la strategia interventistica La fase acuta dell'IMA: la strategia interventistica Le strategie riperfusive della fase acuta (STEMI e NSTEMI): le Linee Guida e gli interventi off-label Minimaster ANMCO-AMD 2008 Firenze, 30 maggio 2008 Mr. Chairmen, Ladies and Gentlemen Gianni Casella UO di Cardiologia Ospedale Maggiore, Bologna

La riperfusione nel diabetico Caso clinico 55 anni, maschio Ipertensione, diabete tipo 2 da 5 anni (NID), ipercolesterolemia, ex-fumatore. Pregresso ictus (10 anni) Terapia: Diamicron, Tenormin 17-05-2008 ore 21:00 Dolore toracico intenso  PS Periferico: ECG non patologico 18-05-2008 ore 9:00 Recidiva dolore toracico, persistente e con vertigini 18-05-2008 ore 11:40  PS Periferico

La riperfusione nel diabetico Caso clinico 18-05-2008 ore 11:50 Dolore persistente. EO: negativo. PA: 140/90 mmHg. Sat.97%

La riperfusione nel diabetico Caso clinico Contattata Cardiologia riferimento per trasferimento Trasporto 90’ per ritardo ambulanza Terapia in PS: ASA 300 mg, UFH 5000, Abciximab, Clopidogrel 300 mg

La riperfusione nel diabetico Caso clinico 18-05-2008 ore 13:18

Impianto di stent BMS Vision 3,0 x 18 mm a 18 Atm Impianto di stent BMS Vision 3,0 x 18 mm a 18 Atm. & kissing balloon a 12 Atm.

La riperfusione nel diabetico Caso clinico In UTIC glicemia 288 mg/dl. Infusione insulina (sec. Markowitz) FE: 44% Dopo 2 giorni: PCI Cx (BMS) e trasferimento Ospedale Periferico (no Cardiologia) in IIIagiornata

La riperfusione nel diabetico Punti Chiave Presentazione clinica e profilo di rischio Strategia di riperfusione (STEMI) Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) Applicazione nel mondo reale

La riperfusione nel diabetico Punti Chiave Presentazione clinica e profilo di rischio Strategia di riperfusione (STEMI) Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) Applicazione nel mondo reale

Diabete nel BLITZ-1 Caratteristiche basali Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383 Diabete (434 pz.) No Diabete (1525 pz.) P Età, anni 70  10 66  13 <0.0001 Femmine 41% 27% Pregresso IMA 26% 18% 0.0002 Pregresso HF 15% 4% Pregressa PVD 19% 8% Dislipidemia 46% 52% 0.06 Ipertensione 68% Fumo 61%

Diabete nel BLITZ-1 Presentazione clinica (434 pz.) No Diabete (1525 pz.) P Dolore tipico 55% 63% 0.005 FC, bpm. 85  21 77  20 <0.0001 PAS, mmHg 143  29 134  26 Killip III-IV 11% 5% STE-MI 58% 67% NSTE-MI 32% 29% Sede ECG non determinata 9% 4% Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383

Mortalità a 30-giorni nello STE-MI Il Diabete nelle SCA Mortalità a 30-giorni nello STE-MI 6,2 (2,2-17,4) 2,2 (1,1-4,3) 1,4 (0,9-2,2) Anni Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383

Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383 Studio BLITZ-1 Relazione diabete e pregresso IMA Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383 P(Log-rank)<0.0001

La riperfusione nel diabetico Punti Chiave Presentazione clinica e profilo di rischio Strategia di riperfusione (STEMI) Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) Applicazione nel mondo reale

Diabete nel BLITZ-1 La Riperfusione nello STE-MI (253 pts) No Diabete (1022 pts) P Trombolisi 52% 50% 0.6* PCI Primaria 9% 16% 0.003* Nessuna Riperfusione 39% 34% 0.09* Ritardo della Riperfusione (min) (sintomi - trattamento) 160 min (120-315) 150 min (100-250) 0.03 * p=0.0008 Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383

La riperfusione nel diabetico PCI primaria vs Trombolisi NNT 17 (11-28) Diabete 48 (37-60) No Diabete OR per Mortalità 30 giorni a seconda della strategia di riperfusione utilizzata nei pazienti diabetici e non diabetici Timmer JR,et al. Arch Intern Med 2007; 167:1353-1359

Diabete predittore indipendente di: La riperfusione nel diabetico Limiti della PCI primaria nel diabetico Diabete predittore indipendente di: minor riperfusione, infarti più estesi, maggior sviluppo di scompenso e maggior mortalità. Marso S,et al. for the EMERALD Trial. Am J Cardiol 2007; 100:206-210

La riperfusione nel diabetico Lo Studio PRIMA-Sweet Distribuzione dei trattamenti riperfusivi nello STEMI Registro PRIMA vs PRIMA-Sweet (<12h) P< 0.0001 % *14 pazienti con TBL pre-H 818 382* Per gentile concessione G. Steffenino (dati non pubblicati)

La riperfusione nel diabetico Lo Studio PRIMA-Sweet Relazione tra trattamenti riperfusivi e standard Linee Guida Registro PRIMA vs PRIMA-Sweet (<12h) % Per gentile concessione G. Steffenino (dati non pubblicati)

La riperfusione nel diabetico Fattori associati con il mancato utilizzo Registro GRACE Popolazione generale Eagle KA, et al. Eur Heart J 2008 29: 609-617

