La Sincope: Attualità Diagnostico-Terapeutiche e Prospettive Organizzative Pavia 30 gennaio 2010 Classificazione Epidemiologia e Prognosi della perdita di coscienza di sospetta origine sincopale Daniele Nassiacos U.O.C. di Cardiologia - P.O. Saronno A.O. “Ospedale di Circolo” Busto Arsizio

La Sincope: Attualità Diagnostico-Terapeutiche e Prospettive Organizzative Pavia 30 gennaio 2010 Definizione: Breve perdita di coscienza dovuta a transitoria ipoperfusione cerebrale globale caratterizzata da: Transitorietà Rapida insorgenza Breve durata Completo recupero D. Nassiacos 2010

La Sincope nel contesto delle T-LOC La Sincope: Attualità Diagnostico-Terapeutiche e Prospettive Organizzative Pavia 30 gennaio 2010 La Sincope nel contesto delle T-LOC No Alterazione della Coscienza Perdita di Coscienza? Cadute? Si No Transitoria? Rapida insorgenza? Breve durata? Recupero completo? Morte Improvvisa abortita Altre condizioni Coma Si Perdita Transitoria della Coscienza (T-LOC) Non Traumatica Traumatica Epilettica/convulsiva Cause rare Sincope Psicogena ESC Guidelines 2009

Condizioni che possono essere confuse con la sincope Disordini con parziale o completa perdita di coscienza ma senza ipoperfusione globale cerebrale Epilessia Disordini metabolici (ipoglicemia, ipossia, iperventilazione con ipocapnia) Disordini senza perdita di coscienza Cataplessia DropAttacks Cadute Funzionali (psicogeni) TIA ad origine carotidea ESC Guidelines 2009

Classificazione: Tre gruppi principali: Sincope Riflessa (Neuromediata) Sincope da Ipotensione Ortostatica Sincope Cardiovascolare ESC Guidelines 2009

Sincope Riflessa (Neuromediata) 1 Gruppo eterogeneo I riflessi che controllano la circolazione diventano occasionalmente inappropriati in risposta ad uno stimolo (trigger) e determinano: vasodilatazione e/o bradicardia con conseguente: riduzione marcata della PA ipoperfusione cerebrale globale Viene classificata in base alle vie efferenti che sono principalmente coinvolte (S. Simpatico o Parasimpatico) ESC Guidelines 2009

Sincope Riflessa (Neuromediata) 2 Il termine vasodepressore è usato quando si determina pincipalmente una caduta della pressione e cardioinibitorio quando si determina prevalentemente una bradicardia Frequentemente si presenta in forme miste (cardioinibitoria + vasodepressiva) La sincope riflessa può essere anche classificata in base alle afferenze (trigger) ESC Guidelines 2009

Sincope Riflessa (Neuromediata) 3 Vasovagale Mediata da stress emozionale (paura, dolore, vista del sangue…) Mediata da stress ortostatico Situazionale: Tosse, starnuti Stimolazione gastroenterica (inghiottire, scaricarsi, dolore viscerale) Minzionale o post-minzionale Post esercizio Post prandiale Altri: (es .sollevamento pesi, suonare strumenti a fiato ecc..) Sincope da Seno Carotideo Forme atipiche senza apparente trigger/con presentazione atipica Da ESC Guidelines 2009

Fisiopatologia: Sincope Riflessa (neuromediata) A: Sincope riflessa (forma mista) neuromediata in giovane di 31 aa al Tilting Test Rapida caduta di Pressione arteriosa (BP) e frequenza cardiaca (HR) VarheydenBet al Clin. Sci 2007 113: 329-37

Fisiopatologia: Sincope Riflessa (neuromediata) A: Sincope riflessa (forma mista) neuromediata in giovane di 31 aa al Tilting Test Rapida caduta di Pressione arteriosa (BP) e frequenza cardiaca (HR) B: Sincope riflessa (forma mista) neuromediata in Uomo di 69 aa al Tilting Test La riduzione della Pressione e della frequenza cardiaca sono più lente VarheydenBet al Clin. Sci 2007 113: 329-37

Sincope da Ipotensione Ortostatica 1 Deficit primitivo del Sistema Nervoso Autonomo Forme pure, atrofia sistemica multipla, S. di Parkinson con deficit autonomico, Demenza da corpi di Lewy Deficit secondario del SNA Diabete, Amiloidosi, Anemia, Lesioni del midollo spinale Ipotensione Ortostatica indotta da farmaci/sost. tossiche Alcool, amiloidosi, diuretici, phenotiazine, antidepressivi Deplezione di volume Emorragia, diarrea, vomito ecc. ESC Guidelines 2009

Sincope da Ipotensione Ortostatica 2: Forma Classica: Diminuzione della PA sistolica di > 20 mmHg e di > 10 mmHg della PA diastolica entro 3 min in stazione eretta Forma Iniziale Caduta immediata della PA sistolica > di 40 mmHg dopo posizionamento in stazione eretta che ritorna rapidamente normale in un tempo < 30 s Forma tardiva o progressiva: Tipica dell’anziano, Caratterizzata da lenta riduzione della PA dopo posizionamento in stazione eretta, assenza di bradicardia POTS (Sindrome da Tachicardia Ortostatica Posturale) generalmente giovani donne affette Intolleranza ortostatica, pre-sincopi, caratterizzate da aumento di FC > 30 bpm o FC > 120/min e instabilità pressoria ESC Guidelines 2009

