IL PAZIENTE CARDIOCHIRURGICO A.O. MONALDI NAPOLI Azienda di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione IL PAZIENTE CARDIOCHIRURGICO Presidi essenziali e loro gestione Ciro Scognamiglio

Accoglienza 1 Cardiochirurgo 1 Anestesista 2 Infermieri

Controllo Richiedere Rx torace Praticare ECG Praticare emogasanalisi Controllare monitorizzazione

Monitoraggio Attività elettrica del cuore La respirazione Il bilancio idroelettrolitico La diuresi

Psicologia Nursing attento Valutazione costante Controllo degli strumenti Risposta del paziente all’ambiente Considerazioni delle multietnie

Piano assistenziale Assistenza pre-estubazione Assistenza post-estubazione Degenza in isolamento rigido (attualmente più elastica)

Paziente dopo l’intervento chirurgico Tubo orotracheale Catetere venoso Drenaggi mediastinici e pleurici Via arteriosa Catetere vescicale Sondino nasogastrico Quattro elettrodi intracardiaci per P.M.

Tubo orotracheale (I) Complicanze Estubazione accidentale Mancata tenuta della cuffia Ostruzione del tubo tracheale

Tubo orotracheale (II) Problematiche Edema della glottide Broncospasmo Disfonia Disfagia Faringiti o laringiti

Radiogramma del torace (I) Valutazione di tubi e cateteri Tubo endotracheale e cannula endotracheale Catetere venoso centrale e di Swan-Ganz Catetere per contropulsazione aortica Drenaggi toracici Sonda naso-gastrica Pacemaker (elettrodi intracardiaci)

Radiogramma del torace (II) Valutazione del contenuto toracico Densità del parenchima polmonare Anomalie relative a pleura, mediastino, diaframma

Radiogramma del torace (III) Area extraalveolare Pneumotorace Enfisema polmonare interstiziale Enfisema sottocutaneo Pneumomediastino Pneumopericardio

Limiti ed errori di un torace a letto Potenza limitata (Kv e mA) Breve distanza fra tubo e film Posizione supina Ridotto sforzo inspiratorio Maggiore insufflazione dei polmoni Rotazione del tronco Errata attribuzione del radiogramma

Linea arteriosa Consente di monitorare in modo continuo la pressione arteriosa sistemica Permette di eseguire prelievi ematici per emogasanalisi, ematochimici e colturali

Linee di infusione Una vena giugulare sinistra Due vene periferiche

Catetere vescicale Monitoraggio della diuresi (oraria) Svuotamento della vescica (qualora non ci sia autonomia da parte del paziente)

Drenaggio toracico Due drenaggi mediastinici Due drenaggi pleurici

Drenaggio gastrico Svuotare lo stomaco di ristagno gastrico Evitare la formazione di aria Somministrare terapia orale anche a pazienti intubati Somministrare eventuale nutrizione liquida a pazienti lungodegenti

Monitoraggio elettrocardiografico continuo Valutazione della normalità della frequenza cardiaca Valutazione della buona funzionalità del sistema cardiaco di conduzione Rilevamento delle alterazioni della frequenza cardiaca Rilevamento delle alterazioni del ritmo cardiaco Diagnosi rapida delle aritmie pericolose e potenzialmente fatali

Monitoraggio della temperatura Temperatura centrale Temperatura superficiale

Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale Incremento della PVC Cuore polmonare acuto Infarto miocardico a carico del ventricolo destro Tamponamento cardiaco Pericardite costrittiva Valvulopatia tricuspidale o polmonare Aumento del ritorno venoso

Monitoraggio della Pressione Venosa Centrale Riduzione della PVC Diminuzione della volemia Vasodilatazione venosa

PROBLEMI O NECESSITA’ DEL PAZIENTE SCOPO DA RAGGIUNGERE (ANDAMENTO) TRATTAMENTO E PROCEDURE INFERMIERISTICHE

MODIFICHE DELL’EQUILIBRIO EMODINAMICO a) Possibilità di aritmie o extrasistole Rapida diagnosi e trattamento dell’aritmia 1) Monitoraggio accurato dell’ECG, del K+ 2) Mantenere il Drip Isuprel come stabilito 3) Avvertire il medico di ogni cambiamento dei segni vitali

