ANMCO 2008 ECOCARDIOGRAFIA DA STRESS ALFONSO GALATI F.E.S.C.

BASE-DOB 20 GAMMA Base 2C Ao Base 4 C Base 2 C 20 g 2

DOB 30 GAMMA. DOLORE PRECORDIALE Base 2C Ao Base 4 C Base 2 C 30 g 3

DOPO BETABLOCCO 30 GAMMA DOLORE 4

indurre con la metodica dello stress fisico, farmacologico o elettrico una ischemia transitoria rilevabile con tecnica ecocardiografica in pazienti con sospetta o accertata coronaropatia. Ecostress OBIETTIVO: 5

INDICAZIONI

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO ISCHEMICO. (ASE 2007) ANGINA DOPO IMA DOPO RIVASCOLARIZZAZIONE DIABETE ANZIANI PRIMA DI INTERVENTO CHIRURGICO DONNE.

DOPO INFARTO presenza o meno di ischemia inducibile e/o miocardio vitale. I pz.con disfunzione ventr. snx di base e presenza di nuove anormalita’ cinetiche da stress sono ad alto rischio di morte ed eventi,sopratutto se in sedi diverse dall’ima.

DOPO RIVASCOLARIZZAZIONE In aggiunta o sostituzione al TE nella valutazione dei pz.sottoposti a PTCA sintomatici. In aggiunta o sostituzione al TE nella valutazione dei pz.sottoposti a PTCA asintomatici nella verifica a 6 mesi o ad un anno. Nei pz.sottoposti a bypass aortocoronarico .

DIABETICI I pz.diabetici che presentano uno stress test positivo per ischemia eterozonale hanno una possibilita’ di eventi a 3 anni del 30%.

DONNE Nelle donne non si rilevano differenze nella validita’ prognostica dello stress test rispetto agli uomini.(ASE 2007) Un eco da sforzo negativo si associa ad una percent.di morte o infarto ad 1 anno dell’1%, leggermente superiore %, se ecostress farmacologico.

Prima di intervento chirurgico non cardiaco L’induzione di ischemia in piu’segmenti (>3-5) ha un forte potere prognostico nell’identificare Pz. che necessitano di rivascolarizzazione Cardiochirurgica. L’ecodobutamina avrebbe una sensibilita’ simile alla scintigrafia con migliore specificita’. (ASE 2007)

CARDIOPATIA ISCHEMICA SOSPETTA In alternativa al T.E. quando: 1)TES positivo per angor e negativo per ecg. 2)TES massimale con alterazioni ecg borderline. 3)TES non eseguibile per inabilita’ del paz. 4)TES non eseguibile per ECG alterato (BBsnx,ipertrofia ventr.snx,WPW,ST sottoslivellato di base etc.) .

FISIOLOGIA .

1)eterogeneita’ di perfusione 2)alterazione metabolica. Esiste una sequenza temporale di eventi che fanno seguito alla riduzione o alla cessazione del flusso coronarico: la cosiddetta CASCATA ISCHEMICA. Cascata ischemica sotto stress. 1)eterogeneita’ di perfusione 2)alterazione metabolica. 3)disfunzione diastolica 4)dissinergia regionale,(eco) 5)modificazioni ecg 6)dolore

ECOSTRESS METODICHE 1)Ecostress da sforzo. 2)Ecostress Farmacologico. 5)Ecostress con stimolo elettrico.

ECO-STRESS con stressor fisico o farmacologico o elettrico. dobutamina dopamina dipiridamolo adenosina arbutamina Esercizio fisico: tappeto rotante cicloergometro (supino o eretto) Pacing transesofageo

STRESS-ECO ischemia transitoria : comparsa di asinergia regionale transitoria di contrazione, assente a riposo. estensione di asinergie già presenti in condizioni basali .

Risposta contrattile dopo ecostress Normale:normocinesi a riposo,ipercinesi dopo sforzo Ischemica:normo di base,asinergico dopo stress. Vitale:asinergico di base,migliorato dopo stress Necrosi: asinergico di base ,invariato dopo stress.

