Il nuovo progetto regionale VIRC (Valutazione Integrata del Rischio Cardiovascolare) per la prevenzione Luciana Iacopetti Sez. Riabilitazione Cardiologica Ospedale Pescia Ausl 3 PT

Il Rischio cardiovascolare L’identificazione del rischio cardiovascolare è uno degli obiettivi principali della prevenzione primaria e costituisce la premessa necessaria per l’attivazione di azioni finalizzate alla riduzione dei fattori di rischio modificabili La modalità più appropriata per identificare le persone a rischio di ammalare è quella realizzata attraverso la valutazione del rischio cardiovascolare globale assoluto (probabilità di andare incontro primo evento cardiovascolare maggiore, infarto del miocardio o ictus nei 10 anni successivi)

Strumenti di valutazione del rischio globale assoluto Le carte del rischio sono classi di rischio globale assoluto calcolate per categorie di fattori di rischio (età, sesso, diabete, fumo, pressione sistolica e colesterolemia totale).   Il punteggio individuale offre, invece, una valutazione più precisa, perché considera valori continui per alcuni fattori di rischio, cioè età, colesterolemia, PA; include, inoltre HDL e terapia anti-ipertensiva

Carta del rischio cardiovascolare Il rischio cardiovascolare è espresso in sei categorie di rischio MCV (da I a VI): la categoria di rischio MCV indica quante persone su 100 con quelle stesse caratteristiche sono attese ammalarsi nei 10 anni successivi.

Carta italiana del Rischio CV- ISS Donne Valutazione del rischio per eventi coro e CV maggiori – Fatali e Non Fatali - specifico per uomini e donne e fasce di età – con validazione diagnostica degli eventi

Carta italiana del Rischio CV - ISS Uomini

Le Carte del Rischio LA NUOVA CARTA ITALIANA

www.cuore.iss.it 1998 epidemiologia e prevenzione delle malattie ischemiche del cuore obiettivi stimare l’impatto delle malattie cardiovascolari nella popolazione generale (indicatori quali attack rate, prevalenza, incidenza, mortalità e letalità) 2.  valutare la distribuzione dei fattori e delle condizioni a rischio cardiovascolare in campioni di popolazione della popolazione italiana 3.  valutare il rischio delle malattie ischemiche del cuore nella popolazione mezzi -attivazione del Registro Nazionale degli eventi coronarici e cerebrovascolari; -costituzione dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare; Carte del rischio e la valutazione del punteggio di rischio . Il progetto prosegue e i dati che produce vengono aggiornati periodicamente e messi a disposizione della comunità scientifica (nel 2008 previsto il follow up)

Iniziato Follow a 10 anni Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Collaborazione fra Istituto Superiore di Sanità (ISS) e ANMCO 1998 51 centri ospedalieri pubblici (divisioni, servizi o centri di riabilitazione) obiettivi principali: la descrizione della distribuzione dei fattori di rischio cardiovascolare nella popolazione italiana; (stima della prevalenza di condizioni ad alto rischio, cioè ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, abitudine al fumo di sigaretta, inattività fisica, obesità, diabete; stima della prevalenza delle malattie cardiovascolari di origine arteriosclerotica, come angina pectoris, infarto miocardico, TIA (Transient Ischaemic Attack, ossia attacco ischemico transitorio cerebrale), ictus cerebrale, claudicatio intermittens e fibrillazione atriale. Campionamento 200 soggetti scelti in modo casuale fra i residenti del comune di appartenenza; 25 soggetti per ogni decennio di età (35-44, 45-54, 55-64 e 65-74) e sesso. L’arruolamento del campione ha seguito la procedura suggerita nel manuale delle operazioni del progetto MONICA – MONItoring CArdiovascular diseases I rete di 51 centri ospedalieri pubblici Iniziato Follow a 10 anni

Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare Pressione arteriosa   colesterolemia sedentarietà fumo Obesità glicemia

Alto rischio CV per ISS: >10%? >15%? >20%? Suscita oggettivi criticismi trasferire il “cut-off” del 20% per l’alto rischio automaticamente dal Framingham alle coorti italiane dell’ISS Se utilizziamo l’algoritmo nazionale dell’ISS, appare sufficiente, per ora, oggettivare numericamente il rischio CV, lasciando ad approfondimenti e consensus ulteriori la possibilità di stabilire un valore di “cut-off” italiano (attuale propensione per il 15%)

Strategia dell’alto rischio o di popolazione? Molti studi suggeriscono che una relativa riduzione di piccole quote di rischio di piu’ fattori e’ piu’ efficace che ottenere una grande riduzione per un singolo fattore di rischio CV

MG Marmot. Studio Whitehall,1978 (da Collecchia, 2007)

MG Marmot. Studio Whitehall,1978 (da Collecchia, 2007)

ISS - Studio Quadri, 2004 (da Collecchia, 2007)