MODIFICHE DELL’EQUILIBRIO EMODINAMICO b) Tamponamento Prevenzione del tamponamento 1) Monitorizzare i segni vitali come indicato 2) Monitorizzare i segni e i sintomi del tamponamento e riferire al medico

MODIFICHE DELL’EQUILIBRIO EMODINAMICO c) Bassa Gittata Prevenire la bassa gittata 1) Monitoraggio dei segni vitali 2) Somministrazione dei farmaci come indicato 3) Notare e registrare ogni segno di bassa gittata

MODIFICHE DELL’EQUILIBRIO EMODINAMICO d) Possibilita’ di embolia Assenza di embolie 1) Controllo dello stato neurologico ogni ora fino alla stabilizzazione 2) Controllo dell’estremità ogni ora 3) Controllo del profilo coagulativo secondo le indicazioni

MODIFICHE DELL’EQUILIBRIO EMODINAMICO e) Possibilità di modifica dello stato neurologico Assenza di problemi neurologici e/o comportamentali 1)Riorientare frequentemente il pz 2) Ricordare al pz tutte le informazioni pre-operatorie 3) Monitorizzare eventuali segni di stress fisico 4) Assicurarsi della reale lucidità del pz 5) Incoraggiare il pz ad essere il più indipendente possibile 6) Permettere al pz di dormire con le luci spente 7) Monitorizzare e registrare i segni neurologici ogni 1 o 2 ore fino alla normalizzazione.

MODIFICHE DELL’EQUILIBRIO EMODINAMICO f) Alterazione della funzione respiratoria dopo anestesia Assenza di complicanze polmonare 1) Auscultare il suono polmonare ogni ora fino alla stabilizzazione 2) Durante la fase di intubazione assicurarsi ogni ora della posizione del tubo 3) Dopo l’estubazione: girare l’ammalato, farlo tossire e respirare profondamente ogni 1 o 2 ore 4) Rilevare la presenza eventuale di cianosi subungueale e sul corpo

POSSIBILITA’ DI ALTERAZIONE DEL BILANCIO IDRICO a) Ipovolemia Ristabilire il bilancio idrico 1) Monitorizzare i segni vitali ogni 15 min. 2) Reintegrazione del volume con soluzioni 3) Bilancio idrico ogni ora 4) Monitorizzare e riferire qualsiasi segno di shock ipovolemico

POSSIBILITA’ DI ALTERAZIONE DEL BILANCIO IDRICO b) Ipervolemia 1) Monitoraggio dei segni vitali ogni 15 min. fino alla stabilizzazione 2) Riduzione dei liquidi 3) Bilancio dei liquidi come indicato 4) Assicurarsi della presenza e riferire eventuali segni di ipervolemia

POSSIBILITA’ DI ALTERAZIONE DEL BILANCIO IDRICO c) Insufficienza renale 1) Bilancio idrico come indicato e come da protocollo 2) Determinare e riferire gli eventuali segni di insufficienza renale

ALTERAZIONE DELLO STATO DI BENESSERE ELIMINAZIONE DEL DOLORE 1) Assicurarsi della necessità di preparati antalgici e somministrarli come indicato e con le dovute cautele 2) Osservare e registrarne l’efficacia 3) Controllo dello stato di benessere

POSSIBILITA’ DI INFEZIONI DOVUTE ALL’IMMUNOSOPPRESSIONE ASSENZA DI INFEZIONI 1) Monitorizzare temperature e segni vitali 2) Ricercare segni o sintomi di infezioni e riferirli 3) Seguire sempre le indicazioni per l’isolamento preventivo 4) Istruire continuamente il pz e i familiari in merito all’isolamento 5) Seguire il protocollo per il cambio delle sedi e.v. e delle medicazioni 6) Essere sicuri che le medicazioni siano asciutte e intatte 7) Connettere elettrodi al P.M. se indicato. Medicare gli elettrodi epicardici.

