Gestione del paziente critico in un Centro periferico IV Convention delle UTIC Lombarde 8-9 aprile 2011 Gazzada (VA) Tavola Rotonda: Il ruolo delle UTIC senza Emodinamica nell’organizzazione ospedaliera regionale Gestione del paziente critico in un Centro periferico Daniele Nassiacos U.O. Cardiologia–UTIC - P.O. Saronno A.O. “Ospedale di Circolo” di Busto Arsizio

Dal Censimento delle Cardiologie Italiane 2005: Tipologie dei Centri Cardiologici Nord* Centro Sud Cardiologie senza letti 52 (19%) 34 (19,2%) 66 (23,1%) Cardiologie con letti di degenza senza UTIC 47 (24,9%) 44 (24,9%) 78 (27,3%) Cardiologie con UTIC senza EMO/PCI 59 (21,9%) 56 (31,6%) 85 (29,3%) Cardiologie con UTIC con EMO/PCI 111 (41,3%) 43 (24,3%) 57 (19,9%) * Nord Italia: Valle d’Aosta, Piemonte, Liguria, Lombardia, Emilia Romagna, Veneto, Trentino-Alto Adige, Friuli Dal 3° censimento delle Strutture Cardiologiche in Italia – FIC 2005

Dati estrapolati per la Lombardia: Tipologie dei Centri Cardiologici Lombardia Totale Cardiologie con UTIC 66 Cardiologie con UTIC senza EMO/PCI 9 (13,6 %) Cardiologie con UTIC con EMO/PCI 57 (86,4%) Dati ANMCO 2010

LE UTIC SPOKE IN LOMBARDIA

Frequenza dei ricoveri in UTIC per tipologia di struttura Oltrona Visconti L, Scorcu G et al Lo Studio Blitz-3: G.Ital. Cardiol 2011 12/1) 23-30

Caratteristiche della popolazione ricoverata nelle UTIC suddivise per diversa tipologia Oltrona Visconti L, Scorcu G et al Lo Studio Blitz-3: G.Ital. Cardiol 2011 12/1) 23-30

Impiego delle risorse nelle UTIC divise per tipologia A: procedure di riperfusione, B: impiego di ausili avanzati nello STEMI, C: impiego di diagnostiche invasive nelle SCA, D: diagnostiche invasive e terapeutiche avanzate nello Scompenso cardiaco Oltrona Visconti L, Scorcu G et al Lo Studio Blitz-3: G.Ital. Cardiol 2011 12/1) 23-30

Classi di rischio di mortalità in UTIC per patologia Oltrona Visconti L, Scorcu G et al Lo Studio Blitz-3: G.Ital. Cardiol 2011 12/1) 23-30

Blitz-3 tipologia dei ricoveri per tipologia di UTIC Oltrona Visconti L, Scorcu G et al Lo Studio Blitz-3: G.Ital. Cardiol 2011 12/1) 23-30

Come stanno cambiando i percorsi clinici nelle UTIC? Nobilio L,De Palma R, Pavesi PC, Dossier UTIC Emilia-Romagna

Evoluzione delle UTIC in Emilia Romagna 2002-2007 Pavesi PC, Nobilio L: G.Ital. Cardiol. 2011; 12 (1):31-42

Diagramma dei flussi Spoke  Hub nello STEMI Nobilio L,De Palma R, Pavesi PC, Dossier UTIC Emilia-Romagna

Diagramma dei flussi Spoke  Hub nel NoSTEMI Nobilio L,De Palma R, Pavesi PC, Dossier UTIC Emilia-Romagna

Andamento dei ricoveri in UTIC Spoke Nobilio L,De Palma R, Pavesi PC, Dossier UTIC Emilia-Romagna

Accessi alle UTIC Spoke per STEMI Pavesi PC, Nobilio L: G.Ital. Cardiol. 2011; 12 (1):31-42

UTIC Spoke in Lombardia: Quale servizio offrono al paziente critico: UTIC senza EMO/PCI in Lombardia n Totale Centri 9 Inserite in rete per lo STEMI Gestione della cPAP/NIV 9* Elettrostimolazione provvisoria/Gestione ICD Cateterismo dx sec. Swan-Ganz 3* Pericardiocentesi 3** Contropulsazione Aortica 2 Ultrafiltrazione/Emodiafiltrazione 5(3/2)* *3 Centri sono UTIC/TI, Ultrafiltro e Swan-Ganz gestito da Rianimatori ** dato incompleto D. Nassiacos

