Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Clinica Ostetrica e Ginecologica 00177 Lezione 13: Diabete in gravidanza, infezioni TORCH, HIV, GBS Gianluigi Pilu gianluigi.pilu@unibo.it

DIABETE IN GRAVIDANZA Pre-esistente Gestazionale La produzione placentare di fattori anti-insulinici (HPL) aggrava le forme pre-esistenti/ facilita l’esordio

DIABETE PRE-ESISTENTE ALLA GRAVIDANZA IPERGLICEMIA FETALE < 10 settimane terzo trimestre Iperglicemia + iperinsulinemia iperglicemia teratogenesi macrosomia chetoacidosi Cardiopatie DTN altre Ipoglicemia neonatale Morte endouterina Distocia Distocia di spalla

Sproporzione cranio/spalle con trauma alle spalle al disimpegno Fisiopatologia delle lesioni del plesso brachiale da distocia di spalla Sproporzione cranio/spalle con trauma alle spalle al disimpegno

Peso alla nascita e distocia di spalla Nesbit et al: AJOG 179:476, 1998

Diabete pre-esistente alla gravidanza Di solito giovanile e insulino-dipendente La prognosi dipende dal controllo glicemico (glicemia a digiuno < 100 mg/dL) Per evitare teratogenesi il controllo deve essere pre-concezionale Anche con il miglior controllo glicemico residua una probabilità tangibile (25%) macrosomia Fanno eccezione le forme avanzate con vasculopatia/retinopatia nelle quali insufficienza placentare e pre-eclampsia sono frequenti

DIABETE GESTAZIONALE IPERGLICEMIA FETALE terzo trimestre Lo squilibrio metabolico è tardivo e le anomalie fetali hanno la stessa frequenza della popolazione generale Iperglicemia + iperinsulinemia iperglicemia macrosomia chetoacidosi Ipoglicemia neonatale Morte endouterina Distocia Distocia di spalla

Diabete gestazionale: International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Diabetes Care 2010; 33: 676-82 Diabete manifesto: Glicemia a digiuno: ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) in due riscontri indipendenti, oppure: Glicemia Random: ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l ), confermato da glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl Diabete gestazionale: Glicemia a digiuno: ≥ 92 e < 126 mg/dl (5,1 e 7,0 mmol/l) se < 92 mg/dL, si raccomanda di eseguire a 24-28 settimane una curva da carico

Valori soglia di glicemia Curva da carico standard in gravidanza: valori soglia dopo assunzione 75 mg di glucosio Valori soglia di glicemia mg/dL mmol/L A digiuno 92 5,1 Dopo 1 ora 180 10,0 Dopo 2 ore 153 8,5

Principali infezioni in gravidanza pericolose per il feto TOxoplasmosi Rosolia Citomegalovirus (Herpes virus) HIV

Rosolia Eziologia: virus della rosolia Modalità di trasmissione: contagio interumano Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico Suscettibilità: < 16 settimane Prevenzione: vaccinazione Terapia: nessuna

Toxoplasmosi Eziologia: toxoplasma gondii Modalità di trasmissione: ospite defintivo gatto, vie di trasmissione carne poco cotta, verdure poco lavate Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico Suscettibilità: tutta la gravidanza Prevenzione: misure igieniche Terapia: antibiotici (rovamicina soprattutto)

Citomegalovirus Eziologia: citomegalovirus Modalità di trasmissione: contagio interumano (soprattutto urine lattanti) Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico Suscettibilità: tutta la gravidanza (danni fetali significativi solo per infezioni < 14 settimane) Prevenzione: (misure igieniche) Terapia: nessuna

Prevenzione delle infezioni del gruppo TORCH Vaccinazione rosolia, misure igieniche toxoplasmosi e citomegalovirus Sierologia all’inizio della gravidanza per identificare i soggetti immuni e controlli seriati nelle pazienti recettive Raccomandata la ricerca sistematica per rosolia e toxoplasmosi, discussa la ricerca del CMV (possibile riattivazione, probabilità di infezione fetale relativamente bassa ~ 10%)

Infezione da HIV in gravidanza Esiste un rischio di trasmissione verticale la cui natura dipende da vari fattori La somministrazione di un agente antivirale prima del travaglio (e un parto cesareo) riducono la probabilità di trasmissione La ricerca HIV è raccomandata a tutte le gravide all’inizio della gravidanza e nel terzo trimestre ma richiede un consenso informato

Il problema dello streptococco gruppo B (streptococcus agalactiae, GBS) La presenza di GBS vaginale (circa il 25% circa delle partorienti) comporta un rischio aumentato di infezione neonatale (mortalità 4-6% ma fino al 30% nei prematuri) Una politica sistematica di tampone vagino-rettale a 35-37 settimane seguita da profilassi antibiotica intra-partum ha ridotto considerevolmente la frequenza delle infezioni neonatali negli USA, non in GB In Italia viene da più parti consigliato un tampone vagino-rettale a tutte le partorienti e antibiotici intra-partum in caso di tampone positivo, parti prematuri e iperpiressia in travaglio