A. Rosengren et al Studio Interheart, 2004 (da Collecchia, 2007)

Problemi pratici nella valutazione del rischio CV difficoltà a trasferire sul singolo il concetto di rischio maggioranza della popolazione a basso rischio attenzione puntata solo sui parametri presi in considerazione nelle tabelle (colesterolo, fumo…) Necessità di altri fattori rispetto a quelli tradizionali (socioeconomici, ambientali,danno organo ecc)

Regione Toscana : modello unitario nella gestione della prevenzione cardiovascolare primaria e secondaria PSN della Prevenzione 2005-2007 Intesa Stato Regioni 23 marzo 2005 Delibera Giunta n 807/2005 Adesione Progetto Cuore Delibera Giunta n70/2006 Progetto VIRC Valutazione Integrata del Rischio Cardiovascolare) per la prevenzione Delibera Giunta Regionale n.958 del 18/12/2006 Approvazione del programma attuativo regionale e costituzione del Comitato di coordinamento

Progetto VIRC Progetto IFC-CNR e Regione Toscana Carta del RCV (fattori primari e secondari) sulla popolazione della Regione Toscana

Obiettivi del Progetto VIRC Epidemiologici Validazione di un unico database strutturato con dati anagrafici, anamnestici, sociali, clinici, bioumorali Determinazione di una mappa multiparametrica per la valutazione del rischio CV basata sui dati della popolazione regionale

Obiettivi del Progetto VIRC Clinici Acquisizione dei dati in modo quantitativo e strutturato, secondo parametri prefissati e sulla base della letteratura Determinazione insieme al paziente di obiettivi predefiniti da ricontrollare nel tempo Creare uno strumento che faciliti un adeguato percorso diagnostico/terapeutico nell’ambito della prevenzione CV senza soluzioni di continuita’ (unicita’ dello strumento nella pluridisciplinarieta’ dell’approccio) Rendere omogenei i comportamenti

Struttura del sistema Server Internet Client Software VIRC MMG Archivio MMG Dati ed il programma su un unico server Sicurezza e protezione dei dati (account e crittazione) Accesso ai dati da qualsiasi pc (Internet (protocollo RDC)) Nessuna installazione di software sul computer del medico Accesso esclusivo del medico solo ai dati dei suoi pazienti. Specialista Specialista

Lo strumento clinico VIRC VIRC Specialista Medico Dati Paziente Medico di base e Specialista utilizzano lo stesso programma e gli stessi formati dati. Ciascuna tipologia di medico opera su un comune schema di dati generali (condiviso) e su uno schema specifico esclusivo (per specialità/medico di base). .

Programma VIRC

Registrazione visita

Storico visite

Dati Anagrafici

Dati Biometrici

Dati Medici

Anamnesi Paziente

Anamnesi Familiare

Patologie/ Ricoveri/ Interventi

Terapia in corso

Patologia Attuale non CV

Patologia Attuale CV

Risposte/ Richiesta esami lab.

Indicazione Consulenze

Calcolo Rischio CV

Indicazioni e Obiettivi Paziente

Generazione Referto

Grafico multiparame trico

Grafico predetto/concordato

Eventi

Server VIRC

Richiesta Account

E-mail Conferma Account

Accesso a VIRC

Obiettivi del Progetto VIRC STRUMENTI DI GESTIONE E INFORMAZIONI CONDIVISE Spostare il centro dell’assistenza dal medico al paziente Favorire la comunicazione fra le figure professionali, sempre più numerose, che concorrono alla cura del paziente CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

Il futuro Verso la valutazione del rischio cardiovascolare effettivo: danno d’organo subclinico, indicatori indipendenti di prognosi e di efficacia della terapia Sviluppo di un sistema automatico per la valutazione dei nuovi indicatori di rischio cv ( danno vascolare preclinico)

Il nuovo progetto regionale VIRC (Valutazione Integrata del Rischio Cardiovascolare) per la prevenzione Luciana Iacopetti Sez. Riabilitazione Cardiologica Ospedale Pescia Ausl 3 PT

Rischio Cardiovascolare Globale SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) Si passa dalla prevenzione della coronaropatia alla prevenzione delle malattie cardiovascolari. L’etiopatogenesi dell’infarto miocardio, dell’ictus ischemico e dell’arteriopatia periferica è comune. Il rischio è ora definito come probabilità assoluta di sviluppare un evento cardiovascolare fatale a 10 anni

Fattori di rischio in Toscana Il 28% degli U e il 26% delle D è iperteso; il 20% degli U e il 11% delle D è in una condizione a rischio (PAS compresa fra 140 e 159 mmHg o PAD compreso fra 90 e 95 mmHg). Il 19% degli U e il 21% delle D ha una ipercolesterolemia (valore ≥240 mg/dl); il 36% degli U e il 32% delle D ha una colesterolemia compresa fra 200 e 239 mg/dl. 