Come viene gestita nelle UTIC Spoke la rete per la SCA: UTIC senza EMO/PCI in Lombardia n 118 Trasporto Secondario Medico e IP dell’UO Totale Centri 9 Rete per lo STEMI - Rientro dopo PCI 2 Gestione EMO del Non STEMI 9* Rientro dopo PCI (gli altri centri solo Follow-Up Ambulatoriale) 3 *in alcuni casi accompagnamento con Medico e IP vs Hub solo se Pz ad alto rischio D. Nassiacos

Quale impiego di risorse nelle UTIC Spoke per il paziente critico?: UTIC senza EMO/PCI in Lombardia n Chi la applica e gestisce Totale Centri 9 Cardiologo Rianimatore Gestione della cPAP/NIV 6 3 Elettrostimolazione provvisoria/ICD - Cateterismo dx sec Swan-Ganz 4* 2* Pericardiocentesi 3** Contropulsazione Aortica 2 1 CVVH/CVVHDF 5 (3/2)* 3 (2/1) 2 (1/1)* *3 Centri sono UTIC/TI, in due casi Ultrafiltro e Swan-Ganz gestito da Rianimatori ** dato incompleto D. Nassiacos

E’ evidente la disomogeneità tra i Centri Spoke

Alcune considerazioni d’obbligo dopo questi dati: Esiste un ruolo attuale, e soprattutto futuro, per le UTIC Spoke in Lombardia? Se sì quale è, e che cosa si deve fare perché sia più efficace? D. Nassiacos

Alcuni spunti di riflessione (1): Per il territorio è importante avere un punto di riferimento attrezzato per la gestione delle fasi acute cardiologiche inserito in una rete efficace La rete del trasporto secondario è inconsistente per i Centri con UTIC Spoke, che fanno fronte con il Cardiologo di Guardia o Reperibile. Talvolta senza nemmeno il supporto infermieristico. La perdita di pazienti che vengono gestiti centralmente nelle Hub, rischia di trasformare le UTIC in un posto di smistamento con possibile perdita di competenze nella gestione dell’urgenza/emergenza cardiologica Nei Centri Spoke spesso restano i pazienti più anziani, con maggiori comorbilità, spesso sgraditi ai Centri Hub, ma che necessitano di maggiore offerta assistenziale D. Nassiacos

Alcuni spunti di riflessione (1): E’ importante per il territorio avere un punto di riferimento attrezzato per la gestione delle fasi acute cardiologiche inserito in una rete efficace La rete del trasporto secondario è assolutamente inconsistente per i Centri con UTIC Spoke, e probabilmente anche per la maggior parte delle cardiologie prive di UTIC (con o senza degenza) che fanno fronte con il Cardiologo di Guardia o Reperibile, ed in alcuni casi con il Rianimatore. Talvolta senza nemmeno il supporto infermieristico. La perdita di pazienti che vengono gestiti centralmente nelle Hub, inevitabilmente rischia di trasformare le UTIC in un posto di trasferimento e di vedere scomparire competenze nella gestione dell’urgenza/emergenza cardiologica dequalificando i Cardiologi dei Centri Spoke Peraltro nei Centri Spoke spesso restano i pazienti più anziani, con maggiori comorbilità, spesso sgraditi ai Centri Hub, ma che necessitano di maggiore offerta assistenziale D. Nassiacos

Alcuni spunti di riflessione (2): Per l’Ospedale è importante che vi sia una UTIC in grado di gestire le urgenze/emergenze interne con la competenza specifica dei Cardiologi La gestione delle aritmie (bradi e tachi), oltre all’iniziale supporto nella gestione dello STEMI, sembra essere l’unica componente autonomamente gestita nelle UTIC Spoke E’ essenziale la collaborazione con i Rianimatori, ma deve essere costruita su criteri di pari professionalità nelle diverse specificità e non di dipendenza gerarchica precostituita, E’difficile che ciò avvenga in assenza di un impegno deciso dei Cardiologi nell’utilizzo autonomo di tecnologie invasive Non esiste un protocollo comune per la gestione dello shock/scompenso avanzato che indirizzi tempi certi per la gestione, l’impiego di risorse tecnologiche ed invasive, la centralizzazione rapida verso un Hub di III/IV livello dei pazienti che non recuperano rapidamente una stabilità adeguata D. Nassiacos

