DISTURBI AFFETTIVI

I Disturbi dell’Umore Condizioni psicopatologiche caratterizzate da un'alterazione del tono dell'umore tanto nel senso di una sua depressione quanto di un suo innalzamento. La depressione del tono dell'umore è un aspetto comune a molte malattie psichiatriche ed anche a condizioni non psichiatriche; è una una reazione del tutto fisiologica, che si realizza allorquando l'individuo è sottoposto ad un lutto o ad una "perdita" nel senso più ampio del termine.

I Disturbi dell’Umore Quando si parla di malattia depressiva, invece, si intende una situazione psicopatologica in cui la depressione del tono dell'umore non solo non appare giustificata da eventi di perdita e/o di lutto, ma persiste ben al di là di quelli che sono i normali tempi di estinzione di tali reazioni ed è accompagnata da una serie di altri sintomi tra cui l'umore depresso è usualmente, ma non invariabilmente, il più prominente.

I Disturbi dell’Umore Un certo grado di umore euforico è un'esperienza del tutto normale in occasione di eventi felici o di fortune inattese. L'innalzamento del tono dell'umore proprio degli stati maniacali, invece, si inserisce in un quadro sintomatologico i cui aspetti più salienti sono rappresentati da iperattivitá, aumento ingiustificato dell'autostima, idee di grandezza, irritabilitá…

Episodi Affettivi episodio depressivo episodio maniacale episodio ipomanicale episodio misto equivalenti maniacali equivalenti depressivi

DEPRESSION NORMAL MOOD MANIA HYPOMANIA MIXED EPISODE

Episodio Depressivo Maggiore DSM-IV Presenza di umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto o osservato da altri, con assenza di reattività agli stimoli esterni Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno e quasi ogni giorno Significativa perdita di peso in assenza di dieta, o significativo aumento di peso (variazioni > 5%); oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno

Episodio Depressivo Maggiore DSM-IV Insonnia o ipersonnia Agitazione o rallentamento psicomotorio Faticabilità o mancanza di energia Sentimenti di autosvalutazione, sentimenti eccessivi o inappropriati di colpa (che possono raggiungere un livello francamente delirante)

Episodio Depressivo Maggiore DSM-IV Diminuzione della capacità di concentrazione, prendere decisioni Ricorrenti pensieri di morte con ideazione anche francamente suicidaria, (sentimenti di inutilità della vita, pessimismo rispetto al futuro) Secondo il DSM-IV, devono essere presenti almeno 5 di questi sintomi e di questi almeno uno deve essere 1 o 2, per almeno due settimane e non devono essere giustificati dal lutto. Inoltre, i sintomi devono causare un’alterazione del funzionamento sociale e lavorativo.

Episodio Depressivo Maggiore Caratteristiche Cliniche Ideazione pessimistica: riguardo al presente: sentimenti di incapacità e fallimento, idee di svalutazione da parte degli altri, autodenigrazione e autosvalutazione riguardo al futuro: il paziente sente che arriverà il peggio, la rovina per le sue finanze e la sua famiglia, disperazione estrema per cui la vita non vale la pena di essere vissuta, la morte è agognata come una liberazione e una giusta punizione (idee e tentativi di suicidio) riguardo al passato: preoccupazione eccessiva per piccole mancanze commesse in passito che assume la forma di sensi di colpa irragionevoli e di autorimproveri; tendenza a ricordare gli eventi spiacevoli del passato

Episodio Depressivo Maggiore Caratteristiche Cliniche Ritardo psicomotorio (depressione ritardata) rallentamento ideativo si riflette nel linguaggio che appare rallentato, con lunghe pause il rallentamento motorio si manifesta come lentezza eccessiva e scarsità di movimenti spontanei, arrivando in taluni casi all’immobilità totale (stupore depressivo) Alcuni pazienti, al contrario, presentano agitazione psicomotoria (depressione agitata) incapacità a stare fermo, andirivieni continuo

Episodio Depressivo Maggiore Caratteristiche Cliniche Ridotta energia: il paziente si sente sonnolento, incapace di affrontare le comuni faccende quotidiane e spesso lascia le cose incompiute Lamentele fisiche continue (stanchezza, dolori, cefalea)