POSSIBILITA’ DI RIGETTO Trattamento del rigetto 1) Monitorizzare la gittata cardiaca e lo stato neurologico 2) Assistere con il monitoraggio alle eventuali variazioni dei voltaggi dell’ECG 3) Somministrare la terapia immuno-soppressiva

ALTERAZIONE DELL’INTEGRITA’ CUTANEA Evitare l’instaurarsi di infezioni e favorirne la guarigione 1) Seguire il protocollo per la cura e il trattamento delle ferite e delle medicazioni 2) Ricercare segni o sintomi di infezione delle ferite 3) Ricercare eventuali lesioni di continuo della cute e trattarle come necessitano 4) Praticare di routine una buona cura ed una profonda igiene della cute

POSSIBILITA’ DI MODIFICAZIONE DEL CONCETTO DI SE STESSO Mantenimento dello stato di salute psichica 1) Incoraggiare lo sfogo delle sensazioni, ansietà e paure 2) Assicurarsi dell’inappropriato meccanismo di lotta, autopercezioni e ruolo psico-sociale 3) Riferire e richiedere l’assistenza di altri membri del team responsabili della cura psichica 4) Dialogare con il pz se si evidenzia la necessità 5) Chiarire con il pz e la sua famiglia, quali persone è preferibile incontrare ed il modo in cui farlo

SERVIZIO PSICO-SOCIALE (Necessità di insegnamento) Al pz dovrà essere spiegato con chiarezza le ragioni delle restrizioni e delle istruzioni che gli verranno impartite a) Massimo livello di attività 1) Chiarire e stimolare all’attività 2) Incoraggiare ad essere autonomi entro i limiti consentiti 3) Assistere il pz per stabilirne i periodi di riposo 4) Recepire le sensazioni del pz, istruirlo circa l’attività sessuale 5) Controllare gli sforzi del pz e la sua ripresa 6) Controllare la stancabilità e le sue reazioni psico-fisiche

SERVIZIO PSICO-SOCIALE (Necessità di insegnamento) B) DIETE Spiegare necessità e ragione delle restrizioni 1) Coordinare una dieta secondo le istruzioni della dietista 2) Istruire il pz a pesarsi quotidianamente 3) Insegnare al pz a mantenere un accurato bilancio calorico 4) Appropriatezza dei corretti valori delle LDL ed LDH

SERVIZIO PSICO-SOCIALE (Necessità di insegnamento) C) TERAPIA Assunzione corretta della terapia 1) Istruire e ripetere insegnamenti riguardo l’importanza dei preparati medicinali e loro dosaggio.

SERVIZIO PSICO-SOCIALE (Necessità di insegnamento) D) Controllo delle infezioni Prevenzione 1) Evitare persone con infezioni primarie 2) Indossare la maschera in pubblico 3) A casa evitare il contatto con animali e piante 4) Istruire il pz su eventuali patologie infettive 5) Istruire sull’importanza dell’igiene personale.

SERVIZIO PSICO-SOCIALE (Necessità di insegnamento) E) RICONOSCIMENTO DEL RIGETTO Riconoscimento precoce 1) Istruire il pz sui sintomi del rigetto 2) Istruire il pz su chi e dove contattare in caso di presenza dei segni di rigetto

SERVIZIO PSICO-SOCIALE (Necessità di insegnamento) F) ECG E MONITORAGGIO DEL TAMPONAMENTO Comprensione dell’importanza dell’ECG 1) Riduzione della diuresi 2) Alterazione del ritmo 3) Controllo quotidiano della temperatura 4) Chiamare il medico se il voltaggio QRS si riduce del 30% (con morfologia normale) 5) Riferire al medico qualsiasi tipo di aritmia 6) Effettuare gli ECG sempre alla stessa ora e con la stessa posizione degli elettrodi.