Eco stress: terminologia Riposo Bassa dose Alta dose Normale Peggioramento: ISCHEMIA Non variazioni: NECROSI Miglioramento Sostenuto:VITALE Risposta bifasica. VITALE E ISCHEMICO

Criteri di gravita’ Estensione dell’asinergia:omo o eterozonale Tempo di stress: Positivita’ a bassa od alta dose. Recupero: piu’lungo il tempo di recupero,maggiore la gravita’ dell’ischemia.

Test diagnostico: 1)Raggiungimento frequenza prevista o dose totale del farmaco. 2)comparsa di dissinergia parietale,(ipocinesia,acinesia,o pegg.ipocinesia precedente.)in uno o piu’ segmenti. 3)angor protratto, 4)ST sopraslivellato in modo significativo.> 2mm.

Test non diagnostico sub massimale, interrotto per: Sintomi intollerabili. Pa > 220 mmhg sist. e 120 diast. Ipotensione > 30 mmhg Aritmie: TPSV,FA,TV,BEV frequenti e polimorfi.

Tecnica di esecuzione ecostress. Operatori: un medico ed un infermiere. Esecuzione di ecg di base ed ad ogni minuto Pressione arteriosa di base ed ad ogni minuto. Eco basale, in Monitorizzazione continua durante il test e nel recupero. proiezioni:parasternale asse lungo e corto,apicale 2 e 4 camere.

Compiti del personale infermieristico Preparazione del laboratorio di ecostress: Controllo della presenza del materiale di consumo (elettrodi,carta ecg etc.) Controllo dei farmaci nel carrello per l’emergenza (ossigeno,etc.). Controllo funzionamento defibrillatore. Preparazione dell’infusione con dob o dip Registrazione dei dati del paziente. Preparazione del pz. e descrizione dell’esame e di eventuali effetti collaterali. Archiviazione della cassetta con l’esame.

WMSI Normale:1 Ipocinesia:2 (rid.ispessimento < 20%) RAPPORTO FRA IL PUNTEGGIO TOTALE DEI SEGMENTI/ SU IL NUMERO TOTALE DEI SEGMENTI. Normale:1 Ipocinesia:2 (rid.ispessimento < 20%) Acinesia:3 (rid.ispess.> 20%) Discinesia:4

Limiti dell’ecostress Cardiologi esperti. Necessaria una buona finestra acustica. Non fattibile nel 5-10% dei casi.(questa percentuale si e’ ridotta grazie alle nuove tecnologie quali la 2 armonica etc.)

, ECO-PACING

ECO-PACING Si utilizzano cateteri per pacing atriale sinistro transesofageo introdotto per via trans-nasale o trans-orale. Per i pazienti con PMK ventricolare il pacing può essere ottenuto mediante l’opportuna programmazione esterna del pacemaker. PROTOCOLLO:STIMOLAZIONE A 110 B/MIN Con incrementi di 10 b. ogni 2 min.>>fino a FC target

ECOCARDIOGRAFIA DA SFORZO .

Si svolge con due metodiche: Eco da Sforzo Si svolge con due metodiche: 1) ecocardiogramma eseguito di base ed entro 2 min.dalla fine del test da sforzo con treadmill 2)ecoc.eseguito di base ,durante e dopo test da sforzo eseguito supino su particolare letto attrezzato. 3)proiezioni:2 –4 camere,long-axis e short axis.

ECO-sforzo Vantaggi valutazione capacità funzionale non necessari catetere e.v. assenza di farmaci valutazione sintomi durante sforzo Svantaggi medici esperti per registrazione eco non fattibile in pz inabili all’esercizio Iperventilazione e dispnea non informazioni sulla vitalità

ECO-sforzo Sensibilità 85%, specificità 77%, accuratezza diagnostica 82% (sensibilità minore per malattia isolata della Cx)

ACCURATEZZA DIAGNOSTICA ECOSFORZO

ECOSTRESS FARMACOLOGICO .

INDICAZIONI ALL’USO DI STRESSOR NON FISICI La sensibilità degli stress-test è subordinata al raggiungimento del livello massimo di esercizio. Il 30-40% dei pazienti non può svolgere un esercizio fisico o lo può svolgere parzialmente (vasculopatie periferiche, disturbi neuromuscolari, problemi ortopedici, BOC). L’alternativa è l’uso di stressor quali il pacing e agenti farmacologici.

