UN PARADIGMA NON SEMPRE COSI’ SCONTATO: LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTO Daniele Citti Livorno 23 Febbraio 2008 – “Difendiamo il cuore”

MEDICO DI MEDICINA GENERALE Monitoraggio Clinico Ottimizzazione della Terapia di Dimissione Follow Up Strumentale Rapporti con lo specialista/Presidio Ospedaliero

CASO CLINICO SENZA SORVEGLIANZA Paziente maschio di 69 anni Pensionato con vita attiva Padre deceduto improvvisamente a 52 anni Un fratello di 71 aa recentemente sottoposto a by-pass aorto-coronarico Fumatore (10-15 sigarette/die) Ipertensione arteriosa da circa 15 anni Ipercolesterolemia da circa 10 anni Circa 6 anni fa ricovero ospedaliero per “infarto miocardico acuto” (documentazione clinica non disponibile)

ANAMNESI Terapia in atto: Diltiazem 120 mg ogni 12 ore ASA 100 mg/die Simvastatina 20 mg la sera Il paziente si presenta per una “visita di controllo”. Il paziente nega dispnea, dolore toracico od altri sintomi di sorta.

ESAME OBIETTIVO Altezza 174 cm Peso 74 kg BMI 24.5 kg/m2 Circonferenza vita 87 cm PA 160/90 mmHg Toni cardiaci ritmici e parafonici Al torace MV di intensità ridotta su tutto l’ambito

La valutazione clinica del paziente con Cardiopatia Ischemica Cronica durante il follow-up Le sei domande fondamentali: Si è ridotta la capacità di esercizio dall’ultimo controllo? Ci sono stati episodi di dolore toracico ? Se il paziente ha angina cronica, gli eventuali episodi anginosi sono aumentati in frequenza ed intensità ? Il paziente assume correttamente e tollera la terapia ? Il paziente ha modificato il proprio stile di vita riducendo i fattori di rischio ? Sono intervenute patologie concomitanti maggiori ?

GLI ESAMI DI LABORATORIO Colesterolo totale 234 mg/dl Colesterolo HDL 37 mg/dl Colesterolo LDL 170 mg/dl Trigliceridi 132 mg/dl Glicemia a digiuno 101 mg/dl Creatinemia 1.2 mg/dl GFR stimato 60 ml/min/1.73m2 con algoritmo MDRD

Elettrocardiogramma 12 derivazioni aVR V1 V4

Valutazione iniziale Paziente iperteso e dislipidemico con Cardiopatia Ischemica Cronica (pregresso infarto miocardico inferiore da oltre 6 nni) Tabagismo Valori pressori e del profilo lipidico non controllati con la terapia in atto Evidenza di iniziale danno renale con valori di filtrato glomerulare al limite inferiore della norma

Valutazione iniziale La capacità funzionale appare compatibile con l’età e non si è ridotta negli ultimi tempi (il paziente svolge le comuni attività quotidiane senza disturbi). Il paziente è clinicamente stabile e non riferisce sintomi di rilievo (dispnea o dolore toracico)

“Cardiopatia Ischemica Cronica” Definizione di: “Cardiopatia Ischemica Cronica” Pazienti asintomatici, ma con evidenza clinico-strumentale di pregresso infarto miocardico, Pazienti sintomatici con possibile Angina Pectoris stabile da sforzo, o suoi equivalenti, Pazienti asintomatici, ma portatori di patologia ostruttiva coronarica accertata. ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159

“Cardiopatia Ischemica Cronica” Inoltre: in caso di pregresso infarto miocardico, l’evento si deve essere verificato da oltre 6 mesi in caso di pregressa rivascolarizzazione miocardica (chirurgica o percutanea), la procedura è stata eseguita da oltre 6 mesi ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159

Quali priorità in questo paziente ? Ricercare l’ischemia residua con uno stess-test Eseguire un ecocardiogramma Eseguire una coronarografia Provvedere ad una ottimizzazione terapeutica, con normalizzazione dei valori pressori e del profilo lipidico; incoraggiare la cessazione del fumo.

Ecocardiografia in pazienti asintomatici con Cardiopatia Ischemica Cronica La valutazione della funzione ventricolare sinistra mediante ecocardiografia (frazione di eiezione) è indicata in pazienti asintomatici con sospetto clinico od ECG di pregressa necrosi miocardica. La frazione di eiezione è infatti il principale determinante prognostico, tanto nei pazienti sintomatici, che in quelli asintomatici. Nel nostro paziente, se un esame ecocardiografico recente (6-18 mesi) non è disponibile, è opportuno procedere ad una nuova valutazione. ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159

ECOCARDIOGRAMMA

ECOCARDIOGRAMMA Ventricolo sinistro di normali dimensioni con spessori parietali aumentati. Acinesia della parete postero-inferiore a livello basale. Funzione sistolica globale conservata con FE stimata pari a circa il 55%.