Fisiopatologia: Ipotensione ortostatica Iniziale B Classica A: Ragazza di 17 aa, avverte senso di svenimento non appena alzata in posizione eretta, con caduta della PA (nadir dopo 7-10 sec) e aumento di FC, successivo ripristino di PA B: Uomo di 47 aa, con deficit puro del SNA, dopo essersi alzato si registra rapida caduta di PA senza aumento di FC fino a nadir a 1 min con sintomi EscGuidelinesofSyncope 2009

Sincope Cardiaca (cardiovascolare) 1 Aritmia come causa primaria Bradicardia Malattia del Nodo del Seno (compresa S. bradi/tachi) Malattia nel nodo A-V Malfunzionamento di PM Tachicardia Sopraventricolare Ventricolare (idiopatica, secondaria a malattia organica cardiaca o malattia dei canali ionici) Bradicardia e Tachiaritmie indotte da farmaci ESC Guidelines 2009

Sincope Cardiaca (cardiovascolare) 2 Malattie strutturali cardiache Cardiopatie valvolari, Infarto miocardico acuto/ischemia, Cardiomiopatia ipertrofica, Cardiopatie congenite, anomalie congenite coronariche Altre Embolia polmonare, Dissecazione aortica, Ipertensione Polmonare. ESC Guidelines 2009

Classificazione della Sincope Low BP/ Global Cerebral Hypoperfusion ESC Guidelines 2009

Classificazione della Sincope Low Resist. Low BP/ Global Cerebral Hypoperfusion Cardiac Output ESC Guidelines 2009

Classificazione della Sincope Resist. Low BP/ Global Cerebral Hypoperfusion StructuralDamage ANS InadequateVenousReturn ESC Guidelines 2009

Classificazione della Sincope Reflex Syncope Cardiac Syncope Resist. Low BP/ Global Cerebral Hypoperfusion StructuralDamage ANS InadequateVenousReturn SyncopeSecondaryto OH ESC Guidelines 2009

Epidemiologia: Studio Framingham (offsprings) età media 51 aa (range 20-96 aa) 44% ha dichiarato di aver avuto almeno un episodio sincopale, e di non essere ricorso a cure mediche Registri degli accessi nei PS in Europa incidenza di accessi per sincope che varia dal 0,9 al 1,7% ESC Guidelines 2009

Epidemiologia: Registro Olandese Sincopi/Visite per 1000 pazienti/anno Popolazione generale 18,1 - 39,7 MMG 9,3 PS 0,7 Mod. da Ganzeboom KS et al JCardiovasc. Electrophysiol. 2006; 17: 1172-6

Epidemiologia: Incidenza di primi episodi di Sincope 1% nella prima infanzia (<5aa) Prevalentemente S. vasovagale Frequente tra i 10 e 30 aa (47% delle femmine e 31% dei maschi a circa 15 aa) prevalentemente S. Riflesso mediata Calo nell’età media (40-60) Nuova crescita dopo i 65 aa 60-69 aa 5,7%0 70-79 aa 11.1%0 Ganzeboomet al 2006, Lombroso et al 1967, Serieteset al 2006

Epidemiologia: Prevalenza per tipologia sincope La Sincope Riflessa (Neuromediata) è la principale causa di sincope in tutti i gruppi di pz. La Sincope dovuta a malattia cardiovascolare è la seconda causa principale La S. da Ipotensione Ortostatica è infrequente in soggetti < 40 aa ed è molto frequente nei soggetti molto anziani (>75 aa) ESC Guidelines 2009

Prognosi: Due elementi sostanziali nella valutazione della prognosi dei pazienti con sincope: Il rischio intrinseco dovuto alla causa eziologica della Sincope Il rischio di lesioni in caso di nuovi eventi sincopali ESC Guidelines 2009

Prognosi: Rischio di eventi avversi Le cause principali sono: Malattie strutturali cardiache Alterazioni elettriche primarie Inoltre: La S. da Ipotensione Ortostatica nell’anziano determina rischio raddoppiato per le comorbidità di questi pazienti Nei giovani, una volta escluse le alterazioni elettriche e strutturali cardiache, la prognosi è eccellente ESC Guidelines 2009

Prognosi: Rischio di ricadute e di lesioni fisiche 1/3 della popolazione studiata ha un nuovo episodio entro 3 anni Il numero degli episodi è il maggiore predittore del rischio delle ricadute Lesioni fisiche Il rischio di lesioni gravi ed incidenti stradali è riportato nel 6% dei casi Sincopi ricorrenti aumentano il rischio di fratture al 12% dei casi Lesioni minori sono segnalate nel 29% dei casi che si presentano in PS Lesioni maggiori sono più frequenti nei soggetti anziani ESC Guidelines 2009

Impatto sulla qualità della vita Episodi sincopali ricorrenti riducono decisamente la qualità della vita in oltre il 30% dei soggetti inducendo: S. depressiva Riduzione della mobilità Capacità di prendersi cura di se stessi A maggior rischio sono: le persone anziane, il sesso femminile, i soggetti con episodi pre-sincopali frequenti, i soggetti con numerose co-morbidità ESC Guidelines 2009

zzzzz.. Grazie! D. Nassiacos 2010

Impatto sui costi di assistenza sanitaria l’1% dei pazienti giunge in PS per episodio sincopale, di questi circa il 44% viene ricoverato Degenza media circa 5,5 gg L’Ospedalizzazione conta per il 75% dei costi sanitari per la diagnosi e cura della Sincope Dati Medicare valutano il costo di 4500$ per ricovero per Sincope Modelli alternativi al ricovero sembrano essere più efficaci e meno costosi ESC Guidelines 2009