Alcuni spunti di riflessione (2): Per l’Ospedale è importante che vi sia una UTIC (non una UCC) in grado di gestire le urgenze/emergenze interne con la competenza specifica dei Cardiologi La gestione delle aritmie (bradi e tachi), oltre all’iniziale supporto nella gestione dello STEMI, sembra essere l’unica componente autonomamente gestita nelle UTIC Spoke La collaborazione con i Rianimatori è essenziale e deve essere costruita su criteri di pari professionalità nelle diverse specificità e non di dipendenza gerarchica precostituita, ma è difficile che ciò avvenga in assenza di un impegno deciso dei Cardiologi nell’utilizzo autonomo di tecnologie invasive Non esiste un protocollo comune per la gestione dello shock/scompenso avanzato che indirizzi tempi certi per la gestione, l’impiego di risorse tecnologiche ed invasive, la centralizzazione rapida verso un Hub di III/IV livello dei pazienti che non recuperano rapidamente una stabilità adeguata D. Nassiacos

Cosa fare perché le UTIC Spoke abbiano un ruolo attivo (1) Dotazione di attrezzature cPAP/NIV CVVH/CVVHDF Monitoraggio invasivo IABP D. Nassiacos

Cosa fare perché le UTIC Spoke abbiano un ruolo attivo (2) Dotazione di attrezzature cPAP/NIV CVVH/CVVHDF Monitoraggio invasivo IABP Training: Accreditamento nei Corsi di Clinical Competence ANMCO Daniele Maddalena D. Nassiacos

Cosa fare perché le UTIC Spoke abbiano un ruolo attivo (3) Dotazione di attrezzature cPAP/NIV CVVH/CVVHDF Monitoraggio invasivo IABP Training: Accreditamento nei Corsi di Clinical Competence ANMCO Rete 118 per il trasporto secondario Rientro precoce del paziente presso l’UTIC Spoke Sviluppo rete intra e interospedaliera per Shock/Scompenso avanzato D. Nassiacos

Il Risveglio di Kung-Fu Panda (ovvero cosa le UTIC Spoke potrebbero essere in grado di fare)

Protocollo di Gestione delle SCA STEMI in UTIC Spoke* Tipo di attività Gestione STEMI STEMI Complicato STEMI Shock Protocollo comune aziendale (1 Hub e 2 Spoke) (avviato nel 2000) Trombolisi in DEA se < 2h da sintomi, PCI Rescue a 60’ da fibrinolisi se inefficace o ripresa dei sintomi, PCI elettiva dopo 24-48 h se riperfuso e stabile PCI Primaria se > 2h da sintomi o complicato, o esteso o controindicata Trombolisi o recidiva o esiti di Rivascolarizzazione (BPAC, PCI pregresse) ASA, Plavix 600 mg (o Prasugrel), Bivaluridina (avviato da poco), in passato Reo-Pro upstream EPA: stabilizzazione in DEA con cPAP o VAM (con RIA) poi PCI Rescue Aritmie: stabilizzazione ritmo poi PCI Primaria Comp. Meccaniche: IABP->CCH IABP pre-trasporto +/- VAM se associato EPA PCI Rescue Rete inter-ospedaliera aziendale con rientro immediato del paziente salvo persista grave instabilità emodinamica 38 Trasporti UMR per coro 5 Trasporti UMR per CCH urg/em. 30 PCI Primarie/24 Trombolisi/8PCI Rescue Rientri immediati > 90% Non rientri > CCH Urg. Trasporto in andata + rientro garantito da Cardiologo di Guardia/Reperibille + Infermiere di Cardiologia (8-20), di DEA (20-8 + festivi) + Rianimatore se necessita assistenza respiratoria N.B. Se GFR < 30 ml/min-> CVVHDF post-PCI (avviato nel 2011) * Dati 2010 UTIC Saronno D. Nassiacos