STRESS TEST IN PAZIENTI CON CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA Uno Stress test è’ indicato solo in pazienti con una modificazione dello stato clinico (comparsa di nuovi sintomi). In pazienti con impossibilità a sostenere un esercizio fisico si può ricorrere ad ecocardiografia o scintigrafia miocardica, associate a stress farmacologico (dobutamina o dipiridamolo). In caso di anomalie dell’ECG (BBS, PMK, WPW), si può eseguire una scintigrafia miocardica da sforzo. In pazienti con pregressa rivascolarizzazione è preferibile il ricorso alla scintigrafia miocardica o all’eco-stress. Nel nostro paziente, le condizioni cliniche sono stabili e la capacità funzionale non si è modificata. Pertanto, uno stress-test non è indicato nell’immediato. ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159

CORONOGRAFIA? La valutazione angiografica dei vasi coronarici non è indicata nel nostro paziente, che si presenta clinicamente stabile (asintomatico) e con funzione ventricolare sinistra conservata. ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159

AGGIUSTIAMO LA TERAPIA Atenololo 50 mg al mattino (successivo incremento a 100 mg/die in base alla risposta cronotropa) Atorvastatina 20 mg/die (eventuale incremento successivo per portare il ColesteroloLDL <100 mg/die) -ASA 100 mg/die Zofenopril 15 mg/die Inoltre, incoraggiare la cessazione del fumo e consigliare un programma di esercizio fisico.

PREVENZIONE SECONDARIA Fattore di Rischio Obiettivo terapeutico Malattia Cardiovascolare ASA, Statina, Beta-bloccante, ACE-I o ARB in tutti i casi, indipendentemente dai livelli pressori Pressione Arteriosa <130/80 mmHg Colesterolo LDL <100 mg/dl (preferibile <70 mg/dl) Controllo metabolico Hb A1c <7.0% Peso corporeo Portare il BMI <25 kg/m2 Attività fisica 30-45 minuti, 3-5 volte a settimana Fumo Interruzione Lonn E, The ABC of secondary CV prevention, Dialogues in CV Med. 2005 Lonn E, The ABC of secondary CV prevention, Dialogues in CV Med. 2005

Anti-aggreganti piastrinici L’Aspirina (75-325 mg/die) in tutti i pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, in assenza di specifiche controindicazioni. Indicata sia nei pazienti con angina, sia in quelli asintomatici. In caso di controindicazioni assolute: Ticlopidina (250 mg/12 ore) o Clopidogrel (75 mg/die). ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159

Clopidogrel Recommendations Start and continue clopidogrel 75 mg/d in combination with aspirin for post ACS or post PCI with stent placement patients for up to 12 months for post PCI-stented patients >1 month for bare metal stent, >3 months for sirolimus-eluting stent >6 months for paclitaxel-eluting stent *Clopidogrel is generally given preference over Ticlopidine because of a superior safety profile AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update Circulation. 2006;113:2363–2372.

BETA-BLOCCANTI I Beta-bloccanti riducono la mortalità ed i sintomi in pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica. Questi farmaci devono essere considerati la prima scelta, sia in presenza, che in assenza di sintomi. Il Diabete Mellito non rappresenta una controindicazione al loro impiego. La BPCO non è una controindicazione all’impiego, a meno della presenza di una rilevante componente asmatica. ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159

ACE-inibitori e Sartani Gli ACE-inibitori riducono la mortalità in pazienti con cardiopatia ischemica e disfunzione ventricolare sinistra. Inoltre, due recenti trial (HOPE1 ed EUROPA2) hanno dimostrato che gli ACE-inibitori riducono morbilità e mortalità di pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, sia in presenza, che in assenza di sintomi. Tale effetto sarebbe indipendente dalla riduzione dei valori pressori. Gli ACE-inibitori sono indicati nel trattamento dei pazienti con Cardiopatia Ischemica Cronica, in particolare in presenza di Diabete Mellito o disfunzione ventricolare sinistra. In caso di intolleranza agli ACE-inibitori si dever ricorrere ai Sartani. 1. Yusuf S et al. New Engl J Med 2000; 342:145-153 2. Fox KM et al. Kancet 2003; 362: 782-788