Episodio Depressivo Maggiore Caratteristiche Cliniche Sintomi Biologici: disturbi del sonno caratteristico il risveglio precoce; ma sono presenti anche difficoltà dell’addormentamento o nel mantenimento del sonno ipersonnia, in taluni casi riduzione dell’appetito con calo ponderale (in taluni pz vi è, invece, aumento dell’appetito con iperfagia) variazione diurna dell’umore stipsi riduzione della libido e, nelle donne, amenorrea

Episodio Depressivo Maggiore Caratteristiche Cliniche Disturbi della memoria (soprattutto recente) se imponenti, soprattutto nell’anziano: pseudodemenza Altri sintomi psichiatrici (ossessioni, depersonalizzazione, crisi di panico)

Episodio Depressivo Maggiore Sottotipi Clinici Con Caratteristiche Atipiche Mantenimento della reattività affettiva (transitorio miglioramento del tono dell’umore in risposta ad eventi esterni piacevoli) Significativo incremento dell’appetito Paralisi plumbea (sensazione di estrema e invincibile pesantezza degli arti come fossero di piombo) Persistenza a lungo termine (non limitato ai periodi di riduzione dell’umore) di rifiuto dei rapporti interpersonali con conseguente riduzione dell’impegno sociale e professionale

Episodio Depressivo Maggiore Sottotipi Clinici Depressione mascherata presenza di sintomi fisici in assenza di umore ridotto diagnosi difficile: valutare la perdita di piacere e la difficoltà di concentrazione

Episodio Depressivo Maggiore Sottotipi Clinici Con Caratteristiche Melancoliche Il pz presenta una riduzione di piacere per tutte o quasi tutte le attività e/o un umore non reattivo agli stimoli abitualmente piacevoli con almeno 3 (o più) dei seguenti sintomi: L’umore diverso dal di sentimento che si prova dopo la perdita di una persona cara (distinct quality) La depressione è peggiore al mattino (migliora nel pomeriggio-sera) Insonnia caratterizzata da risveglio precoce al mattino Marcato rallentamento o agitazione psicomotoria Significativa anoressia e perdita di peso Sentimenti di colpa eccessivi e inappropriati

Episodio Depressivo Maggiore Sottotipi Clinici Con Caratteristiche Psicotiche Presenza di deliri e/o allucinazioni, generalmente congrui al tono dell’umore deliri di colpa: una piccola mancanza del passato sarà scoperta ed egli sarà punito ed umiliato deliri di persecuzione: punizione è giusta delirio di povertà e di rovina delirio ipocondriaco: il pz pensa di avere una malattia inguaribile delirio di negazione o nichilistico (Sindrome di Cotard): l’intestino è irrimediabilmente chiuso e non transita il cibo; gli organi interni sono putrefatti allucinazioni uditive sotto forma di voci che scherniscono, rimproverano

Episodio Depressivo Maggiore Sottotipi Clinici Andamento Stagionale (Disturbo Affettivo Stagionale) Ricorrenza degli episodi affettivi in particolare periodi dell’anno (generalmente, l’episodio depressivo compare in autunno-inverno, mentre, nel caso del disturbo bipolare, quello maniacale/ipomoniacale compare in primavera-estate): DAS invernale; esiste anche un DAS inverso (con episodi depressivi estivi) Anche le remissioni, in genere, si hanno in periodi particolari dell’anno (primavera/estate)

Episodio Depressivo Maggiore Sottotipi Clinici Andamento Stagionale (Disturbo Affettivo Stagionale) La sintomatologia clinica si caratterizza per la presenza di ipersonnia, abnorme ingestione di carboidrati (craving), iperfagia, incremento ponderale e astenia. Per il DSM-IV, negli ultimi due anni devono essersi verificati almeno due episodi depressivi maggiori rispondenti ai criteri di stagionalità e non deve essersi verificato alcun episodio depressivo non stagionale.

