PROFILASSI DELL'ENDOCARDITE INFETTIVA Palmanova 27 febbraio 2010 Negli ultimi anni è tornata di grande attualità la profilassi dell'endocardite infettiva, in quanto dopo essere stata adottata dalla comunità scientifica per più di 50 anni ed essere diventata una consuetudine insegnata ai medici fini dall'università attualmente è stata notevolmente ridimensionata dalla più recenti linee-guida. Questo cambiamento è stato fonte di polemica e di confusione da parte di chi si è trovato a leggere raccomandazioni spesso contradittorie. Le raccomandazioni si basano su una debole evidenza limitata a pochi studi caso-controllo, opinione di esperti, esperienza clinica e casi descrittivi. Dott.ssa Marika Werren PROFILASSI DELL'ENDOCARDITE INFETTIVA

Il razionale delle LG dal 1950 al 1997 l' E.I. è una malattia poco comune ma potenzialmente mortale ed è preferibile prevenirla che trattarla certe condizioni e malformazioni cardiache predispongono all'E.I. le batteriemie da microrganismi tipici dell' E.I. sono frequenti dopo procedure odontoiatriche, GI e GU la profilassi antibiotica si è dimostrata efficace nel prevenire l'E.I. nei modelli animali si ritiene che la profilassi antibiotica sia efficace nell'uomo nel prevenire l'E.I. associata a procedure dentarie, GE e GU

La storia Le prime LG americane sono state pubblicate su Circulation nel 1955 Nel 1960 viene richiamata l'attenzione sulla possibilità di creare dei ceppi resistenti alla penicillina con l'uso prolungato della profilassi. Vengono inoltre inseriti i bambini viene suggerito di utilizzare il cloramfenicolo nei pazienti allergici alla Penicillina Nel 1965 viene pubblicato il primo documento dedicato alla sola profilassi dell'E.I. e viene riconosciuto il ruolo dell'enterococco dopo procedure GE o GI Nel 1972 prima collaborazione con i dentisti -> introdotto il concetto dell'importanza dell'igiene orale Nel 1977: distinzione di pazienti ad alto e basso rischio e procedure ad alto e basso rischio (tabella complessa)‏ Nel 1984 tentativo di semplificazione: liste di procedure a rischio e riduzione a 1 dose postprocedura Nel 1990 lista più completa di patologie cardiache e procedure odontoiatriche e chirurgiche. Diventano vere e proprie LG con valore medico-legale Le ultime LG 1997 distinguono categorie di pazienti a rischio alto- moderato o basso con l'indicazione a non fare profilassi nel basso rischio.

.....dopo il 1997 Tuttavia fin dagli anni '90 si è verificato un cambiamento culturale che ha portato a mettere in dubbio “i miti” della profilassi e nelle LG della SEC del 2004 si metteva in evidenza che le raccomandazioni erano più frutto della consuetudine che dell'evidenza. Le prime restrizioni si videro le LG francesi pubblicate nel 2005 in cui la profilassi per molte procedure GI e GU venivano raccomandate solo per pz ad alto rischo mentre era facoltativa per i pazienti a rischio intermedio. Tutte le LG concordano nell'affermare che non c'è evidenza certa di casualità diretta tra procedure interventistiche ed insorgenza di EI. E' anche vero che non c'è evidenza neanche dell'assenza di casualità e che anzi molti studi registrano un numero non elevato ma non trascurabile di EI in pazienti con cardiopatia nota insorta anamnesticamente dopo procedure mediche. Valgano per tutti i dati non ancora pubblicati dei registri italiani attualmente in corso. Nel registro italiano dell'EI (RIEI) un anamnesi positiva per procedure mediche si trova nel 21% di tutte le EI e nel 23% di quelle con cardiopatia nota, che costituiscono solo il 9% delle EI totali. Nell'altro registro italiano l'Italian Study on Endocarditis (SEI) procedure invasive risultato nel 30,5% di tutti i 852 pazienti e nel 32% di quelli con cardiopatia predisponente, costituendo il 17% delle EI totali. l' E.I. è una malattia poco comune ma pericolosa per la vita ed è preferibile prevenirla che trattarla alcune condizioni cardiache predispongono all'E.I. le batteriemie con microrganismi noti nel causare E.I. sono comunemente associate a procedure dentarie invasive, GI e GU la profilassi antibiotica si è dimostrata efficace nel prevenire l'E.I. nei modelli animali non è più accettato che nell'uomo la profilassi antibiotica sia efficace nel prevenire l'E.I. in quanto in tutta la letteratura pubblicata non ne esiste prova

