EMIAT 1 486 16 Lancet 1997;349:667-674 GISSI-P 11 324 15 Lancet 1999;354:447-52 CIBIS-2 2 647 Lancet 1999;353:9-13 S. Priori, Policy Conference on CVD in Women 38

Il genere donna negli studi sui nuovi antiaggreganti piastrinici Trial n donne farmaco references CURRENT OASIS 7 25.000 25% CLOPIDOGREL HIGH DOSE Vs Clopidogrel standard ESC 2009 TRITON TIMI 38 13.608 26% PRASUGREL+ASA VS CLOPIDOGREL+ASA NEJM 2008 PLATO 18.624 TICAGRELOR + ASA CLOPIDOGREL + ASA HORIZON AMI 3602 23.5% BIVALIRUDINA Gp 2B3A + EPARINA Conosciamo davvero gli antiaggreganti nelle donne ?? 39

Conclusioni: La Donna in UTIC: … ETÀ AVANZATA …..MAGGIORE COMORBIDITÀ ….SOTTODIAGNOSTICATA (sintomi atipici, ridotta accuratezza dei test nelle donne) ...SOTTOTRATTATA (maggiore ritardo, minore ricorso a terapie farmacologiche e interventistiche) …TRATTATA in modo PREGIUDIZIALE 40

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Donne e UTIC: FATTO: MITO: le donne sono sottorappresentate in tutti i trial clinici MITO: Gli uomini sono dei buoni surrogati delle donne 43

I TRE BIAS 1.Bias culturale 2.Bias biologico 3.Bias di genere (scarsa percezione del rischio per malattia e scarsa consapevolezza del rischio per patologia cv nelle donne e nei curanti) 2.Bias biologico (specificità biologica, fisiopatologica e clinica della malattia cardiovascolare nella donna) 3.Bias di genere (le donne “solo perché donne” sono SOTTOTRATTATE oppure TRATTATE in modo PREGIUDIZIALE) 44

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