Episodio Maniacale (DSM-IV) Presenza di umore abnormemente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile con scoppi di rabbia (l’aspetto riflette l’espansione dell’umore: abbigliamento stravagante e colorato e, in casi estremi, disordinato e sporco) Aumento dell’autostima o grandiosità ( il pz ritiene che le sue idee sono originali e innovative fino a veri e propri deliri di grandezza, accompagnati da allucinazioni uditive sotto forma di voci che esaltano le qualità del pz) Diminuito bisogno di sonno Maggiore loquacità rispetto al solito oppure spinta irrefrenabile a parlare

DEPRESSION NORMAL MOOD MANIA HYPOMANIA MIXED EPISODE

Episodio Maniacale (DSM-IV) Fuga dell’idee o esperienza soggettiva che le idee si susseguano rapidamente Distraibilità: l’attenzione è facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica, sessuale) Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (ad es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati…)

Episodio Maniacale (DSM-IV) Secondo il DSM-IV, l’alterazione dell’umore deve durare almeno 7 giorni (a meno che non sia necessaria l’ospedalizzazione) e deve essere di intensità sufficientemente grave da determinare una significativa compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali o da richiedere l’ospedalizazione per prevenire danni a sé e/o agli altri. Possono essere presenti manifestazioni psicotiche: deliri di grandezza, di onnipotenza, mistici, sessuali con allucinazioni uditive, visive a contenuto estatico o religioso. Talvolta tali manifestazioni sono incongrue al tono dell’umore

Episodio Ipomaniacale (DSM-IV) L’alterazione dell’umore in senso ipomaniacale è di entità tale da non comportare una rilevante alterazione delle capacità funzionali del paziente che, pertanto, continua normalmente a svolgere le sue abituali attività; tuttavia, secondo il DSM-IV, vi deve essere un chiaro cambiamento del modo di agire che non è abituale del soggetto quando è asintomatico; tale cambiamento è chiaramente percepito dagli altri

DEPRESSION NORMAL MOOD MANIA HYPOMANIA MIXED EPISODE

Episodio Ipomaniacale (DSM-IV) Nella sua espressione più lieve può essere difficilmente distinguibile dalla normale sensazione di benessere che segue la fine di un episodio depressivo La sintomatologia deve essere presente per almeno quattro giorni l’alterazione dell’umore non deve essere la conseguenza di un trattamento farmacologico o somatico

Stati Misti Episodi affettivi depressivi o maniacali che si succedono in rapida alternanza ogni pochi giorni o anche in uno stesso giorno Secondo il DSM-IV, sono soddisfatti sia i criteri per un episodio depressivo maggiore (eccetto per la durata) sia per un episodio maniacale (eccetto per la durata) quasi ogni giorno per almeno una settimana più comuni nel sesso femminile maggior rischio di suicidio prognosi peggiore

DEPRESSION NORMAL MOOD MANIA HYPOMANIA MIXED EPISODE

Equivalenti Maniacali e Depressivi improvviso cambiamento dell'attività lavorativa, improvvisa interruzione di un legame affettivo, improvviso abuso di alcool, cui il soggetto non era avvezzo equivalenti depressivi: turbe somatiche (cefalee, disturbi gastrointestinali, dolori cronici...) in assenza di evidente depressione del tono dell'umore (depressione mascherata)

DEPRESSION NORMAL MOOD MANIA HYPOMANIA MIXED EPISODE

I Disturbi dell’Umore La malattia maniaco-depressiva oggi viene caratterizzata in ciclotimia disturbo bipolare, con riferimento al ripetersi nel tempo di episodi depressivi e episodi maniacali in maniera non necessariamente alternante (il paziente può aver presentato anche un solo episodio maniacale e poi solo episodi depressivi). Si distinguono diversi sottotipi di disturbo bipolare, anche se nel DSM-IV sono riconosciuti solo il tipo I e il tipo II

La Ciclotimia Cronica alterazione dell’umore della durata di almeno di due anni, caratterizzata da numerosi episodi ipomaniacali e numerosi periodi di depressione dell’umore o perdita di interessi o piacere, di gravità o durata insufficiente per soddisfare i criteri diagnostici per un episodio depressivo maggiore Prevalenza: 0.4%-3% Egualmente frequente nei due sessi Trattamento: analogo a quello del disturbo bipolare (stabilizzatori)

Il Disturbo Bipolare Epidemiologia: prevalenza puntiforme analoga a quella della schizofrenia ( 0.5% della popolazione generale) prevalenza lifetime: 0.5% - 1.5% della popolazione analoga prevalenza tra uomini e donne. I disturbi bipolari sono più frequenti nelle classi socialmente più agiate, mentre i disturbi unipolari non presentano alcuna distribuzione rispetto alle classi sociali.

