La complessità nell’UTIC del futuro: prospettive reali e speranze Cardiologia è progresso Congresso tosco-umbro della Federazione Italiana di Cardiologia Montecatini Terme 14 – 15 novembre 2007 La complessità nell’UTIC del futuro: prospettive reali e speranze October 1996, Volume 12 Issue 10: 909-913 Evolution of the CCU from rhythm, function and protection to reperfusion and beyond: A personal journey and perspective PW Armstrong OBJECTIVE: To trace the evolution of coronary care and the management of acute coronary syndromes. STUDY SELECTION: Landmark articles and selected personal experiences. DATA SYNTHESIS: The evolution of coronary care falls into four major categories and decades: the 1960s during which it was recognized that resuscitation from myocardial infarction through closed chest resuscitation (CPR) and defibrillation were possible and attention was directed towards the recognition and management of cardiac dysrhythmias; in the 1970s it became appreciated that infarct size was directly related to prognosis and modifiable. Hemodynamic monitoring was introduced and made significant contributions to the identification of prognostic subsets and the pharmacologic management of pump failure; thrombolytic therapy was introduced in the 1980s and has markedly altered the care of patients with acute myocardial infarction who have ST elevation. Primary angioplasty is an important therapeutic alternative especially in selected subsets; in the 1990s attention shifted to opportunities for favourable impact on ventricular remodelling after myocardial infarction, more cost effective therapy, enhancement of the process of care, and the identification of low and high risk subsets that might lead to more efficient diagnostic triage early after symptom presentation. CONCLUSIONS: There has been a profound evolution of the coronary care unit since its inception in Canada in 1962. It has proved a remarkable environment for education and clinical investigation through which patient care has been substantially improved. Lessons learned have favourably impacted on the process of care, the creation of new national and international standards and a fertile environment for continuous future evaluation and improvement. Maurizio Filice Struttura complessa di Cardiologia Nuovo ospedale di San Giovanni di Dio

Riduzione della mortalità correlata all’IMA Defibrillation Haemodynamic monitoring Beta-Blockade Thrombolysis PTCA primo fra tutti ricordiamo i grandi risultati in ambito assistenziale; l’avvento delle utic ha portato al dimezzamento della mortalità intraospedaliera per infarto miocardico acuto. Se questo risultato è sicuramente più importante non è certamente l’unico.importanti risultati furono raggiunti in ambito scientifico grazie alle utic. È proprio grazie alle utic che fu possibile i organizzare i grandi trial che tanto hanno contribuito allo sviluppo delle conoscenze sulle sindromi coronariche acute ed alla diffusione della cultura cardiologica ed omogeneizzando il sistema di cure. Tra tutti vorrei citare lo studio GISSI che rappresenta un vanto per la cardiologia italiana, primo grande trial ad impianto nazionale. Ancora, è dal prestigio delle utic che l’anmco trae la forza necessaria per convincere il ministro Mariotto ad affidare la gestione delle UTIC ai cardiologi ed a stabilirne la presenza obbligatoria all’interno degli ospedali. Modificata da Braunwald: Heart Disease 2005

UTIC: i segnali di una crisi Evolution of the CCU from rhythm, function and protection to reperfusion and beyond: A personal journey and perspective Canadian Journal of Cardiology October 1996. The critical care crisis Chest 2004 Quale ruolo per le utic spoke? Cardiologia negli ospedali 2006 Cardiology and the critical care crisis. A perspective JACC 2007 Salvate le UTIC spoke Cardiologia negli ospedali 2007 Da tempo si parla di crisi delle UTIC; negli ultimi tempi questi segnali sono diventati sempre più frequenti. Quello che però non è chiaro e se queste crisi rappresenta l’esaurirsi della funzione delle UTIC oppure non stiamo vivendo una fase di passaggio ad un nuovo modo di essere delle unità coronariche.

