Andrea Di Lenarda, Centro Cardiovascolare, Trieste E’ realizzabile una efficace integrazione ospedale-territorio per la gestione del paziente con scompenso cardiaco? Andrea Di Lenarda, Centro Cardiovascolare, Trieste

Struttura ed Organizzazione Funzionale della Cardiologia Organizzazione della Rete del Paziente Cronico Coordinatori: M. Metra A. Di Lenarda Giornale Italiano di Cardiologia 2006 Giornale Italiano di Cardiologia 2009

Agenda (per il cardiopatico cronico con SCC) La rete integrata Ospedale-Territorio La rete strutturale La rete di strutture, tecnologia ed informatica gli Ambulatori dedicati La rete funzionale I percorsi Ospedale-Territorio (e viceversa) L’urgenza territoriale

La rete ospedale – territorio del cardiopatico cronico Cardiologia AOUTS Struttura di III livello SC Centro Cardiovascolare Azienda per i Servizi Sanitari 1 Cure Intermedie Paziente Medico di Famiglia Distretti ADI

ITALIA SLOVENIA SLOVENIA Trieste (Provincia): 237.000ab 27.5% >65 anni: 65000 ab. Indice di vecchiaia 251,7 (media nazionale 141,7!!) Distretto 1 Duino Aurisina CCV Distretto 4 San Giovanni SLOVENIA Distretto 2 Via Vespucci Distretto 3 Via Puccini AOUTS Distretto 3 Muggia SLOVENIA

La rete tecnologica ed informatica Rete informatica: Dotazione Distretti, RSA, MMG, convenzionati visualizzatore referti (e G2 clinico) per inserimento/consultazione Rete Cardionet: Ospedale e Ambulatori distrettuali Rete ECG: AOUTS – Burlo – ASS1 collegamento Distretti, dotazione ECG (GSM) ADI, RSA; Rete 118: Rete Emergenza (118 -> Sala Emodinamica) Rete ECO: ECOcardio (portatile) distretti, domicilio/RSA su richiesta cardiologica) PACS Interaziendale Cardiologico – Radiologico Data warehouse cardiologico Regione FVG-INSIEL Telemedicina

Agenda (per il cardiopatico cronico con SCC) La rete integrata Ospedale-Territorio La rete strutturale La rete di strutture, tecnologia ed informatica gli Ambulatori dedicati La rete funzionale I percorsi Ospedale-Territorio (e viceversa) L’urgenza territoriale

Ambulatori Dedicati *I dati del 2011 sono in proiezione

Ambulatori dedicati del CCV Il cardiopatico è portatore di una patologia cronica (alterna fasi di benessere a momenti di riacutizzazione) Presa in carico “reale” dei pazienti più complessi (globalità dei bisogni socio-sanitari) con PDT personalizzato Continuità assistenziale (stesso team medico-infermieristico, piano di assistenza appropriato, condiviso, integrato e personalizzato) LG interne per la gestione clinica, strumentale e terapeutica. Organizzazione tipo Day Service/Accesso facilitato/gestione elastica lista d’attesa

Ambulatori dedicati del CCV Il modello è sostenibile ed i controlli sono puntuali se il carico di lavoro è stabile ed a regime il numero di presi in carico equivale al numero di dimessi Gestione del paziente condivisa con il MMG (il rischio è di estromettere il MMG dal PDT del malato…) (ad es. Responsabilizzazione del MMG nella verifica della stabilità tra i controlli e gestione patologie associate)

L’Ambulatorio Dedicato Dalla presa in carico di pochi a riferimento per molti Complessità Stadio D: sintomi refrattari /necessità di interventi speciali Stadio C: alterazioni strutturali cardiache/sintomi presenti o pregressi Stadio B: alterazioni strutturali cardiache/no sintomi Stadio A: alto rischio/no sintomi Numero

Agenda (per il cardiopatico cronico con SCC) La rete integrata Ospedale-Territorio La rete strutturale La rete di strutture, tecnologia ed informatica gli Ambulatori dedicati La rete funzionale I percorsi Ospedale-Territorio (e viceversa) L’urgenza territoriale

SC Centro Cardiovascolare D1: Amb. dedicato, CUP, ECG, Ecocardio Percorsi: Diabetologia, SID, MMG, RSA, SS Anziani Distretto 1 Duino Aurisina D2: Amb. dedicato, CUP ECG, Ecocardio Percorsi: Diabetologia, MMG, SID, Oncologia, RSA, Casa Circondariale, SS Anziani CCV Distretto 4 San Giovanni D4: Amb. dedicato, CUP ECG, Ecocardio Percorsi:DDD, SID, MMG, RSA, Diabetologia,SS Anziani Distretto 2 Via Vespucci Distretto 3 Via Puccini Distretto 3 Muggia D3: Amb. dedicato, CUP, ECG, Ecocardio Percorsi: Diabetologia, SID, MMG, RSA, SS Anziani

*I dati del 2011 sono in proiezione

CCV La rete territoriale del cardiopatico cronico Oncologia >200/a Dip. Dipendenze >100/a MMG ~5000/a >500 “nuove” prese in carico/anno Diabetologia (2000) >100/a alto rischio Coordinamento Lavoro in team Protocolli condivisi Comunicazione Casa Circondariale >100/a CCV ADI/RSA/ Domicilio >100/a Altri specialisti (Pneumo, Geriatria,…) Prime Cure/118 Distretti >1400/a Amministrazione (invalidità, patenti)/ Servizi Sociali