Falsi negativi Stress inadeguato Terapia anginosa non interrotta Coronaropatia non significativa Malattia della circonflessa (parete laterale) Qualità della registrazione non adeguata Valutazione post-stress

Falsi positivi Overinterpetation (pessimismo interpretativo) Anomalie cinetiche limitate alla porzione basale della parete inferiore Anomalie di movimento settale (BBSin, Discinesia post CEC, PM) Cardiomiopatie Risposta ipertensiva allo stress

STRESS TEST STRESS COMBINATI La combinazione più semplice è l’associazione della dobutamina o del dipiridamolo con l’atropina, divenuta ormai parte dei protocolli standard di questi agenti. L’atropina, somministrata all’acme dell’infusione della dobutamina o del dipiridamolo, incrementa la frequenza cardiaca ed il consumo di ossigeno auementando la sensibilità del test nel riconoscimento della coronaropatia.

DIPIRIDAMOLO .

dipiridamolo Dipiridamolo= derivato piridino-pirimidinico. Azioni: a)vasodilatatrice, bloccando la degradazione dell’ adenosina. b)inibizione della e.fofsodiesterasi con ++ AMPc intracellulare e riduzione Ca intracitoplasmatico. c) antiaggregante ++ prostaciclina endoteliale. Risultato:vasodilatazione a livello vascolare per dilat.vasi di resistenza,arteriole di piccolo calibro. Adenosina= broncocostrittrice

STRESS TEST Il dipiridamolo è quindi un potente vasodilatatore. Il meccanismo che determina l’ischemia è il furto: il flusso aumenta nelle coronarie sane dilatate a scapito di quelle stenotiche che non possono aumentare il loro calibro in risposta al farmaco (fenomeno “Robin Hood inverso”). Il furto può essere verticale (subepicardico dal subendocardio) o orizzontale ( dal territorio stenotico a quello non stenotico)

Eco Dipiridamolo:tecnica Pz.digiuno.,no cioccolato,caffe’ e te’ (contengono xantine). Infusione di Dipiridamolo in due fasi , Prima dose 0,56 mg/kg per 4 min. Sospensione per 4 min. Seconda dose all’8 min. per 2 min. 0,28 mg/kg . Eventuale aggiunta di atropina dopo 2 minuti dal termine in 4 dosi da 0,25 mg ogni minuto.(controindicazioni:ipertrofia prostatica,glaucoma) Antidoto: 240 mg di aminofillina in 2-3 min. Nitroderivati in caso di ischemia.

Test Dipiridamolo-Atropina 4 8 10 12 13 14 15 17 Dipiridamolo (mg/Kg) Aminofillina min Atropina (0.25 mg x 4) 0.56 0.28 Basse dosi ECO Alte dosi

PROTOCOLLI DIFFERENZIATI .

Dipiridamolo Effetti collaterali =raramente, Cefalea ,calore, arrossamento,palpitazioni. Raramente BAV completo ed aritmie. PA e FC scarsamente modificate.

. Dipiridamolo. CONTROINDICAZIONI BAV II, BAV III, MNSA. ASMA BRONCHIALE ATROPINA: GLAUCOMA IPERTROFIA PROSTATICA

STRESS TEST DIPIRIDAMOLO Al termine del test con dipiridamolo va sempre somministrato l’antidoto, indipendentemente dai risultati. La somministrazione di amminofillina può indurre vasospasmo in circa 1/3 dei pazienti con angina variante (in tal caso utilizzare nitroderivati; no altra amminofillina né betabloccanti).

Metanalisi su 2.038 pazienti DIPIRIDAMOLO SENSIBILITA’ 73% SPECIFICITA’ 91% Metanalisi su 2.038 pazienti

DIP

DOBUTAMINA .

STRESS TEST ECODOBUTAMINA INDICAZIONI E’ sempre più utilizzata nella ricerca dell’ischemia miocardica. In particolare ha una indicazione elettiva quando oltre alla ricerca del miocardio ischemico occorra la ricerca del miocardio vitale. ECODOBUTAMINA CONTROINDICAZIONI Aritmie atriali (FA, TPSV) e ventricolari complesse (extrasistolia polimorfa, TV). Ipertensione arteriosa moderata severa (controverso in pazienti con ipertensione moderata con buon controllo).

dobutamina E’ un agonista dei b1 recettori cardiaci,mentre ha un effetto minore su beta2 ed alfa 1 . A basse dosi ha un effetto inotropo Ad alte dosi incrementa la FC,la PA e la gittata cardiaca.