Cosa c’è di nuovo nelle UTIC Nuove strategie terapeutiche; modifica del case mix; transizione epidemiologica. Terapia riperfusiva I nuovi sistemi di cura delle SCA hanno portato al: miglioramento della prognosi; riduzione dei tempi di degenza. Modifica del case mix Pazienti con SCA, scompenso cardiaco refrattario, patologie aortiche acute, aritmie maggiori, embolia polmonari massive, complicanze procedurali, infezioni da devices. Transizione epidemiolo-gica L’aumento dell’età media nella UTIC si associa ad una serie addizionale di comorbilità: diabete, BPCO, insuff. renale, anemia, etc. i nuovi sistemi di cura delle sindromi coronariche acute hanno portato a concentrare i casi di infarto a maggior rischio (gli infarti stemi)nelle utic fornite di emodinamica, l’approccio precocemente invasivo, d’altra parte ha ridotto la gravità della malattia, le complicanze, la mortalità, la durata della degenza. La riduzione della mortalità in fase acuta unita all’invecchiamento della popolazione ha determinato una netta modifica del case mix nella popolazione delle UTIC. Aumentano i casi di ricovero per scompenso cardiaco per aritmie minacciose, per embolia polmonare, per dissecazione aortica. L’invecchiamento della popolazione anche un’altra conseguenza porta ad un’aumento delle patologie addizionali propria dell’età avanzata: broncopneumopatia, insufficienza renale,anemia. Il profilo di patologia che si viene a determinare le assimila sempre di più e a luoghi di cura di una di multipatologia intensivistica del paziente con “preminente malattia cardiovascolare”,nei quali diviene in di essenziale importanza il possesso di competenze conoscitive cliniche ed interventistiche di modello rianimatorio,ai fini della riduzione della mortalità, del contenimento dei tempi di degenza e della prevenzione delle complicanze, di questa tipologia di pazienti che afferisce ai nostri ospedali

La realtà: oggi in Italia… 6%! Infatti, la realtà in Italia è la seguente (dati derivati da ISTAT e BLITZ1): su 120.000 infarti stimati, solo la metà viene ricoverata nelle UTIC e solo 35.000 circa sono sottoposti a metodica di riperfusione (trombolisi o angioplastica primaria).

NSTEMI : dal Nord al Sud la Disponibilità di Tecnologia Guida la Terapia Utilizzo della Strategia Invasiva Precoce 20 40 60 80 100 No UTIC UTIC UTIC + Emo UTIC + PCI CCH Nord Centro Sud

“the biggest mistake in primary PTCA care is the focus on the cath lab “the biggest mistake in primary PTCA care is the focus on the cath lab. Primary PTCA is not a procedure that occurs in the cardiac cath lab: it is a strategy of care that begins in the emergency room, and also involves the cath lab and the coronary care unit”. Thomas Aversano Italian Heart Journal 2003

Dotazioni strumentali Ventilatore meccanico Contropulsatore Apparecchio per emofiltrazione

Evoluzione della casistica delle UTIC Motivo del ricovero in UTIC negli anni ’90 (studio EARISA) Motivo del ricovero in UTIC negli anni ‘60

Snapshot of medical comorbidities and therapeutic trends Duke University

Il fenotipo clinico complesso A C S I A B P D M II B P C O Heart Failure Complicanze periprocedurali Aritmie E P I R C V V H Infezioni su devices D A N I M V

L’UTIC del futuro deve essere inserita in un contesto di rete; Plugged UTIC deve essere inserita in un contesto di rete; high – tech UTIC dotazione strumentale completa e di alto livello in tutti i presidi; high – touch UTIC competenze medico infermieristiche adeguate ed aggiornate secondo programmi definiti.

Verso la plugged UTIC Perché Per garantire una gestione flessibile, non ‘precaria dei bisogni assistenziali high – tech per il paziente in UTIC; Strategia invasiva precoce: ACS recupero breve con breve assistenza intensiva; Strategia multicompetenza protratta: acute HF recupero tardivo con lunga assistenza intensiva.