Il razionale delle nuove L-G Attività quotidiane: lavarsi i denti, masticare gomma, l'uso del filo interdentario. Considerato che negli USA una persona in media non va più di due volte/anno dal dentista la frequenza di batteriemie è più elevato per le attività quotidiane. La carica batterica delle batteriemie dopo procedure dentarie è bassa e sovrapponibile a quella delle attività quotidiane. E' più probabile che un EI avvenga per esposizioni ripetute a batteriemie correlate ad attività quotidiane rispetto ad un'unica esposizione post- procedurale. Il ruolo della durata della batteriemia è incerto. Non sembra in ogni caso esserci una grande differenza tra quotidianità e procedure. Quindi andrebbe consigliata la profilassi anche per le attività quotidiane. Uno studio ha riportato che il 10-20% dei pazienti con EI causa da germi della flora orale era stato sottoposto a procedure dentarie nei 30-180 gg precedenti. Nella popolazione generale le procedure dentarie causano l'1% di tutti i casi annuali di EI da streptococco viridans in USA. Il rischio complessivo è quindi di 1 caso di EI per 14 milioni di procedure dentarie. Il rischio assoluto nei pazienti di cardiopatia predisponente è di: 1 su 1,1 milione di procedure nel MVP, 1 su 475000 nel CHD, 1 su 142000 nel RHD, 1 su 114000 nelle protesi valvolari, 1 su 95000 procedure nei pz con pregressa EI. Un altro motivo che ha spinto ad una revisione delle LG è la progressiva complessità delle stesse e la conseguente malpractice una batteriemia risultante dalle comuni attività giornaliere causa più facilmente endocardite infettiva rispetto alle procedure dentarie lavarsi i denti o usare il filo interdentale 20-68% usare lo stuzzicadenti 20-40% masticare cibo 7-51% estrazione dentaria 10-100% chirurgia periodontale 36- 88% pulizia dentaria fino a 40% lavarsi i denti due volte al giorno per un anno comporta un rischio 154.000 volte superiore di contrarre un’ endocardite batterica rispetto ad una estrazione dentaria