CCV La presa in carico alla dimissione dall’Ospedale PS/Medicina d’Urgenza >200/a Cardiologia >200 Cardiochirurgia >100/a Medicina/ Geriatria/Stroke Unit >100/a Riabilitazione degenziale 50/a Coordinamento Lavoro in team Protocolli condivisi Comunicazione CCV Riabilitazione Cardiologica >500/a IRCCS Burlo >50/a Altre Specialità (Pneumo, Nefro, Infettivi, Geriatria…>100/a >1000 “nuove” prese in carico/anno

Il percorso ospedale territorio del paziente con Scompenso Cardiaco Presa in carico Distretti (entro 30gg) RSA Domicilio (trattamento palliativo con dobutamina) Reparti internisitici Riabilitazione degenziale Cardiologia SC acuto Amb Scompenso e Cardiomiopatie Presa in carico (entro 30 gg): Ambulatori Dedicati Centro Cardiovascolare

Dimissioni con DRG 127 (residenti TS) e presa in carico cardiologico ambulatoriale (2010)   Totale Presi in carico (totale) Dimissioni con DRG 127 1085 223 (20.5%) Decessi intraospedalieri 99 (9.12%) / Dimessi da Cardiologia 134 (12.3%) 95 (70.9%) Dimessi da SC Medicina Generale/Geriatria 956 118 (12,34%) Età media: pazienti presi in carico 77.1 anni; pazienti non presi in carico 81.9 anni; pazienti deceduti durante il ricovero 84.2 anni.

Collaborazione CCV – RSA sul paziente anziano con problematiche CV attive. Sede: Struttura intermedia territoriale per pazienti anziani con specifiche patologie CV (e già noti alla Cardio osp./CCV) in dimissione dall’Ospedale (SCC, ev terminale) dalla Riabilitazione degenziale (per prolungamento della monitorizzazione /stabilizzazione CV in ambiente protetto). segnalati dal territorio per instabilizzazione CV a basso rischio (ed in cui non sia proponibile o già eseguito un approfondimento specialistico ospedaliero). Segnalazione: I pazienti vengono segnalati e quindi valutati idonei per RSA dai medici del CCV. Avvio del percorso di continuità assistenziale socio-sanitaria con le strutture distrettuali di pertinenza.

CCV L’accesso «personalizzato» all’ospedale PS/Medicina d’Urgenza Cardiologia >200/a Cardiochirurgia >50/a Coordinamento Lavoro in team Protocolli condivisi Comunicazione Medicina/ Geriatria/Stroke Unit <… CCV Radiologia Diagnostica ed Interventistica >200/a Altre Specialità (Pneumo, Nefro, Infettivi, …>50/a Chirurgia Vascolare >30/a

Agenda (per il cardiopatico cronico con SCC) La rete integrata Ospedale-Territorio La rete strutturale La rete di strutture, tecnologia ed informatica gli Ambulatori dedicati La rete funzionale I percorsi Ospedale-Territorio (e viceversa) L’urgenza territoriale

“urgenze” territoriali *I dati del 2011 sono in proiezione

L’”Urgenza” territoriale Contattabilità cardiologica telefonica (turni settimanali, 8-20) per MMG, altre strutture/reparti, Pronto Soccorso, 118 PDT “urgente” (entro 72 ore - usualmente <24 h) condiviso con il reperibile (cellulare aziendale) 4-5 Posti dedicati/die per valutazione clinica, bioumorale (POC), strumentale non invasiva Netta distinzione rispetto al percorso dell’emergenza Aspetti positivi: Riduzione accessi PS Supporto e rassicurazione cardiologica, conoscenza (e comprensione) reciproca, crescita professione Miglioramento dell’appropriatezza

Triage Infermieristico territoriale nel paziente con SCC Triage Infermieristico: attivazione di un Servizio Infermieristico per la valutazione preliminare a supporto dell’attività del cardiologo reperibile per il paziente con scompenso cardiaco (accesso diretto, dal PS, richiesta MMG di visita «urgente») Attività: monitoraggio clinico, telemetrico, bioumorale e bioimpedenziometrico, ambulatoriale e/o remoto, in accordo con flow-chart predefinite dal team medico-infermieristico Presa in carico Ambulatorio Infermieristico: I pazienti con necessità assistenziali di tipo infermieristico (educazionale, monitoraggio ambulatoriale/remoto) verranno presi in carico e seguiti dall’Ambulatorio Infermieristico del CCV.

Take home message La rete Ospedale-Territorio per il Cardiopatico Cronico (con scompenso) Per fare “rete” servono, a livello Ospedaliero e Territoriale, le strutture (Ambulatori), le dotazioni informatiche (cartella clinica, repository, rete ECG), le dotazioni tecnologiche (strumenti, PACS), un data warehouse cardiologico. Per fare “rete” servono gli Ambulatori dedicati, per la gestione personalizzata in continuità assistenziale Per fare “rete” serve condividere i percorsi in uscita ed in entrata dall’ospedale e nel territorio con una gestione elastica delle liste d’attesa e dell’instabilizzazione clinica Per fare “rete” serve una buona (migliore) collaborazione (bidirezionale) con la medicina generale per una gestione dinamica, condivisa, appropriata delle varie fasi della malattia