IPERTENSIONE ARTERIOSA Obiettivo Mantenere la PA<140/90 mmHg Mantenere la PA<130/80 mmHg nei soggetti affettia da Diabete Mellito o Insufficienza Renale Cronica

Blood Pressure: Lower is Better Ischemic Heart Disease Mortality Age at Risk (Y) Age at Risk (Y) 80-89 80-89 256 128 64 32 16 8 4 2 1 256 128 64 32 16 8 4 2 1 70-79 70-79 60-69 60-69 50-59 50-59 Ischemic Heart Disease Mortality Ischemic Heart Disease Mortality 40-49 40-49 120 140 160 180 80 90 100 110 70 Usual Systolic BP (mm Hg) Usual Diastolic BP (mm Hg) BP=Blood pressure Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913

Numero di agenti anti-ipertensivi necessari a raggiungere il controllo pressorio nei pazienti con Diabete Mellito No. medio di agenti UKPDS (<85 mm Hg, diastolic) 4 3 2 1 MDRD (92 mm Hg, MAP) HOT (<80 mm Hg, diastolic) AASK (<92 mm Hg, MAP) RENAAL (<140/90 mm Hg) IDNT (135/85 mm Hg) MAP=mean arterial pressure. MDRD=Modification of Diet in Renal Disease. HOT=Hypertension Optimal Treatment. AASK=African American Study of Kidney Disease and Hypertension. RENAAL=Reduction of Endpoints in Non-insulin-dependent Diabetes Mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan. IDNT=Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Adapted from Bakris GL et al; Brenner BM et al; and Lewis EJ et al.

IPERCOLESTEROLEMIA Obiettivo Portare il Colesterolo LDL<100 mg/dl Nei casi a rischio molto elevato portare il Colesterolo LDL<70 mg/dl

CHD or CHD risk equivalents NCEP ATP III: LDL-C Goals (2004 proposed modifications) High Risk CHD or CHD risk equivalents (10-yr risk >20%) LDL-C level 100 - 160 - 130 - 190 - Lower Risk < 2 risk factors Moderately High Risk ≥ 2 risk factors (10-yr risk 10-20%) Target 160 mg/dL 130 70 - 100 or optional 70 mg/dL* Moderate Risk (10-yr risk <10%) 100 mg/dL** *Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG, non-HDL-C<100 mg/dL; ** Therapeutic option; 70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239.

Efficacia comparata delle diverse statine Dose (mg) farmaco Riduzione% Atorvastat Simvastat Lovastat Pravastat Fluvastat Rosuvastat LDL-C -- 10 20 20 40 -- 22-28 10 20 40 40 80 -- 30-35 20 40 80 -- -- 10 37-43 40 80 -- -- -- 20 42-50 80 160* -- -- -- 40 50-60 * Non approvata per uso clinico Il raddoppio della dose del singolo farmaco incrementa l’effetto del 6-7% Roberts WC. Am J Cardiol. 1997;80:106-107 Stein E et al. J Cardiovasc Pharmacol Therapeut. 1997;2:7-16 Olsson A. Cardiovasc Drug Rev 2002;20:303–328

Calcio-antagonisti Angina pectoris, in caso di intolleranza ai beta-bloccanti. Associati ai beta-bloccanti se persiste angina. Evitare gli agenti a breve durata di azione. Un recente trial (CAMELOT1) ha dimostrato che l’Amlodipina riduce la morbilità cardiovascolare in pazienti normotesi con Cardiopatia Ischemica Cronica. 1. Nissen, S. E. et al. JAMA 2004;292:2217-2225

Nitrati Sono indicati nel trattamento dei pazienti con angina pectoris, con la finalità di ridurre la sintomatologia dolorosa e migliorare la qualità della vita. Questi farmaci non hanno indicazione in pazienti asintomatici. ACP Clinical Guideline, Ann Intern Med 2004; 141: 562 ACC/AHA Guideline, J Am Coll Cardiol, 2003; 41:159

IL FUMO Obiettivi Cessazione del fumo Evitare l’esposizione al fumo passivo AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update Circulation. 2006;113:2363–2372.