Metodo di esecuzione: . infusione di dobutamina in due fasi: 1)bassa dose ogni 3 min.,da 5-a 10- gamma/kg al min. 2)alta dose:infusione di 20,30 ng/min per 3 min,40 ng/min per 3 min e ripetuti una seconda volta con l’aggiunta di atropina max 1 mg se non si e’ raggiunta la fc massimale di 85% della f.c.teorica o comunque sup. a 125 b/min. Antidoto=atenololo 0,25 mg- 5 mg Ecomonitorizzazione continua fino a 10 min.dopo infusione.

Test Atropina-Dobutamina 3 9 12 15 18 Dobutamina (mcg/Kg/min) Betabloccante min Atropina (0.25 mg x 4) 6 21 5 10 20 30 40 Basse dosi ECO Alte dosi Dobutamine is delivered by infusion pump Continuous ECG monitoring of rhythm Infusion rate is increased at 3-min intervals Addition of atropine if no endpoint is reached Heart rate, 12-lead ECG and blood pressure are recorded at each stage of infusion Acquisition -Digital (rest/low/peak/recovery)

positivita’per ischemia : Positivita’ ad alta o bassa dose. Ischemia omozonale,anomalie nuove nei segmenti dissinergici della zona dell’infarto,(uno o piu’ segmenti) Isch.eterozonale,dissinergia in segmenti non adiacenti a quelli dell’ima. Risposta bifasica.a basse dosi presenza di M.V.,ad alte dosi ischemia indotta.

MECCANISMI DELLE REAZIONI AVVERSE . ECODOBUTAMINA MECCANISMI DELLE REAZIONI AVVERSE Le tachiaritmie sono le complicanze più frequenti. In alcuni casi sono indotte da ischemia e si associano alle anomalie cinetiche transitorie. Ma nella maggioranza dei casi sono indipendenti dall’ischemia e possono essere indotte anche da bassi dosaggi di dobutamina. Il meccanismo è attribuito all’effetto aritmogeno diretto attraverso la stimolazione dei recettori beta. Un’altra ipotesi prende in considerazione l’ipopotassiemia secondaria a dobutamina (depolarizzazione della membrana cellulare)

ECODOBUTAMINA . MECCANISMI DELLE REAZIONI AVVERSE L’ipotensione grave talvolta associata a bradicardia fino all’asistolia è un evento non raro. E’ stata attribuita: all’ostruzione dinamica in cuori ipertrofici o ad un riflesso vasodepressore innescato dalla stimolazione dei meccanocettori del ventricolo sinistro (riflesso di Bezold-Jarisch) .

Positivita’ per miocardio vitale Miglioramento della cinesi di un grado o piu’ (da aci ad ipo o da ipo ad normale),in due o piu’ segmenti adiacenti alla bassa dose di dob. Risposta al test triplice: a)non vitale. b)vitale e non ischemico. c)vitale ed ischemico.

Miocardio vitale Miocardio Stordito. (miocardio che ha avuto un insulto ischemico,ma la perfusione si e’ripristinata). Miocardio Ibernato. (flusso coronarico ridotto in fase di riposo) Topol,Circulation 1993.

Eco-Dob. Criteri per la Sospensione della prova 1)raggiungimento 85% FC teorica. 2)severa angina 3)ST depresso signif. 4)ipertensione sists.> 220 max.o diast.> 120 mmHg. 5)ipotensione marcata <20 mmHg. 6) aritmie sopraventricolari ,fa etc. 7)aritmie ventricolari maggiori.(TV,BEV politopi,etc. comparsa di dissinergia. Controindicazioni:pz.con aritmie ventricolari

Conclusioni 1 L’ecostress e’la metodica di scelta come alternativa alla prova da sforzo nell’ambito della cardiopatia ischemica. Le metodiche piu’diffuse sono l’ecodipiridamolo e l’ecodobutamina.

3. la scelta del test dipende: Conclusioni 2 3. la scelta del test dipende: dall’esperienza locale. dalla disponibilità della metodica. dal rapporto costo-beneficio. dalle caratteristiche cliniche del paziente. Gibbons JACC 1999;33:2092 (ACC/AHA/ACP-ASIM guidelines for the management of pts with chronic stable angina