Protocollo di Gestione delle SCA NSTEMI in UTIC Spoke* Tipo di attività Gestione SCA NSTEMI NSTEMI Complicato Protocollo Saronno SCA basso rischio (TIMI <3, stabilità emodinamica): Stabilizzazione clinica, Stress test con imaging (ECO – SPECT) Se positivo->Coro + ev rivascolarizzazione. SCA alto rischio: (TIMI ≥ 3) Coro+ ev rivasc. Entro 48-72 h pretrattamento con Plavix+ASA, Enoxa/Fondaparinux. Bivaluridina se PCI immediata per paziente instabile Stabilizzazione emodinamica. PCI precoce Protezione renale Presidi avanzati: come STEMI Rete inter-ospedaliera aziendale con rientro immediato del paziente salvo persista grave instabilità emodinamica Trasporto non accompagnato verso Hub se pz. stabile dopo 24h. Rientro subito dopo PCI con Cardiologo + Infermiere. O se trivasale o TC con indicazione CCH (spesso trasporto diretto verso CCH) Trasporto come STEMI per Pz. Instabili, ad alto rischio o con instabilità psichica Totale circa 210 procedure di PCI su SCA NSTEMI e 365 coronarografie (comprese elettive, diagnosritche, o cch) N.B. Se GFR < 30 ml/min-> CVVHDF precoronarografia seguita da ciclo post coronarografia D. Nassiacos

Protocollo di Gestione Scompenso e Shock in UTIC Spoke* Gestione Scompenso acuto Gestione Shock Protocollo Saronno EPA -> gestione cPAP (Cardiologo) o VAM avviata da Rianimatore e gestita in UTIC da Cardiologo + Rianimatore (consulente) Diuretici e vasodilatatori. Se persiste congestione -> CVVH Scompenso Congestizio: Diuretici e vasodilatatori e/o avvio di CVVH/CVVHDF Levosimendan se GFR >30 ml/min Dopo stabilizzazione, stratificazione del rischio e diagnostica invasiva s.o. Se indicato: IABP Se indicato: CVVHDF Inotropi quanto basta (meno possibile, salvo levosimendan senza bolo, se PAS > 95 e GFR>30 ml/min Se PAS <90 associato a Noradrenalina o Adrenalina o Dopamina (prima > PA) Da sviluppare: rete per lo Shock/Scompenso refrattario (per ora solo su casi singoli esposti personalmente da Centro Spoke a Hub di IV Livello) D. Nassiacos

Gestione del paziente critico nella UTIC Spoke Tipo di condizione Diagnostica/terapia invasiva Quanto Instabilità emodinamica Monitoraggio invasivo (Arteria radiale/femorale) e Catetere di Swan Ganz Raramente, più spesso se inotropi, IABP, (5) CVVH (22) + Frequente Swan-Ganz in diagnostica PAH (18 nel 2010, 10 primo trim 2011) Tamponamento cardiaco o versamento pericardico importante o per diagnosi Pericardiocentesi Occasionale (8) Insufficenza cardio-respiratoria cPAP/VAM* Frequente/Occasionale Gestione delle aritmie Elettrostimolazione provvisoria/defibrillazione/gestione storm ICD Relativamente Frequente * VAM attuata da Rianimatore, Gestita da Cardiologi + Infermieri UTIC con Consulenza quotidiana di Rianimatore D. Nassiacos

Gestione del paziente ad alto rischio cardiovascolare nella chirurgia non cardiaca in UTIC Spoke Tipo di attività Nella Chirurgia a medio-alto rischio, urgente o indifferibile N Protocollo di gestione del rischio cardiovascolare nella chirurgia non cardiaca (Saronno) Accesso in UTIC per i pazienti operati/operandi con cardiopatia in fase attiva, o ad alto rischio cardiovascolare (monitoraggio per 24-48h), e per complicanze cardiache peri-post operatorie Fase attiva: PCI/DES entro 6 mesi, Scompenso acuto entro 3 mesi, IMA entro 6 mesi Alto rischio: Cardiopatia con ischemia a bassa soglia, bassa capacità funzionale (≤ 4 Mets), grave rischio aritmico, elevato rischio di sanguinamento, presenza di duplice terapia antiaggregante non sospendibile (Protocollo Legnano Niguarda con Tirofiban), 33 D. Nassiacos

Vantaggi a limiti di questo modello operativo Pro: Gestione quasi completa del paziente, con il supporto funzionale importante del Servizio di Emodinamica Spinta al costante aggiornamento dei Cardiologi Percezione di migliore assistenza da parte dei pazienti che sono seguiti dai “propri” cardiologi Contro: Grande fatica nel mantenere il turnover dei trasporti, attivo da oltre 12 anni ed in progressivo aumento Formazione non sempre ben distribuita tra medici ed infermieri nell’esecuzione delle manovre invasive, che comporta talvolta scelte operative disomogenee Rischio di caduta motivazionale D. Nassiacos

Grazie per l’attenzione! D. Nassiacos