CIGARETTE SMOKING CESSATION: RISK OF NON-FATAL MI* Study RR (95% Cl) Aberg, et al. 1983 0.67 (0.53-0.84) Herlitz, et al. 1995 0.99 (0.42-2.33) Johansson, et al. 1985 0.79(0.46-1.37) Perkins, et al. 1985 3.87 (0.81-18.37) Smoking cessation determines a 25% RR reduction of MI recurrence over 2 years Sato, et al. 1992 0.10 (0.00-1.95) Sparrow, et al. 1978 0.76 (0.37-1.58) Vlietstra, et al. 1986 0.63 (0.51-0.78) Voors, et al. 1996 0.54 (0.29-1.01) 0.1 1.0 10 Ceased smoking Continued smoking *Includes those with known coronary heart disease CI=Confidence interval, RR=Relative risk Critchley JA et al. JAMA. 2003;290:86-97.

ESERCIZIO FISICO Obiettivo Realizzare un programma specifico ed individualizzato di esercizio nel singolo paziente Raggiungere gradualmente i 30 minuti quotidiani di attività fisica aerobica

RACCOMANDAZIONE RELATIVE ALL’ATTIVITA’ FISICA Attività aerobica (jogging, nuoto, bicicletta, ginnastica a corpo libero). Durata: 30-45 minuti, 3-5 volte a settimana. Intensità ottimale: raggiungimento del 60-70% della frequenza massima cardiaca teorica (calcolabile come 220 meno l’età del soggetto). Il paziente dovrebbe mantenere un livello di sforzo sufficiente a determinare una lieve difficoltà respiratoria, ma non un reale disagio. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiov Prev Rehab 2003;10(Suppl 1):S1-S78.

INTENSITA’ DELL’ATTIVITA FISICA FC (% FCMT) METS Lieve 30-45% <4 Moderata 45-65% 4-6 Severa 65-90% 6-8 Molto Severa >90% >8 Per soggetti con età compresa tra i 40 ed i 65 anni FC = frequenza cardiaca FCMT = frequenza cardiaca massima teorica (220 - età del soggetto) 1 MET = 3.5 ml di O2/min/kg di peso corporeo

Exercise training PTCA-stent Exercise training is more effective than PTCA in reducing ischemic recurrences in patients with stable CHD

IL PROBLEMA DELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

TACTICS - TIMI 18 Death or MI at 6 Months by Troponin T 14 Conservative ( n= 480) 12 cTnT>0.01 ng/mL 10 Invasive ( n= 506) 8 Event Rate % 6 Conservative ( n= 426) cTnT≤0.01 ng/mL 4 Invasive ( n= 414) 2 30 60 90 120 150 180 Days JAMA November 21, 2001 - Vol 286, No. 19

Continuità assistenziale Dimissione Continuità assistenziale prevenzione secondaria

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE COMPLIANCE allo schema terapeutico ADESIONE NEL TEMPO

Aderenza agli standard di qualità CCORT/CCS al momento della dimissione delle sindromi coronariche acute nei principali registri italiani

IMPLEMENTAZIONE DELLE LINEE GUIDA Terapia Pre-CHAMP Post-CHAMP Alla dimissione Dopo 1 anno Alla dimissione Dopo 1 anno Aspirina 78% 68% 92% 94% Betabloccanti 12% 18% 61% 57% Nitrati 62% 42% 34% 18% Calcioantagonisti 68% 58% 12% 6% ACE-inibitori 4% 16% 56% 48% Statine 6% 10% 86% 91%

LA PREVENZIONE SECONDARIA NEL MONDO REALE

inadeguata informazione Al paziente Ai familiari Al MMG Continuità assistenziale impropria sospensione della terapia

Impropria sospensione della terapia antiaggregante Piccoli interventi Indagini endoscopiche Chirurgia extracardiaca

CHIRURGIA EXTRACARDIACA Valutare il rischio emorragico Valutare il rischio trombotico

IMPROPRIA SOSPENSIONE DELLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE E’ la maggior causa di trombosi intrastent (DES) con il 45% di mortalità Iakovou. JAMA 2005 Aumenta il rischio di re-IMA per trombosi intrastent Spertus JA. Circulation 2006: McFadden EP. Lancet 2004 A ciò si aggiunge lo stato protrombotico derivante dall’insulto chirurgico

Terapia antiaggregante e chirurgia extra cardiaca Quali sono i pazienti a rischio di trombosi? < 1 mese dopo posizionamento di stent non medicati < 6 sei mesi dopo il posizionamento di stent medicati < 12 mesi dopo stent medicati “alto rischio” sindrome coronarica acuta diabetici insufficienza renale severa disfunzione ventricolare sinistra biforcazioni complesse, stent lunghi TC / IVA prossimale

Terapia antiaggregante e chirurgia extra cardiaca Nei pazienti ad alto rischio di trombosi dello stent E’ consigliabile che gli interventi chirurgici vengano eseguiti in Centri ospedalieri con pronta disponibilità di emodinamica interventistica 24h/24 E’ raccomandabile che il paziente sia ricoverato in terapia intensiva generale o cardiologica durante la fase peri- operatoria.

