Linee guida 2010: quali novità? Fibrillazione atriale: nuove acquisizioni Linee guida 2010: quali novità? M. Tritto U.O. di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione Istituto Clinico Humanitas Mater Domini Castellanza (VA)

Strategie terapeutiche condivise e basate sulle evidenze scientifiche Fibrillazione atriale: epidemiologia ed impatto socio-economico Aspetti epidemiologici più frequente aritmia sostenuta (1-2% della popolazione generale) prevalenza in aumento (invecchiamento della popolazione) Aspetti economici più frequente causa di ricovero per aritmia (34.6%) costi elevati Aspetti clinici peggioramento della qualità di vita (simile ai pz con insufficienza cardiaca) disfunzione ventricolare sn rischio tromboembolico (4.5% / anno) aumento della mortalità (1.5 nell’uomo e 1.9 nella donna) Strategie terapeutiche condivise e basate sulle evidenze scientifiche

Novità nelle Linee Guida 2010 Fibrillazione atriale: linee guida di trattamento Novità nelle Linee Guida 2010 Classificazione (tipo, sintomi) Identificazione/gestione del rischio tromboembolico Controllo della risposta ventricolare Prevenzione delle recidive aritmiche (farmaci, ablazione)

Nearly any AF can be terminated Atrial fibrillation: type classification Nearly any AF can be terminated Better pt categorization when a rhythm control strategy is adopted Eur Heart J 2010;31:2369-2429

Atrial fibrillation: symptoms classification Eur Heart J 2010;31:2369-2429

FA e stroke Incidenza media di stroke in pz con FA: 4.5%/anno Fibrillazione atriale: rischio embolico FA e stroke Incidenza media di stroke in pz con FA: 4.5%/anno Rischio 4-5 più alto dei pz senza FA 10-15% di tutti gli stroke ischemici Evento disabilitante e con maggior rischio di morte

Fibrillazione atriale: rischio embolico Il rischio tromboembolico non è uniforme ma cresce esponenzialmente con la presenza di fattori clinici aggiuntivi a prescindere dal tipo di FA (parox, pers o perm) CHADS2 score Risk factor Individual score None C (recent CHF) 1 H (hypertension) A (age) D (diabetes mellitus) S2 (hystory of stroke or TIA) 2

Fattori di rischio embolico Fibrillazione atriale: rischio embolico Fattori di rischio embolico Fattori di rischio maggiori Pregresso ictus Pregresso TIA o episodio embolico periferico Età ≥75 a Fattori di rischio clinicamente rilevanti (non maggiori) Insufficienza cardiaca o disfunzione ventricolare sn (FE ≤40%) Ipertensione arteriosa Diabete mellito Età 65-74 a Sesso femminile Malattie vascolari (inclusa c. ischemica) Eur Heart J 2010;31:2369-2429

CHA2DS2-VASc score Fibrillazione atriale: rischio embolico Eur Heart J 2010;31:2369-2429

Warfarin superiore all’aspirina nella riduzione del rischio embolico (-62% vs -22% rispetto al placebo) Lip GYH Heart 2006

Fibrillazione atriale: rischio embolico Recommendation Class Level Antithrombotic therapy to prevent thrombo-embolism is recommended for all patients with AF, except in those at low risk (lone AF, aged <65 years, or with contraindications). I A Eur Heart J 2010;31:2369-2429

Fibrillazione atriale: rischio emorragico della terapia antitrombotica Precauzione nell’utilizzo e/o maggiore sorveglianza in pz ad alto rischio di sanguinamento (score ≥3), sia con warfarin che con antiaggreganti Eur Heart J 2010;31:2369-2429

Obiettivi della gestione del pz con FA Fibrillazione atriale: obiettivi del trattamento Obiettivi della gestione del pz con FA Prevenzione del trombo-embolismo Miglioramento dei sintomi Gestione ottimale della patologia cardiaca sottostante Controllo della risposta ventricolare Mantenimento del ritmo sinusale Eur Heart J 2010;31:2369-2429

Mortality from Any Cause AFib : rhythm vs rate control AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) Primary End-point Mortality from Any Cause N Engl J Med 2002; 347: 1825

Rate- and rhythm-control strategies seem to be equally effective, but: AFib : rhythm vs rate control Rate- and rhythm-control strategies seem to be equally effective, but: sinus rhythm is achieved in only 40-60% of pts in the rhythm control arm of randomized CTs sinus rhythm maintenance can be associated with: less atrial enlargement QoL improvement better exercise tolerance reduced risk of LV dysfunction progression or appearance lower mortality

Sinus rhythm AADs Effects of SR and AADs on survival  49%1 (HR: 1.49) AFib : rhythm vs rate control Effects of SR and AADs on survival Sinus rhythm AADs  49%1 (HR: 1.49)  47%1 (HR: 0.53) Survival  56%2 (HR: 0.43) Corley SD et al. Circulation 2004;109:1509-13 Pedersen OD et al. Circulation 2001;104:292-6

Controllo della frequenza Fibrillazione atriale: controllo del ritmo vs controllo della frequenza Controllo del ritmo Controllo della frequenza Pz relativamente giovani Pz sintomatici Persistenza dei sintomi nonostante il controllo ottimale della frequenza Cardiopatia strutturale assente o minima Deterioramento emodinamico reversibile e dipendente dall’aritmia Scelta del pz Pz anziani Pz asintomatici FA di lunga durata Significativa cardiopatia strutturale Comorbidità associate Rischio di tossicità elevato Rischio proaritmico elevato Scelta del pz