Mechanical respirators (including CPAP delivery systems to use with face mask): one machine for two beds; intra-aortic balloon pump: one consol every three beds up to the first six patients; haemodyalisis haemofiltration machine: should be available (probably more cost effective if supplied by nephrology department);

I° censimento infermieristico nazionale delle UTIC Complessità assistenziale Possibilità di assistere pazienti critici con contropulsazione o ventilazione meccanica Elevata Entrambe le procedure Media Una o l’altra procedura Standard Nessuna delle due; requisiti standard della UTIC Elevata 17 Media 46,4 Standard 36,6 0 10 20 30 40 50 %

European Heart Journal (2005) 26, 1676 - 1682 Nurses are as important as physicians. Proper nursing staff is the strength of the ICCU. Recommendations for the structure, organizations and operation of intensive cardiac care unit. European Heart Journal (2005) 26, 1676 - 1682

Clinical competence is…. Defining and assessing clinical competence Clinical competence is…. ….the habitual and judicious use of communication, knowledge, technical skills, clinical reasoning, emotions, values and reflection in daily practice for the benefit of individual and community being served. JAMA 2002, Vol 287, n° 2 pag 226

Rapporto tra Volume di Attività ed Eventi nell’Infarto Miocardico 100 95 90 85 80 16.1 6.3 Pazienti/sett 3.3 Pazienti/sett 1.9 Pazienti/sett 0.8 Pazienti/sett 14.4 13.5 13.0 11.8 11.0 Sopravvivenza (%) % Mortalità aggiustata 0 10 20 30 Giorni dopo il Ricovero  2 5-6 11-13 18-21 28-33  34 Volume annuale IMA trattati/medico Thiemann DR, et al. N Engl J Med 1999; 340: 1640-1648 Tu JV, et al. J Am Med Assoc 2001; 285: 3116-3122

Casistica e Competenza Clinica Ricadute organizzative Stabilire il numero minimo di patologie cardiovascolari acute da gestire per acquisire / mantenere la competenza clinica Regolare la durata delle rotazioni dell’equipe medica in UTIC in rapporto al volume della casistica Prevedere la possibilità di ampliare la casistica attraverso brevi periodi di addestramento in UTIC di riferimento

del Cardiologo dell’UTIC La Competenza Clinica del Cardiologo dell’UTIC Competenza clinica di base multi-disciplinare (pneumologia, nefrologia, diabetologia, rianimazione, etc.) • Nuova epidemiologia dei pazienti cardiovascolari acuti • Nuove tecniche (ultrafiltrazione, infusione insulina, etc.) • Interazione con diverse figure specialistiche dell’Ospedale o della Rete

Risk Management = evitare l’errore to err is human: building a safer health system rischio evento La cultura esclusivamente clinica non è sufficiente ad evitare l’errore, dal momento che il processo assistenziale viene svolto da più attori. Si deve creare una cultura del Clinical Risk Management, inteso come metodologia di organizzazione a 360° del lavoro assistenziale.

Ospedale per intensità di cure Come funziona Area Degenza Accesso urgente Terapie intensive e subintensive Livello 1 Dipartimento emergenza- urgenza Degenza ordinaria Area medica Area materno-infantile Livello 2 Accesso programmato Area chirurgica Ambulatorio pre ricovero CUP - MMG Post acuzie (low care) Livello 3 Ciclo diurno Day-surgery, day-hospital, day-service Ambulatori Prestazioni ambulatoriali

Ospedale per intensità di cure versus ospedale per eccellenza di cure Dipartimento cardiologico High care cardiology Cardiologo intensivista High – tech and high touch clinical competence di tutti gli operatori Alta IC: UTIC Media IC:“Letti tecnici” Emo EF Bassa IC: Riabilitazione

Conclusioni l’UTIC che vorremmo No Plug , No UTIC Patient Centered , No Doctor Oriented High Tech / High Touch Clinical Competence degli Operatori tecnici (medici ed infermieri).