Il razionale delle nuove L-G Attività quotidiane: lavarsi i denti, masticare gomma, l'uso del filo interdentario. Considerato che negli USA una persona in media non va più di due volte/anno dal dentista la frequenza di batteriemie è più elevato per le attività quotidiane. La carica batterica delle batteriemie dopo procedure dentarie è bassa e sovrapponibile a quella delle attività quotidiane. E' più probabile che un EI avvenga per esposizioni ripetute a batteriemie correlate ad attività quotidiane rispetto ad un'unica esposizione post- procedurale. Il ruolo della durata della batteriemia è incerto. Non sembra in ogni caso esserci una grande differenza tra quotidianità e procedure. Quindi andrebbe consigliata la profilassi anche per le attività quotidiane. Uno studio ha riportato che il 10-20% dei pazienti con EI causa da germi della flora orale era stato sottoposto a procedure dentarie nei 30-180 gg precedenti. Nella popolazione generale le procedure dentarie causano l'1% di tutti i casi annuali di EI da streptococco viridans in USA. Il rischio complessivo è quindi di 1 caso di EI per 14 milioni di procedure dentarie. Il rischio assoluto nei pazienti di cardiopatia predisponente è di: 1 su 1,1 milione di procedure nel MVP, 1 su 475000 nel CHD, 1 su 142000 nel RHD, 1 su 114000 nelle protesi valvolari, 1 su 95000 procedure nei pz con pregressa EI. Un altro motivo che ha spinto ad una revisione delle LG è la progressiva complessità delle stesse e la conseguente malpractice solo un piccolo numero di casi di endocardite infettiva potrebbe essere prevenuto dalla profilassi, anche se la profilassi fosse efficace al 100% Stima del rischio assoluto: ipotizzando che le procedure dentarie causino circa l'1% dei casi in un anno di EI da streptococco viridans negli USA si può stimare un rischio di: - 1 caso di E.I su 14 milioni di procedure nella popolazione generale - 1 caso di E.I su 1,1 milione di procedure nei pazienti con prolasso della v.mitrale - 1 caso di E.I. su 114000 procedure nei pazienti con protesi valvolari - 1 caso di E.I. su 95000 procedure nei pazienti con pregressa E.I.

Il razionale delle nuove L-G Colonscopia-> 4% di batteriemia (% < alla vita quotidiana)‏ la possibile associazione tra E.I e le procedure del tratto GI o GU non è stata studiata in modo estensivo come per quella tra E.I. e le procedure dentarie (casi aneddotici)‏ il rischio di eventi avversi correlati all'uso di antibiotici supera in molti casi il beneficio della profilassi antibiotica sono aumentati in modo drammatico i ceppi di enterococchi resistenti alla penicillina, alla vancomicina e agli aminoglicosidi

Conclusioni delle nuove L.G. AHA 2007 / ESC 2009 Le evidenze non giustificano l'uso estensivo della profilassi raccomandata nelle precedenti LG la profilassi deve essere limitata ai pazienti a maggior rischio pazienti a prognosi peggiore in caso di EI (AHA 2007)‏ pazienti con più alto rischio di incidenza di IE (ESC 2009)‏ la profilassi deve essere raccomandata per le procedure a maggior rischio: tutte le procedure che prevedono una manipolazione del tessuto gengivale o della regione periapicale del dente o la perforazione della mucosa orale o respiratoria Per le procedure sul tratto gastrointestinale e genitourinario NON è raccomandata la profilassi al solo scopo di prevenire l'E.I.

AHA 2007 ESC 2009

Educazione di tutti i pazienti a rischio alto e moderato Nella realtà le cardiopatie a prognosi peggiore in caso di EI sono le stesse considerate ad alto rischio di contrarre l'EI. Vengono invece escluse le cardiopatie considerate a rischio intermedio Il gruppo di lavoro congiunto considera che il concetto di attenta igiene vada esteso alla cute, alle mucose e al tratto GI e GU. Campagne di sensibilizzazione all'uso di test diagnostici disponibili e della colonscopia quando necessario. Analoga attenzione per l'igiene ambientale (pratica di asepsi e disinfezione della cute e delle mucose in corso di cure mediche e pratiche diagnostiche). spiegazione dei cambiamenti in tema di profilassi corretta descrizione del rischio-beneficio della procedura invasiva comprensiva anche del rischio eventuale di EI o di batteriemia transitoria insegnare a riconoscere precocemente i sintomi sospetti di EI che devono indirizzare dal medico specialista enfatizzare la necessità di un'attenta igiene orale e l'importanza di controlli dentistici regolari enfatizzare la necessità di trattare precocemente l'insorgenza di infezioni con antibiotici efficaci contro i patogeni comune dell'EI Linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence. BJM 2008;336:770-1 Profilassi dell'Endocardite Infettiva. Documento congiunto della FIC e della Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali. G Ital Cardiol 2009;10(6):395C-400C

PROPOSTA - BOZZA