Fattori di rischio in Toscana (2) Sedentarietà Borderline: glicemia: 110-125

Valutazione rischio assoluto funzioni matematiche che elaborano dati derivanti da studi longitudinalisu gruppi di popolazione . La validità di uso di queste funzioni di rischio dipende dalle caratteristiche della popolazione che le ha generate e degli individui a cui vengono applicate. Le funzioni di rischio, infatti, includono tre elementi: valori di popolazione dei fattori di rischio (ad esempio, la media dei valori di colesterolemia e di pressione arteriosa nella popolazione) coefficienti di rischio (fattori moltiplicativi) che attribuiscono un peso eziologico a ogni singolo fattore probabilità di sopravvivere senza la malattia da parte della popolazione stessa. Tutte queste componenti cambiano da popolazione a popolazione, in particolare se si confrontano popolazioni che vivono culture molto diverse fra loro, ma anche nel confronto di coorti generazionali diverse. Ha rilevanza inoltre la numerosità delle coorti utilizzate per derivare le funzioni: più ampi sono i campioni, maggiore è il numero di eventi verificatisi e più stabili e affidabili sono le stime.

Calcolo del rischio mediante algoritmi ISS e Framingham Vantaggi Facilità e praticità d’uso Affidabilità dopo i 55-60 aa Svantaggi Sottostima dei pazienti < 50 aa Non considerano e quindi sottostimano: *Malattia CV subclinica *Danni d’organo *Familiarità per Patologie CV precoci *S.Metabolica *Obesità *pcr *Sedentarietà

Proposta di sintesi Cut-off suggerito per evidenziare gli individui ad alto rischio: a) >14% con ISS b) >19% con Framingham Fare “emergere” dalla popolazione sana almeno la seguente categoria di persone ad alto rischio CV (metodo semplice ed economico): tutte le persone di età < 55 aa a rischio intermedio (10-19% col Framingham oppure 7-14% con ISS) che presentino in associazione i seguenti due fattori: a) Familiarità per eventi CV precoci b) Obesità o Sindrome Metabolica N.B. L’ottimale sarebbe nella fascia fra 10 e 15% poter ricercare anche i segni di malattia subclinica (TSA, ecocardio…) ma i costi sarebbero difficilmente accettabili in qs periodo di risorse limitate per la prevenzione primaria

Definizione di rischio Rischio assoluto Probabilità che un individuo manifesti un evento in un dato periodo di tempo. Si esprime in valore % (10% a 10 anni) Rischio relativo Rapporto fra il rischio assoluto di un soggetto e il rischio assoluto medio di una popolazione di riferimento* Il rischio può essere definito come rischio assoluto o relativo. Per rischio assoluto si intende la probabilità che un soggetto ha di sviluppare un evento cardiovascolare in un determinato periodo di tempo, definito di 10 anni nella maggior parte degli studi di prevenzione cardiovascolare. Diverso dal rischio assoluto è invece il rischio relativo che è il rapporto fra il rischio assoluto di un soggetto e il rischio di una popolazione di riferimento. In prevenzione primaria la popolazione di riferimento è la popolazione di pazienti con età pari a quella del soggetto di cui vogliamo conoscere il rischio relativo ma che non presenta nessun fattore di rischio aggiuntivo. * popolazione di pazienti senza fattori di rischio e di età pari al soggetto in valutazione

Riduzione del rischio assoluto (ARR) e del rischio relativo (RRR) Riduzione del rischio relativo (RRR) = 35% Incidenza di eventi Gruppo placebo Gruppo trattato 14,5% 9,5% 5% ARR L’effetto di un intervento preventivo è di solito valutato come capacità di ridurre il rischio relativo (RRR, riduzione del rischio relativo); nel momento in cui il medico o il decisore sanitario mette in atto tale intervento nella sua popolazione di assistiti, il numero reale di eventi prevenuti sarà dipendente dal rischio assoluto medio pre-trattamento. In altre parole, anche interventi capaci di ridurre il rischio relativo del 50% possono ridurre di poco il numero assoluto di eventi (ARR) se applicati a una popolazione a rischio molto basso. Ecco quindi la necessità di identificare il rischio cardiovascolare globale (e quindi il rischio assoluto) della popolazione come metodo per utilizzare gli interventi preventivi, farmacologici e non.

Fattori di rischio in Toscana Il 28% degli U e il 26% delle D è iperteso; il 20% degli U e il 11% delle D è in una condizione a rischio (PAS compresa fra 140 e 159 mmHg o PAD compreso fra 90 e 95 mmHg). Il 19% degli U e il 21% delle D ha una ipercolesterolemia (valore ≥240 mg/dl); il 36% degli U e il 32% delle D ha una colesterolemia compresa fra 200 e 239 mg/dl. 

Fattori di rischio in Toscana (2) Sedentarietà Borderline: glicemia: 110-125

Rischio cardiovascolare globale assoluto probabilità di andare incontro primo evento cardiovascolare maggiore, infarto del miocardio o ictus nei 10 anni successivi Si basa su funzioni matematiche che elaborano dati derivanti da studi longitudinali su gruppi di popolazione . La validità di uso di queste funzioni di rischio dipende dalle caratteristiche della popolazione e degli individui a cui vengono applicate