LG AIAC (GIAC 2010;13:61-157)

Obiettivi Frequenza ventricolare media: 60-90/min (Holter di 24 ore) Fibrillazione atriale: controllo della frequenza Obiettivi Frequenza ventricolare media: 60-90/min (Holter di 24 ore) Frequenza ventricolare da sforzo: 110-130/min

Fibrillazione atriale: controllo della frequenza Eur Heart J 2010;31:2369-2429

Atrial Fibrillation: rhythm control with AADs Principles and issues associated with AAD therapy aimed to rhythm control in AF Eur Heart J 2010;31:2369-2429

Prevenzione delle rec. di FA con f. antiaritmici Farmaco Dose Efficacia Effetti indesiderati Frequenza di interruzione Amiodarone 200 mg 50-73% Distiroidismo, fibrosi polmonare, danni oculari, fotosensibilità, ecc 5-35% Chinidina 500-750 mg 23-51% Torsioni di punta, disturbi gastro-intestinali, vertigini, ecc 4-42% Disopiramide 200-600 mg 54% Glaucoma, disuria, torsioni di punta, disfunzione VSn 7-41% Flecainide 100-300 mg 31-61% Vertigini, aritmie ventricolari, disfunzione VSn 5-29% Propafenone 450-900 mg (650-850 SR) 30-50% Anoressia, vertigini, aritmie ventricolari, disfunzione VSn 3-29% Sotalolo 160-320 mg 37-46% Bradicardia, ipotensione, broncospasmo, torsioni di punta, disfunzione VSn 5-12% Dronedarone 400 mg 33-39% Bradicardia, nausea, vomito, epatotossicità (?), rush cutaneo, aumento della creatinina per ridotta escrezione

Eur Heart J 2010;31:2369-2429

Results AFib : ATHENA Study 31.9% 39.4% -7.5% 2.7% 3.9% -1.2% 29.3% 36.9% -7.6% Results (primary and secondary end.points) Mean HR during AFib rec: 117 vs 103 b/min (p <0.001) New Engl J Med 2009;360:668-78

Fibrillazione atriale: controllo del ritmo con f. antiaritmici In presenza di un buon profilo di sicurezza (tollerabilità, proaritmia), anche un farmaco con effetto moderato nella prevenzione delle recidive di FA (e/o nel controllo della risposta ventricolare) può alla fine determinare un significativo miglioramento dell’outcome clinico.

LG AIAC (GIAC 2010;13:61-157)

Main safety end-point (overall) 44.5% #504 pts with AF lasting >72 hrs Mean age: 64±10.7 yrs Dronedarone vs Amiodarone (random) Time to first AF recurrence or premature drug discontinuation for intolerance or inefficacy 39.3% Primary end-point Main safety end-point (without GI AE) 75.1% 58.8% JCE 2010;21:597-605

Isolamento elettrico delle VP LS PV LAA LS PV LI PV LAA RS PV LI PV Lesioni lineari Deframmentazione Modificazione g. autonomici Ablazione foci extra-VP RI PV

Atrial fibrillation : therapeutic strategies 63 RFCA studies 34 AAD studies 57 71 77 52 Circ Arrhythmia Electrophysiol 2009;2:349-61

Catheter ablation vs AAD success rate in RCTs Atrial fibrillation : therapeutic strategies Catheter ablation vs AAD success rate in RCTs

Ablazione della FA: complicanze Cappato R, Circulation 2005 Cappato R, Circ Arrhythm Electrophysiol 2010 Cappato R . JACC 2009

Eur Heart J 2010;31:2369-2429

Atrial fibrillation: AHA indication to catheter ablation procedure Circulation 2011;123;104-123

Ablazione della FA: linee guida AIAC 2010 FA parossistica/persistente, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve, sintomatica, (con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (Classe I, livello di evidenza A) FA persistente di lunga durata, senza cardiopatia o con cardiopatia lieve sintomatica, (con compromissione significativa della qualità di vita), refrattaria ad almeno un f. antiaritmico, quando la strategia clinica preferibile sia il mantenimento del ritmo sinusale stabile (Classe IIa, livello di evidenza C)

Ablazione della FA: aderenza alle linee guida Adherence to guidelines for atrial fibrillation catheter ablation of patients referred to cardiology departments. Studio Italiano multicentrico sul Trattamento della Fibrillazione Atriale (SITAF) 1256 pz (1-31/10/2008) 43 Cardiologie italiane Trattamento della FA (in regime di ricovero o ambulatoriale) Moderata concordanza (57%) nell’appropriatezza delle indicazioni Bottoni N, Tritto M et al. Europace 2010

Ablazione trancatetere della fibrillazione atriale Ablazione della FA: report HTA Ablazione trancatetere della fibrillazione atriale Health Technology Assessment Report dell’AIAC -43% -35% Themistoclakis S, Tritto M et al. GIAC in press

Ablazione trancatetere della fibrillazione atriale Ablazione della FA: report HTA Ablazione trancatetere della fibrillazione atriale Health Technology Assessment Report dell’AIAC Themistoclakis S, Tritto M et al. GIAC in press