Il Disturbo Bipolare Epidemiologia: Tropismo spiccato per quelle professioni che richiedono particolare brillantezza, vivacità, intraprendenza (politici, piazzisti, commercianti) Le donne bipolari tendono a sposare individui di classe sociale più elevata per la loro brillantezza. Tutto ciò conforta l‘ipotesi di un continuum nella malattia bipolare che va da forme assolutamente compatibili, anzi vantaggiose per la vita sociale, a forme in cui, viceversa, si ha un profondo deterioramento del funzionamento sociale.

Il Disturbo Bipolare decorso clinico L'episodio depressivo non trattato può andare a guarigione spontanea In linea di massima, tra un episodio affettivo e l'altro vi è un intervallo libero, durante il quale il soggetto recupera il precedente livello di funzionamento e ritorna alle sue abituali occupazioni. In alcuni casi, l'intervallo non è completamente libero, essendo presente una sintomatologia residua, oppure non esiste affatto, passando il paziente direttamente da un fase maniacale ad una depressiva e viceversa.

Il Disturbo Bipolare decorso clinico Si possono individuare vari tipi di decorso: MDI: mania, depressione, intervallo libero DMI: depressione, mania, intervallo libero; A cicli continui: assenza pressocchè completa di fasi di eutimia, con lunghi episodi depressivi e maniacali A cicli rapidi (Rapid cycling): successione di episodi affettivi brevi senza o quasi intervalli liberi (almeno 4 in un anno) A cicli ultrarapidi: episodi affettivi rapidamente alternantisi della durata di sole 24 ore ognuno Irregolare: episodi depressivi, maniacali e intervalli liberi si succedono con assoluta irregolarità

DEPRESSION NORMAL MOOD RAPID CYCLING 12 months

Il Trattamento del Disturbo Bipolare MANIA Ospedalizzazione Farmacoterapia litio o altri stabilizzatori antipsicotici atipici e tipici PROFILASSI DEGLI EPISODI AFFETTIVI EPISODIO DEPRESSIVO stabilizzatori (litio o lamotrigina) antidepressivi (con cautela!)

La Distimia DSM-IV: disturbo cronico del tono dell'umore presente per la maggior parte della giornata e quasi tutti i giorni, per un periodo di tempo di almeno due anni e che si accompagna a: modificazioni dell'appetito (nel senso sia di una riduzione sia di un aumento), riduzione dell'energia e dell'autostima, mancanza di speranza, perdita di iniziativa e difficoltà di concentrazione.

La Distimia Prevalenza lifetime: 3% Rapporto uomo: donna = 1: 3 Da molti è considerato una forma di depressione cronica di grado lieve Trattamento: psicoterpia antidepressivi

DEPRESSION NORMAL MOOD DYSTHYMIA 2+ years

La depressione doppia Caratteristica della depressione doppia è l’accentuazione della sintomatologia depressiva nel corso di un episodio distimico seguito da un leggero innalzamento del tono dell’umore che risolve l’episodio depressivo senza raggiungere l’eutimia

DOUBLE DEPRESSION NORMAL MOOD 2+ years 6 - 24 months PARTIAL RECOVERY DYSTHYMIA PARTIAL RECOVERY DOUBLE DEPRESSION 2+ years 6 - 24 months

Etiopatogenesi dei Disturbi dell’Umore Studi familiari: i disturbi dell’umore hanno frequenza 2-3 volte maggiore tra i familiari dei pazienti affettivi tra i familiari di pazienti bipolari il disturbo più frequente è la depressione unipolare, seguita dal disturbo bipolare fra i familiari di pazienti unipolari esiste una tendenza maggiore a sviluppare un disturbo bipolare il rischio di sviluppare un disturbo dell’umore è massimo quando entrambi i genitori sono affetti da un disturbo affettivo

Etiopatogenesi dei Disturbi dell’Umore Studi sui gemelli: Disturbo Bipolare: concordanza del 69% nei gemelli monozigoti vs il 19% nei dizigoti Disturbo Unipolare: concordanza del 54% nei gemelli mnozigoti vs il 24% nei gemelli dizigoti Studi di genetica molecolare: studi di linkage: associazioni con vari LOCI (cromosoma 11) geni candidati

Etiopatogenesi dei Disturbi dell’Umore Fattori ambientali deprivazione materna per allontanamento o perdita in età infantile aspecifica e non da tutti accettata eventi di vita stressanti sovente gli episodi depressivi fanno seguito ad eventi stressanti kindling o "sensibilizzazione“; il ripetersi di eventi stressanti indurrebbe uno stato di"sensibilizzazione" e gli episodi affettivi insorgerebbero autonomamente.