PCI primaria nello STE-MI Ruolo negativo persistente del Diabete 720 pz. trattati con PCI primaria efficace, 102 pz. con Diabete P=0,016 P=0,045 Mortalità Ospedaliera Mortalità 6 Mesi Bolognese L, et al. Am J Cardiol 2003; 91: 544-549

La riperfusione nel diabetico Punti Chiave Presentazione clinica e profilo di rischio Strategia di riperfusione (STEMI) Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) Applicazione nel mondo reale

Il Trattamento delle SCA nel Diabetico Le Piastrine e le Placche “Arrabbiate” No Diabete Diabete Macrofagi

Inibitori 2b/3a nei Diabetici con SCA Mortalità a 30 giorni nei trattati con PCI Trial N Odds Ratio & 95% CI Placebo 2b/3a PURSUIT 457 3.3% 2.4% p = 0.57 PRISM 147 2.5% 0.0% p = 0.50 PRISM-PLUS 107 1.8% 0.0% p = 1.00 GUSTO IV 239 6.5% 1.2% p = 0.037 PARAGON A 45 p = 0.31 7.1% 0.0% PARAGON B 284 p = 0.06 4.3% 0.7% Pooled 1279 p = 0.002 4.0% 1.2% 0.5 1 1.5 2 2b/3a Meglio Placebo Meglio NNT = 36 Roffi M, et al., Circulation 2001;104 2767-71

Riduzione del Rischio Relativo SCA-NSTE e Strategia Invasiva Efficacia della strategia invasiva secondo il profilo di rischio Beneficio Clinico 100 % 2b/3a & PCI/BPAC Basso Rischio ALTO RISCHIO = 90 % 80 % 70 % 60 % Beneficio Assoluto Riduzione del Rischio Relativo 50 % 40 % DIABETE 30 % 20 % 10 % 1 2 3 4 5 6 7 TIMI Risk Score

Angina instabile post-IMA Instabilità emodinamica Linee Guida ESC Pazienti ad Alto Rischio di progressione verso IMA o morte Pazienti con ischemia ricorrente Angina ricorrente Alterazioni transitorie ST (sottolivellamento ST o transitorio sopralivellamento ST) Troponina Elevata Diabete Angina instabile post-IMA Instabilità emodinamica Aritmie maggiori (FV, TV) Inibitori 2b/3a & Coronarografia In quale paziente è indicata una strategia invasiva? Lo ha già spiegato chi mi ha preceduto, voglio solo sottolinearvi alcune caratteristiche di rischio come l’angina instabile precoce post-IMA, l’instabilità emodinamica e le aritmie maggiori le quali richiedono il ricorso ad una coronarografia immediata. In Emergenza

Studio TACTIS-TIMI 18 Analisi dei sottogruppi Morte, IMA, Ospedalizzazione per SCA a 6 Mesi CONS INV (%) (%) 19.4 15.3 19.6 17.0 17.8 14.9 21.7 17.1 27.7 20.1 16.4 14.2 26.3 16.4 15.3 15.6 19.4 15.9 1O Endpoint %Pts Maschi (66%) Femmine (34%) Età < 65 aa. (57%) Età > 65 aa. (43%) Diabete (28%) No diabete (72%) ST  * (38%) No ST  (62%) Popolazione Totale The baseline characteristics of the population were well matched between the three treatment groups. Mean age was 60, 25% were female, 56% of patients had an MI at presentation and 9% presented with signs of congestive heart failure defined by Killip class. One quarter had the onset of ACS within 24 hours 0 0.5 1 1.5 Cannon CP, et al. N Engl J Med 2001; 344: 1879 INV meglio CONS meglio 4

La PCI precoce nelle SCA-NSTE Ruolo negativo del diabete! Age < 70 Years Male Gender Hypertension Hypercholesteremia Diabetes Prior PCI / CABG Prior MI 0,1 1 10 2.11 1.50 Contra First Day PCI Pro First Day PCI Odds Ratio 0.98 0.85 0.74 0.53 0.50 Registro ACOS, 2004 Gitt A, dati non pubblicati

La riperfusione nel diabetico Punti Chiave Presentazione clinica e profilo di rischio Strategia di riperfusione (STEMI) Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) Applicazione nel mondo reale

Il Diabete nello STEMI I “paradossi” in Italia Eventi a 30 giorni Trattamenti Casella G, et al. Ital Heart J 2005; 6: 374-383

Il Diabete nelle SCA I “paradossi” in Italia Eventi a 30 giorni Trattamenti Di Chiara A, et al. Eur Heart J 2006; 27: 393-405

The MUNICH Registry Trattamento intensivo del Diabete Mortalità Ospedaliera 1999 2001 Età 73 71 Glicata 7,3% 7,7% 2b/3a 8% 52%* Coro 51% 73%* PCI <24 ore 21% 50%* Gluc/insulina 0% 46%* *<0,001 Schnell O, et al. Diabetes Care 2004; 27: 453-460

La riperfusione nel diabetico Punti Chiave Presentazione clinica e profilo di rischio Profilo di rischio e presentazione clinica sfavorevoli Strategia di riperfusione (STEMI) PCI primaria meglio Trombolisi, ma l’importante è incrementare riperfusione! Strategia di rivascolarizzazione (NSTEMI) Strategia aggressiva precoce con terapia ottimale Applicazione nel mondo reale Migliorare l’applicazione delle Linee Guida