Appropriatezza della rivascolarizzazione miocardica chirurgica Gaetano Minzioni

Definizione Cenni storici Confronti CABG vs TM CABG vs PCI Scompenso Linee guida Am Coll Cardiology 2009 Linee guida European Soc Cardiology 2010 Syntax Trial Diabete Cuore battente

Appropriatezza della rivascolarizzazione Benefici attesi (sopravvivenza e qualità della vita) maggiori delle conseguenze negative. Vantaggio a breve delle minor invasività della PCI vs la maggiore e più prolungata efficacia del BPAC Individuare per quali pazienti il rapporto rischio/beneficio è maggiore.

Interventi “storici” “il periodo della rivascolarizzazione indiretta costituisce una incredibile saga nella storia della chirurgia … e testimonia soltanto la robustezza del cuore umano” Chirurgia diretta Apporto diretto di sangue (Vineberg ’50) Conferma dalla coronarografia (Sones 1962) Bypass aorto-coronarico in vena safena (Effler e Favaloro 1967)

ANNI ‘70 BPAC vs Terapia medica: Veteran Administration Coronary Artery Surgery Study CASS European Coronary Surgery Study ECSS Conclusioni: tronco comune 3 vasi e VS disfunzionante coinvolgimento dell’IVA prossimale severa ischemia in trivasali

ANNI ‘90-2000 BPAC vs PCI: SWISS Study Medicine Angioplasty or Surgery Study (MASS) Randomized Interventional Treatment of Angina (RITA) Bypass Angioplasty Revascularization Intestigation (BARI) Emory Angioplasty Surgery Trial (EAST) metanalisi 2007-2010

The Stent Or Surgery (SOS) trial The Lancet vol 360, September 28,2002.

The Stent Or Surgery (SOS) trial The Lancet vol 360, September 28,2002.

BIAS - 1 numero limitato di pazienti per Centro popolazione non rappresentativa della realtà clinica la maggior parte dei paz. sono mono o bivasali pochi paz. con disfunzione ventricolare sinistra in RITA 1/3 monovasali in BARI solo 5% dei paz. esaminati in BARI 2/3 esclusi per occlusioni totali in EAST 2/3 esclusi per occlusioni o malattia diffusa bassissima percentuale di LIMA “intention to treat” con ampio cross-over (40%) follow-up limitato

BIAS - 2 L’esclusione dei paz. ad alto rischio limita la potenza statistica e impone casistiche più ampie I termini di confronto variano nel tempo: terapia antiaggregante ACE inibitori statine stent e DES

RIVASCOLARIZZAZIONE E SCOMPENSO Patients with overt heart failure and the absence of ischemic symptoms should not receive surgery. Alderman EL, Fisher P, Litwin GC et al. Circulation 1983;68:785-795

Il miocardio ibernato (Rahimtoola 1989) Allargamento delle indicazioni chirurgiche nello scompenso. Valutazione della accuratezza della diagnosi di miocardio ibernato: sensibilità e specificità quantità di miocardio vitale necessario per il miglioramento (clinico e strumentale) mortalità operatoria e tardiva

FRAZIONE DI EIEZIONE <35% cicatrice  60 % coronarografia Ipocinesia diffusa acinesia (spessore 5mm) Riserva contrattile Si No Vitalità (Tl,PET) Si No Rivascolarizzazione Trapianto / Ventricoloplastiche da La Canna, Ital J Cardiol 2000

Riconoscimento dell’ischemia Eco stress (fisico o farmacologico) Scintigrafia perfusoria (stress rest) NMR TAC (multi detectore) FFR Coronary Flow Reserve Utili per determinare la presenza di uno stato ischemico, la sede e l’entità della estensione

Circulation 1999;99:771-778

The STITCH Trial NEJM April 28, 2011

CABG vs PCI

Isolated prox LAD non differenze in mortalità. MI e CVA x3 ripresa di angina x5 ripetute rivascolarizzazione Mulitvasali Syntax Trial

Syntax trial Disegno “all-comers”, consenso medico-chirurgico, popolazioni simili. Nei paz, non candidati alla PCI per complessità delle lesioni i risultati sono stati addirittura migliori di quelli dei paz. randomizzati: la complessità delle lesioni non influisce sull’esito in quanto il BP scavalca e non aggredisce la lesione

Diabete e BPAC Il Bypass offre una maggior rivascolarizzazione minor mortalità a 5 anni minor incidenza di MACCE Maggior incidenza di ristenosi in PCI CARDia trial CABG vs PCI 1 anno morte, MI o Stroke 10.5 13.0 rivasc. ripetute 2.0 11.8 NY registry Odd ratio x CABG = 0.87%

Uso della doppia mammaria e infezioni nei diabetici

Confronto tra OFF-pump e On-pump Pagano (Birmingam, UK) EACTS Lisbona 2011 Confronto tra le due popolazione “propensity matched” del UK registry Minor mortalità e minori IM nel gruppo On-pump Differenze non significative nei Centri con > 150 casi/anno

Abstract. …patients may achieve an eccellent outcome with either type of procedure… Fewer graft tend to be performed with OPCAB than with standard CABG. Length of ospital stay, mortality rate, and long-term neurological function and cardiac outcome appear to be similar in the 2 groups. …to definitively answer … a large-scale prospectice randomized trial is required. Circulation. 2005; 111: 2858-64