% aderenza alla Tp dopo 2 anni INTERRUZIONE STATINE Gli effetti della sospensione delle statine su eventi cardiovascolari e mortalità sono maggiori quanto più elevato è il livello di rischio del paziente e quanto più si è vicini ad un evento acuto. Uno studio canadese mostra che pazienti di età >65 aa, con e senza SCA, hanno una scarsa aderenza alla terapia con statine 2 anni dopo l’inizio. % aderenza alla Tp dopo 2 anni 40.1 SCA 36.1 CAD stabile 25.4 Prev.Prim. Jackevicius CA et al JAMA 2002

I pazienti con SCA sono un gruppo di soggetti nei quali le misure di prevenzione secondaria sono particolarmente utili e costo-efficaci. I cardiologi hanno il compito non solo di concentrare l’attenzione alla fase acuta della malattia ma anche di proseguire questo sforzo dopo la dimissione

TELECONSULTO ASL 6 - U.T.I.C. (Tel.335/7885038) La sorveglianza clinica del post IMA non può non tener conto della necessità Di un contatto diretto tra medico e cardiologo: TELECONSULTO ASL 6 - U.T.I.C. (Tel.335/7885038)

Il paradigma della sorveglianza clinica si articola in un contesto di criticità che il MMG deve affrontare nell’agire quotidiano. L’adesione alle linee guida più accreditate risulta spesso complessa nei pazienti anziani affetti da pluripatologie. Il MMG si trova spesso a dover far fronte alle interazioni tra farmaco e farmaco e tra farmaco e patologie; interazioni spesso pericolose.

Le linee guida anche quando ben disegnate non coinvolgono un numero ampio di anziani, la cui fragilità obbliga il MMG ad esercitare le sue funzioni più come “arte medica” che come solerte adesione a protocolli lontani dal mondo reale. Lo sforzo maggiore rimane quello di curare non solo la malattia ma soprattutto il malato.

reazioni avverse ai farmaci politerapia clearance massa magra In aggiunta nell’età avanzata sono molto più probabili le reazioni avverse da farmaci: sia perché l’escrezione renale è compromessa, sia perché la politerapia (tipica dell’anziano) facilita le interazioni negative tra farmaci, sia perché la ridotta massa magra limita la diffusione dei farmaci e ne aumenta la concentrazione plasmatica. Su queste basi è comprensibile una certa riluttanza dei medici a trattare adeguatamente i pazienti ultrasettantenni. reazioni avverse ai farmaci

CCP (Shlipak, Ann Intern Med 2002 ) Insufficienza renale e IMA nell'anziano CCP (Shlipak, Ann Intern Med 2002 ) < 1.5 1.5-2.5 >2.5 creatinina mortalità 1 anno 100 80 60 40 20 24% 46% 66% E’ evidente un impressionante incremento di mortalità in relazione progressiva e lineare con i valori della creatinina.

IMA: sintomi atipici nell'anziano (GRACE, Chest 2004) 50 40 30 20 10 49% % 26% Come già sottolineato la elevata frequenza di dispnea come sintomo d’esordio può suggerire uno scompenso cardiaco, la nausea fa pensare ad una patologia gastrica e la sincope pone delicati problemi di diagnosi differenziale con le aritmie gravi o i blocchi A-V parossistici. 24% 19% dispnea sudorazione nausea sincope

IMA: sintomi atipici nell'anziano (GRACE, Chest 2004) 50 40 30 20 10 % < 65 anni > 75 anni Dal GRACE è evidente come l’esordio atipico sia decisamente più frequente nell’anziano e come questo rilievo giustifichi una terapia più tardiva e meno efficace. Tipici Atipici

CASO 2: UNA PAZIENTE PARTICOLARE DIABETICA TIPO II IPERTESA FIBRILLAZIONE ATRIALE PERMANENTE IPERURICEMICA BPCO TERAPIA    INSULINA RAPIDA 3 AL DI’ LORTAAN 50 +HCZ 12,5 LASIX 25(50)mg SPIRONOLATTONE 25 mg LANOXIN 0.125 WARFARIN (INR 2-2,5) AMLODIPINA 5mg ALLOPURINOLO 150mg AUGURI MARIA PER I TUOI 100 ANNI !!!!