Interazioni paziente-terapeuta nel trattamento della depressione L’efficacia di ogni trattamento depressivo si fonda sulla cooperazione tra il paziente e il terapeuta Il paziente deve essere informato sulla diagnosi, la prognosi e le varie modalità di trattamento, sui loro costi, durata e i loro possibili eventi avversi. Le seguenti informazioni sono fondamentali: La depressione è una malattia medica e non una debolezza del carattere o della volontà del paziente La guarigione è la regola, non un’eccezione I trattamenti sono efficaci e molteplici Lo scopo del trattamento è la guarigione dell’episodio depressivo e non soltanto il miglioramento della sintomatologia o lo stare meglio Il rischio di ricaduta è consistente: 50% dopo il primo episodio; 70% dopo due episodi, 90% dopo tre episodi Il paziente e i suoi familiari devono stare attenti a segnalare al medico ogni sintomo che possa essere indicativo di un’imminente ricaduta

Fattori di rischio predittori di ricadute Molteplicità degli episodi precedenti Guarigione incompleta nel corso di episodi precedenti Severità dell’episodio Cronicità dell’episodio Aspetti di bipolarità Presenza di sintomi psicotici

Il trattamento della depressione maggiore Terminologia RISPOSTA Riduzione dei sintomi al 50% I Responders hanno sintomi residui Utile per i trials clinici non per la clinica REMISSIONE stato clinico globale di benessere (assenza di psicopatologia) In remissione il paziente non ha sintomi residui La remissione è il target appropriato della pratica clinica

Umore normale Remissione Risposta DEPRESSIONE TEMPO continuazione 4-9 mesi TEMPO

Il trattamento della depressione maggiore Terminologia RICADUTA riacutizzazione della sintomatologia di un episodio ancora in corso, ma sopito dal punto di vista sintomatologico RECIDIVA nuovo, distinto episodio di depressione maggiore

Umore normale Recidiva Ricaduta DEPRESSIONE TEMPO acuto 6 - 12 sett continuazione 4-9 mesi mantenimento 1 o più anni TEMPO

Il trattamento della depressione maggiore TERAPIA FARMACOLOGICA acuta di continuazione di mantenimento PSICOTERAPIA di sostegno cognitivo-comportamentale interpersonale ALTRE TERAPIE FISICHE terapia elettroconvulsivante fototerapia deprivazione di sonno

MEDICATION NORMAL MOOD 67% RESPONDERS medication started DEPRESSION NORMAL MOOD 67% RESPONDERS MEDICATION medication started 33% NON-RESPONDERS 8 weeks

PLACEBO NORMAL MOOD 33% RESPONDERS placebo started 67% NON-RESPONDERS DEPRESSION NORMAL MOOD 33% RESPONDERS PLACEBO placebo started 67% NON-RESPONDERS 8 weeks

Criteri per la terapia di mantenimento Due o più episodi precedenti (negli ultimi 3 anni) Un solo episodio precedente associato a: Anzianità Presenza di sintomi psicotici Episodio cronico Episodio con remissione incompleta

DRUG CONTINUATION 90% continue response NORMAL MOOD 10% relapse DEPRESSION NORMAL MOOD 90% continue response DRUG CONTINUATION antidepressant treatment 10% relapse

PLACEBO SUBSTITUTION placebo 50% continue response NORMAL MOOD DEPRESSION NORMAL MOOD 50% continue response PLACEBO SUBSTITUTION antidepressant treatment placebo 50% relapse

Neurotransmitter Receptor Hypothesis of Antidepressant Action MAO inhibitor tells the enzyme to stop destroying NT Increase in NT causes receptors to down-regulate

Neurotransmitter Receptor Hypothesis of Antidepressant Action Antidepressant blocks the reuptake pump, causing more NT to be in the synapse Increase in NT causes receptors to down-regulate

Monoamine Hypothesis of Antidepressant Action on Gene Expression increased synthesis of various proteins decreased synthesis of receptors increased synthesis of BDNF

antidepressant introduced receptor sensitivity clinical effect amount of NT